温病神昏的发病机理及证治体会
早在《内经》、《伤寒论》中,已论及热病神识障碍。金·成无己《伤寒明理论》首用“神昏”一词,其含义是“真气昏乱,神识不清”、“识昏不知所以然”。后世所述“神昏”,包括昏迷、嗜睡、谵妄、昏狂等多种神识障碍。神昏是温病常见的危急症,笔者略论温病神昏的病机证治,以期指导临床。
一、温病神昏的发病机理
温病神昏的发生,主要由于热邪内陷,伤津劫液,且与痰浊、瘀血相交结,作用于心,使心主神明的功能发生障碍,而致神昏。肺、胃、肝、肾的病变,也可通过各种不同的方式作用于心,引致神昏。
1.热邪内陷是温病神昏的主要原因 邪气的性质往往决定了疾病的传变规律及证候特点,温病为外感温热之邪所致,温病神昏以热邪内陷为其主要原因。温邪多兼秽浊之气,最易内陷入心而致神昏;热邪伤津,常使津液皆夺而神机不运。所以,吴鞠通说:“火能令人昏,水能令人清,神昏谵语,水不足而火有余,又有秽浊也。”
热邪内陷的根本原因在于素体阴虚与邪气猖獗。《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”阴虚之体,每易感受温邪,并内陷入里。若热邪猖獗,正不胜邪,亦易内陷。而治疗失当,劫伤阴液更致引邪入里。热邪内陷必然伤津劫液,而津亏阴伤又促进热邪的内陷。如气分热盛津伤,可使热邪内陷入营;营热耗津,可致热邪深入血分。热邪逐步深入,阴伤逐渐加重,证情由实转虚。可见,热邪内陷和邪热灼津互为因果,在温病神昏的发病过程起着重要作用。
热邪内陷引致神昏的发病方式,有多种情况:热陷营血,热入心包,或痰火、瘀热闭塞心窍,神明失用;湿热痰浊,蒙蔽心包,神明被蒙;腑热上冲,热盛动风,下焦蓄血,热入血室,侵扰心神;热灼津枯,亡阴失水,津竭气脱,心神失养,神无所倚,均可致神昏,其虚实轻重又各不相同。
此外,热邪常兼风、暑、湿、毒,其引致神昏的病机证候各有特点。临床上,正是以其发病季节和证候特点为依据,来审证求因的。
风为百病之长,风、温均为阳邪,温邪致病,每与风邪相合。春季主风,多见风温。风者善行数变,风温为病,易由肺卫逆传心包,而致神昏。同时,肝热炽盛可内动肝风,肝肾精亏使虚风妄动,均可见痉厥神昏。
暑为热极,传变最速,夏令暑季,多见暑温。暑易入心,暑热为患,每易内陷心营,出现神昏。暑热引动肝风,可致神昏痉厥之暑风,吴鞠通名为暑痫。暑多夹湿,暑湿交蒸,更兼秽浊之气,可发暑秽卒中。暑性酷热,易耗气伤津,重者猝然昏倒不省人事,则为中暑。
湿性黏滞,易与热结,夏秋雨季,湿热为病,多见湿温。湿热引致神昏的发病机理和证候特点都与温热不同,其传变方式,大致有三种途径:或上焦湿热,酿成痰浊,蒙蔽心包;或中、下焦湿热,上蒸蒙蔽心包;或湿热化燥成温,内陷心包。湿性重浊黏滞,湿与热结,难解难分,湿热所致神昏,可见神识呆滞,表情淡漠,时昏时醒,缠绵不愈。
热甚化火,火极为毒,或秽浊太甚,温邪夹毒,或外感疫疠之毒,亦易引起神志不清。热毒致病,发病急骤,病情险恶,每易传染,且有流行趋势。多见高热炽盛,神昏谵妄,斑疹吐衄,痈肿疮痘。其引致神昏的机理,多因热毒内陷,毒火内扰,邪干包络,神明不安。治疗当侧重芳香逐秽,清热解毒,清心开窍。
由上可见,温病神昏的主要原因,当是热邪内陷。正如叶天士所说:“外热一陷,里络就闭。”热陷而窍闭,窍闭则神昏。
2.痰浊、瘀血是导致温病神昏的重要因素 痰浊和瘀血是脏腑功能障碍的病理产物,同时又是致病因素。温病神昏的发生,与痰浊、瘀血的存在有着密切关系。内陷之热邪,往往与痰浊、瘀血相交结。早在《伤寒论》中,已论及瘀热互结引起神昏,后世温病学家更非常重视痰浊、瘀血在神昏发病过程中的作用。叶天士指出,平素痰盛,与热相结,将成昏厥;湿热熏蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包;瘀血与热为伍,遂变如狂、发狂之证。热为无形之气,痰乃有形之邪,痰与热结,则为痰热。秦景明说:“痰因火动。”心为神舍,容不得痰浊秽物,痰热迷塞心窍,易致神昏,多见神智错乱,狂躁妄动,或昏愦不语,痰壅气粗。
痰热的来源有三种途径:①素体痰盛,痰与热合。②温热邪气,灼液成痰,痰火搏结,迷塞心窍。③湿热郁蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包。
瘀热互结是引致神昏的另一重要因素。吴又可说:“气属阳而轻清,血属阴而重浊,是以邪在气分,则易疏透,邪在血分,恒多胶滞。”热邪久羁,每致血瘀,瘀血为有形之邪,瘀热互结,阻滞络脉,堵塞心窍;或下焦蓄血,热入血室,侵扰心神,则见神昏谵妄,如狂发狂。
瘀血产生的机理亦有三种情况:①素有宿血,复感热邪,热与血搏,结而为患。②热灼津液,血液浓稠,黏滞成瘀,而瘀热互结。③湿邪黏滞,易阻气机,湿热为患,气血阻滞,而络脉凝瘀。
综上所述,不论人体素有痰浊、瘀血,还是热邪引致,均可与内陷之热邪相结,阻滞络脉,堵塞心窍,而致神昏。
3.以心为主的脏腑功能障碍是温病神昏的病理基础 内陷的热邪和所结之痰浊、瘀血必须作用于脏腑,引起以心为主的脏腑功能障碍,才会出现神昏。笔者认为,温病神昏实质上是心主神明的功能障碍的表现,由于人体是统一的整体,五脏相通,经脉环流,脏腑之间有其内在联系,肺、胃、肝、肾的病变,皆可影响及心,而致神昏。
心藏神,主神明,心的功能正常,则神识清明;心主神明的功能障碍,则神识不清。心属阳,主火,热为阳邪,最易入心。余师愚说:“心为烈火所燔,则神不清而谵语。”心的功能障碍与心阳及心阴的损伤有关。吴鞠通说:“汗为心液,误汗亡阳,心阳伤而神明乱,中无所主,故神昏。心液伤而心血虚,心以阴为体,心阴不能济阳,则心阳独亢,心主言,故谵语不休也。”
前已述及,各种致病因素的特性不同,作用于心各有不同方式,出现的症状也有不同特点。如热入心包,神昏较深,持续较久;湿热蒙蔽心包,神识呆滞,表情淡漠;痰热迷心,神乱狂妄;瘀热阻心,谵妄昏狂;热扰心神,多见谵语,热盛神昏,热退神清;心阴枯涸,心神失养,神倦欲眠,昏沉嗜睡。然神昏的出现,均标志病情的危重,所以,《灵枢·邪客》云:“心伤则神去,神去则死矣。”
肺与心同居上焦,关系至为密切,《素问·刺禁》称“膈肓之上,中有父母”。心为阳,父也;肺为阴,母也。所以,肺的病变易影响及心。肺病失治,热邪内陷,热入心包,昏不识人,此为肺热传心,而致神昏的主要病理。叶天士说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”肺主气属卫,心主血属营,热邪自卫入营,故由肺逆传心包。同时,临床上也有营卫合邪,卫分之证未罢,热邪已入心营,症见恶风、发疹、舌绛、神昏。此外,温邪郁闭,卫气不通,肺气不开,也可引致神昏,此并非邪入心营,而是邪扰神明,蒲辅周老中医曾用麻杏石甘汤加味解表开闭,清热宣肺,治愈此类神昏。
胃络通心。早在《内经》中,业已论及胃病可出现神识障碍,《素问·热论》说:“阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人。”其后,伤寒、温病学家更多发挥。胃热引致神昏的发病机理,吴鞠通认为:“阳明太实,上冲心包。”何秀山提出:“邪火壅闭,即堵其神明出入之窍。”叶天士则从卫气营血立论,认为一方面气分热盛可上扰心神,另一方面,气分热炽,灼津耗液,热邪内陷入营,而致神昏。笔者认为,热为无形之邪,难以堵闭心窍,阳明腑实邪热上冲心包,也属气分热盛上扰心神,但和气热内陷入营、热入心包,又当加以区分。
肝、心二脏都与血液运行及精神意识活动有关。热为心所主,风为肝所生,热盛而风生,风扇热更炽,所以,肝、心发病可互相影响,互相促进。血分热盛,可同时侵及心、肝二脏。热扰心神,则神昏躁狂;热动肝风,则抽搐发痉。肝病影响及心,神昏的同时兼有抽搐发痉,是其特点。吴鞠通说:“痉厥神昏,舌謇烦躁,统而言之为厥阴证,然有手经足经之分。”从而指出了痉厥神昏多属心肝同病,而具体发病又有所侧重。
肾与心密切相关,肾病每可及心。肾藏精,温病最善伤精,温邪深入下焦,必劫肾精,阴精灼耗,肾水不能上济于心,心阴大亏,心神失养,可致神昏嗜睡。所以,肾病影响及心,主要以伤阴为特点,其所致的神昏,以神倦欲眠、昏沉嗜睡多见。
二、温病神昏的证治及临床体会
证治建立在分析病机的基础上。温病神昏病变的脏腑主要在心,但也涉及肺、胃、肝、肾。疾病的性质,取决于热邪的部位、作用方式、伤阴的程度,热邪是否和风、暑、湿、毒相合及与痰浊、瘀血相结。常见的热入心包(或兼痰火、瘀热闭塞心窍)、湿热蒙蔽心包、阳明腑实、热盛动风属实证、闭证;亡阴失水、津竭气脱属虚证、脱证;闭证可导致脱证,而见内闭外脱、虚实夹杂。治疗大法,闭证宜开,脱证宜固,内闭外脱者,则开闭与固脱兼顾。开闭有凉开、温开之别,凉开方如安宫牛黄丸、紫雪丹,至宝丹,温开方如苏合香丸。固脱有救阴、回阳之分,前者用于亡阴,方如生脉散,后者用于亡阳,方如参附汤。同时,还应结合病情,随证选用清热、养阴、攻下、通瘀、化痰、息风等法。现分证讨论如下。
1.热入心包 此为温病神昏的常见证型,因热邪内陷心包所致。由于热邪内陷传变的途径不同,其发病方式有二。若由卫热直陷心营,即叶天士所说的“逆传”,起病急骤,病势险恶,多因病邪猖獗、心阴素亏、心气不足或误治所致。既然有逆传,亦当有顺传。王孟英说:“邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆,苟无其顺,何以为逆?”从临床所见,确有卫热经气陷营,而后热入心包的顺传病例,多因气分热盛,伤津耗血所致。
热陷心包,多神昏较深,持续较久,或见舌謇短缩。因病在营分,必见身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细滑数等营热表观。热邪往往与痰浊、瘀血交结,堵塞心窍,则神昏更重,并见痰涌气粗、甲青唇紫等痰瘀见症。应当指出,热陷营分,舌质必绛,若兼苔见黄白,为气分之邪未尽,临证须当明辨。另外,此证在神昏前,可见烦躁不安、夜寐不宁的先兆,如叶天士所说:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐。”此时即应提高警惕,防止昏迷。
治疗以清心开窍为主,代表方剂有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。因其用治热病窍闭神昏功效卓著,人称“三宝”。“三宝”配伍有同有异,功各有专,主要药物均为犀角、朱砂、麝香,皆能清热解毒,开窍止痉。安宫、至宝并用牛黄、雄黄、梅片,安宫又伍芩、连、栀、郁金、珍珠,清热解毒最强,至宝伍代瑁、琥珀、安息香善于开窍安神。紫雪独用羚羊角,伍六石(石膏、寒水石、滑石、磁石、硝石、朴硝)三香(沉香、木香、丁香)及升麻、玄参,长于镇痉泻下。吴鞠通说:“大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之,主治略同,而各有所长,临用对证斟酌可也。”热入心包以清宫汤送服安宫牛黄丸最佳。痰热盛者,加竹沥、菖蒲、天竺黄、胆南星。病情危急,神昏较重,不能口服药物者,可及时予以鼻饲或灌肠给药。
例案
赵某,男,5岁。
患败血症,于1967年4月14日住院。用抗生素未效。壮热气急,多汗口渴,烦躁不安,舌红,苔薄微黄燥,脉洪数。属气分证里热炽盛,以白虎汤清热生津,一剂后体温由40.7℃降至39.6℃,3小时后复升为40.9℃。翌日病进,体温41℃,神昏谵语,舌绛而干,脉细数,下肢散见瘀点。已属热毒陷营,热入心包,急予清心开窍,凉营解毒。以清宫汤加减:犀角3g(磨冲),元参9g,连翘9g,竹叶6g,麦冬9g,丹皮9g,银花15g,菖蒲6g,郁金9g。安宫牛黄丸1丸,分2次,以药汁送服。
1剂中病,连服2日,体温正常,神识转清,以竹叶石膏汤加减善后。
按:气分温病,高热不退,最易伤津劫液,热陷入营。此例初见壮热,多汗口渴,舌红苔黄,为气分热炽;业已烦躁不安,行将入营,以白虎汤救治,已嫌过迟,故不效而见舌绛昏谵,散发瘀点,显系顺传陷营,热入心包,急予清心开窍,用之中的,病势顿减。
2.湿热蒙蔽心包 此因湿热郁蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包所致。神昏的特点是神识呆滞,表情淡漠,时昏时醒,昏则谵语,醒则呆滞,呼之能应,缠绵不解,兼有身热不扬,喉中痰鸣,胸腹痞闷,恶呕便溏,舌质淡胖,苔腻,脉濡等湿热蕴结见症。
治当首辨湿痰与热邪孰轻孰重,以选辛温或寒凉。偏痰湿秽浊重者,苔白腻,脉濡滑,宜辛温芳香,化痰开窍,以菖蒲郁金汤送服苏合香丸,切忌过用寒凉,以防冰伏之弊。热邪与痰浊并重者,苔黄腻,脉濡滑而数,宜芳香清凉,化痰开窍,以菖蒲郁金汤送服至宝丹,忌用辛温燥烈,防其反助邪热。
夏秋感受暑湿秽浊之气,因遏气机,蒙蔽心窍,亦可致神昏,宣用雷少逸芳香化浊法(藿香3g,佩兰3g,陈皮4.5g,半夏4.5g,厚朴2.5g,大腹皮3g)送服苏合香丸。
例案
刘某,女,59岁。
患流行性乙型脑炎,于1958年8月27日住院。
高热神昏,手足清冷,食则呕吐,苔黄白而厚,脉沉数,有“热深厥深”之象,先后予安脑丸、牛黄安宫丸不效。细察证候,见鼻鼾嗜睡,喉有痰声,四肢清冷,齿垢,苔白厚腻微滑,脉寸部无力,关部中取弦,沉取滑无力,属暑湿痰浊蒙蔽心包,有痰厥之虞,予豁痰开窍,芳香化浊:鲜菖蒲6g,远志肉4.5g,天竺黄6g,瓜蒌皮6g,茯苓9g,法半夏9g,竹沥15g,化橘红6g,生姜汁5滴,苏合香丸1丸(对入药汁内),水煎这,分3次凉服。
当日下午,热退(36.4℃),手足回温,脉见起色,但寸部仍无力,神识未清,鼻鼾仍在,前方去苏合香丸,改犀珀至宝丹1丸,分两次以药汁送服,4小时1次。
30日,神识渐清,脉象升举,经善后调理痊愈出院。(《岳美中医话集》)
按:此例初服安脑丸、清宫汤、安宫牛黄丸,诸症无变化。后认定神识昏蒙、鼻鼾嗜睡、喉中痰鸣、齿垢苔腻乃暑湿痰浊蒙蔽心包之象,四肢清冷、脉弱无力系痰厥之兆,改用豁痰化浊,芳香开窍,一剂即热退脉起,手足回温,足见痰蒙与热陷必须明辨,辛温与清凉不容混淆。
3.阳明腑实 热入气分,与阳明胃及大肠之积滞相结成实,邪热炽盛,上扰心神而神昏谵语。兼有身热口渴,腹满便秘,疼痛拒按,苔黄燥或焦黑起芒刺,脉沉实有力的腑实见症。此证的神昏谵语和发热高低与腑结轻重有关,热炽腑实,则烦躁昏谵,热退腑通,则昏谵顿减。
治当通下。张仲景首创大、小、调胃承气汤,治阳明腑实证谵语和神识不清,对其具体应用论述甚详。明清温病学家继承仲景之法,在对下法的认识和应用方面,又有新的发展。
温病通下,着眼于逐邪。吴又可认为邪热致燥结,非燥结致邪热,邪为本,热为标,结粪为标中之标。“温病下不嫌早”之说,即由此而来。笔者认为,热入气分,是导致阳明腑实的主要原因。热邪至胃肠,化燥伤阴,导致燥屎内结,神昏谵语,则是邪热蕴蒸、上扰心神的结果。下燥屎、除积滞,邪热每随之而解;热既退、神明清,昏谵亦随之而愈。然清下不必拘泥便结,或气分热炽,或热盛动风,皆可早用下法,往往一下之后,既泄无形之邪热,又除有形之秽积,且存人体之阴津,热退腑通神清。特别是大黄一味,既入气分攻积导滞,又入血分凉血逐瘀,使瘀热毒邪从二便排出,屡建奇功。
吴鞠通对下法的应用颇有发挥。他用大承气汤治热结液干之大实证,小承气汤治热结尚未躁坚者,调胃承气汤缓下偏于热结而液不干者。对阳明大热、津液枯竭、结粪不干者,创增液承气汤,扶正以祛邪,增水以行舟。对阳明腑实兼邪闭心包、舌短神昏者,又创牛黄承气汤,攻下开窍,上下同治。
值得推荐的还有俞根初的白虎承气汤,此方既清胃之无形邪热,又泻大肠有形热结,清泻并施,两解胃肠,用于壮热昏狂、烦渴大汗、大便燥结的气分重证,较之单用承气汤效果更好。
例案
陈某,男,8岁。
患流行性乙型脑炎住院已10日,高热神昏,谵妄,痉厥项强,近4日来加剧,大便1周未行,腹硬满,但头汗出,苔微黄厚腻,脉沉实而数。证属暑邪夹湿与食滞互结,蕴结阳明胃腑,熏灼心包而窍闭神昏,当急泻阳明有形之滞,佐以清热化湿,平肝息风,以冀腑通滞泄,热挫窍开。方用调胃承气汤加味:生大黄9g(后下),芒硝9g(冲),炙全蝎0.9g,钩藤15g(后下),青蒿15g,甘草3g。2剂,1日服完。
翌晨腑通,排臭秽焦黄宿垢4次,神志渐清,诸症悉减,原方减硝、黄续进,以清余气,3日后症情稳定,自动出院。(《全国中医内科急症治疗学术交流会论文集》)
按:高热神昏重症,依据大便1周未行,腹满、苔黄、脉实,断为热结胃腑所致,胃热熏灼心包而谵妄神昏,阳明腑实,热动肝风而痉厥项强,故以调胃承气汤泻热通腑,加全蝎、钩藤凉肝息风。又因暑邪夹湿,选用青蒿芳香避秽,清热解暑,宣化湿热而不伤阴。一剂之后,腑通热退神清,所获捷效,乃通利排毒、邪有出路之故。
4.热盛动风 热邪内陷营血,累及心肝二脏,由于病机不同,有热在营、血之别。热在营分,既有邪热,又有阴伤,症见身热夜甚,心烦躁扰,手足瘛疭,时有谵狂,舌绛无苔,脉细弦数,属虚实夹杂之证;热在血分,心肝热盛,症见壮热神昏,手足抽搐,角弓反张,出血发斑,舌绛而干,脉弦数,属实热证。
治疗方面,营热动风以清营透热为主,佐以凉肝息风,可用清宫汤加钩藤、丹皮、羚羊角,或与紫雪丹。血热动风则须清热凉血,清肝息风,可用犀角地黄汤合羚角钩藤汤。吴鞠通所述暑痫一证,治以清宫汤为主。其后,俞根初首创羚角钩藤汤,为目前清肝息风所常用。若兼壮热烦渴,苔黄燥者,系气热未尽,又当气血两清,以清瘟败毒饮。此外,何秀山指出:“若便闭者,必须犀连承气,急泻肝火以息风。”他用清热泻下法来清肝息风,又有所发挥,笔者应用,确收釜底抽薪之功。
例案
王某,男,4岁。
患急性菌痢,于1977年8月2日急诊入院。昨用西药未效,现壮热烦渴,面红气急,神识不清,手足抽搐,滞下脓血,舌绛,苔黄燥,脉弦数。属气血两燔,热盛动风。予气血两清,凉肝息风。用羚角钩藤汤合白头翁汤加减:钩藤6g,丹皮6g,白芍9g,黄连4.5g,白头翁9g,秦大黄6g(后下),全蝎3g(研冲),僵蚕3g(研冲),羚羊角0.5g(研冲)。
急煎1剂,服后3小时热退痉止神清,继用白头翁汤加味治愈。
按:壮热烦渴,滞下脓血,神昏抽搐,舌绛脉数,乃气分热毒陷入血分。苔黄燥,示气分之邪犹未尽。热毒扰心而神昏,热动肝风则抽搐。用羚角钩藤汤合白头翁汤加减,冀气血两清,风热两解。方中加用大黄,泻热毒,荡积滞,清血热,此据吴又可“逐邪不拘结粪”之说,亦取何秀山泻下清肝之意。
5.瘀热互结 邪热与血互结,引致神昏,见证有三:
(1)热陷心包兼瘀阻心窍:神昏深重,多见谵妄昏狂。兼有漱水不欲咽,甲青唇紫,皮下瘀斑,舌质深绛紫暗,脉涩等瘀血表现。治当活血通瘀,清心开窍。叶天士指出,瘀热为伍,须于当用方中早加琥珀、丹参、桃仁、丹皮等散血之品。何秀山常用犀地清络饮,誉为轻清透络、通瘀泄热之良方。近年来,天津市第一中心医院用清瘟败毒饮合血府逐瘀汤收效。
(2)下焦蓄血证:因太阳随经瘀热在里,血热搏结于下焦所致,血热相搏,侵扰心神,而神识失常,其人如狂。并见少腹急结或硬满,小便自利,大便色黑,脉沉涩等症。热盛者,用桃核承气汤;瘀血甚者,用抵当汤;热与瘀俱缓者,用抵当丸。吴又可治胃实失下、邪热与血搏结而成温疫病蓄血证时,以仲景桃核承气汤减桂、甘,加当归、芍、丹皮,实补仲景之未备。笔者曾用此方治愈产后瘀热搏结下焦、谵妄便结的产褥感染病人。
(3)热入血室:因月经期适感温热外邪,乘虚内陷血室,热邪与血互相搏结所致。血热搏结,上扰心神,而谵语如狂,精神失常。并见寒热往来,少腹或胸胁满痛等症。仲景以刺期门和小柴胡汤主治,温病学家又有发挥。叶天士强调在小柴胡汤透邪外出的基础上,加清热凉血、活血逐瘀之品,为后世所尊崇。王孟英归纳为三证:“如经水适来,因热邪陷入而搏结下行者,此宜破其血结;若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭之者,宜养营以清热;其邪热传营,逼血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营。”
例案
张某,女,35岁。
产后10日患产褥感染,1973年4月15日住院。高热寒战,少腹硬满,狂躁谵语,昏不识人,恶露骤少,大便秘结,舌紫绛,苔黄,脉沉实数。属热毒瘀血蓄积下焦,予通下逐瘀,清热解毒,以吴氏桃仁承气汤加味:生大黄15g(后下),芒硝3g(冲),桃仁9g,当归9g,赤芍15g,丹皮9g,银花15g,连翘12g,每日1剂。连进3剂,热退神清,恶露增多,大便通利,黄苔化,脉转缓,原方减硝、黄调理而愈。
按:新产体弱,瘀血未尽,又感温邪,热毒与瘀血蓄积下焦。瘀热互结,上扰心神,则狂躁谵语,昏不识人。以吴氏桃仁承气汤通下逐瘀泄热,加银花、连翘清热解毒。药后恶露增多,大便通利,乃瘀血得化,腑垢得通,邪有出路,热退神清。然毕竟新产体弱,不任峻剂克伐,故中病即止,以免伤正。
6.亡阴失水 温病后期,热邪深入下焦,耗灼肝血肾精,肾之真阴消亡,全身水液枯涸,心阴大亏,心气告竭,心神失养,而神倦嗜睡,甚则神昏。肾精枯竭,水不涵木,肝不养筋,而手足蠕动,甚或瘛疭。兼有皮肤干皱,唇焦舌萎,齿燥积垢,目陷睛迷等全身失水见症。
此证和热入心包都可出现神昏,但虚实有别,不难区分。热入心包属实,神昏谵语,或昏愦不语,神昏深久,并见身热夜甚,痰壅气粗,舌绛,脉细滑数;亡阴失水属虚,多神倦欲眠,昏沉嗜睡,并见唇焦舌萎,齿燥目陷,舌绛苔少或光绛无苔,脉细欲绝或细数结代。
此证和热盛动风皆可出现手足瘛疭,但本证属虚,多见手足蠕动,甚或瘛疭;热盛动风属实,一般抽搐有力,甚或颈项强急,角弓反张。
治疗以救阴为主,可用大定风珠,该方以血肉有情之品填补真阴,但药腻味厚,有恋邪之弊。吴鞠通指出,必在“邪气已去八九,真阴仅存一二”时应用。壮火尚盛者,虽真阴耗损,属虚中有实,当滋阴与泻火并用,以黄连阿胶汤为宜,不可用大定风珠一类纯补之剂。吴氏还指出,本证兼热入心包者,应先以牛黄、紫雪开窍搜邪,后议滋阴,若邪未祛而妄补,势将“闭门留寇”,而有内闭外脱之虞。这些宝贵经验,临证必须注意。
例案
张某,女,1岁。
患重症迁延性肺炎,三度营养不良,贫血,于1959年1月24日住院。用抗生素、输血等治疗不效,3月31日请中医会诊。症见肌肉消瘦,褥疮形成,皮槁神呆,喉间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔。乃肾阴消亡,气液枯竭,不能荣五脏、濡筋骨、利关节、温肌肤,属阴虚液涸虚却之危候,急宜咸甘生津,益气增液,予大定风珠加减:干生地12g,清阿胶9g,麦门冬6g,炙甘草9g,白芍9g,生龙骨9g,生牡蛎12g,制龟板24g,炙鳖甲12g,台党参9g,远志肉4.5g,浓煎300ml,鸡子黄1枚另化冲,童便1小杯先饮,分2日服。
上方加减服近2月,褥疮痊愈,体温正常,气液充,形神复,于5月8日痊愈出院(《蒲辅周医案》)。
按:久热不退,津竭液涸,心神失养,形槁神呆,即吴鞠通所述“热邪久羁,吸炼真阴”之证,病已垂危,治颇棘手。《素问·阴阳应象大论》曰:“精不足者,补之以味。”非大队血肉有情之品,不足以填补其精,故用大定风珠坚持服用而沉疴得起。另据蒲老经验,童便咸寒,滋阴清热,对阴虚内热久不退者,效果甚好。
7.津竭气脱 暑热耗气伤津,营热劫阴灼精,或汗、吐、泻、失血过甚,津血枯竭,气随津脱,清窍失养,心神耗散,而神昏躁扰。兼见汗出淋漓,气短喘促,舌绛苔少,脉细数无力。此证起病急剧,发展迅速,进而可阴竭阳脱,则见汗多清凉,四肢厥冷,畏寒蜷卧,面白唇青,神愦不语,舌淡苔白,脉微欲绝。《素问·玉版论要》说:“病温虚甚死。”此证多属重危,且病情变化急骤,必须及时抢救。
治当益气养阴固脱,以生脉散为主。吴鞠通说:“汗多脉散大,喘喝欲脱者,生脉散主之。”可再加龙骨、牡蛎、山萸肉,以敛汗固脱。阴竭阳脱者,治当回阳固脱,以参附汤加龙骨、牡蛎。由于引致津竭气脱的原因很多,因此,根据标本缓急的原则,于该证救治以后,尚需针对病因,作进一步治疗。
此外,正气虚脱和邪热内闭也可同时出现。一方面,热入营血,或痰火、瘀热阻塞心窍,形成内闭;另一方面,邪热灼阴,或迫血妄行,津竭气脱,导致内闭外脱。此时应闭脱兼顾,并权衡轻重缓急,内闭为主,开闭为先,外脱为重,固脱为要,以免内闭未开而正脱不治。
例案
刘某,女,27岁。
患急性重症肝炎、败血症、急性肾功衰竭、肝昏迷,于1962年2月12日住院,入院后病情继续恶化,曾呼吸微弱,血压下降,脉微欲绝,经灌服独参汤和西医抢救,血压稍平稳。2月17日急请中医会诊。症见周身发黄,神昏,鼻鼾大作,高热不退,全身紫斑,阴道下血,大便漆黑,四肢浮肿,小便微黄,舌红,苔黄厚腻,脉微细如丝。属肝胆湿热,弥漫三焦,热闭心包,且邪热迫血妄行,阴血虚绝,正气欲脱,予扶正固脱,益气养阴,清热开窍,凉血止血。方用:西洋参9g,麦冬15g,大生地15g,白芍、银花各30g,当归12g,肉桂1.5g,侧柏炭、地榆炭、阿胶珠、远志、菖蒲各9g,川连炭、胆草炭、生甘草各4.5g,茵陈、茯苓各5g,藿香叶3g。童便对服,另用高丽参15g,煎汤频服。
2剂后,神清鼾消,出血渐止,身黄渐退。续服2剂,已脱险境,继经调理而愈。(《关幼波临床经验选》)
按:邪热鸱张,热闭心包,故神昏鼻鼾;然又呼吸微弱,脉微欲绝,乃阴竭气脱之象,因邪热耗气伤津,失血过多,阴血虚绝所致,此时闭脱并见,然正虚已极,危在旦夕,急仿生脉散之意,以西洋参、高丽参、麦冬滋阴复脉、扶正固脱为主,配合补血、止血、清热、开窍。正确处理了扶正与祛邪、救脱与开闭的关系,转危为安,堪为效法。