论温病的神昏、谵妄及其证治

神昏、谵妄是多种病证在神识方面的两种表现。就温病说，前者多为热邪直犯心、脑，或痰浊阻闭清窍，神明受蒙的危急征象；后者则多为气分热、实，热毒进犯营血、心包，或热瘀蓄血等扰及神明的重症。导致昏、谵发生的因素不一，情机复杂，且多表示病势重、急，其辨治方法亦有别。

一、因素和机理

（一）因素

温病是以“温热”或“湿热”等毒邪为主因。这些毒邪致病，除风、暑、温邪所致的某些病可早期出现谵语甚至神昏外，其他一些疾病见此，大多与治疗失当、正气偏虚、邪气内陷有关。因此，昏、谵的成因有：①热郁气分，邪热上扰。②误治邪陷入营，内犯心包。③热入血室，瘀热上犯。④心肾阴虚，热邪直犯心脑。⑤湿热上蒙，或痰浊阻窍。

以上五种，前四种成因虽各不一样，但主因都属温热，后一种属湿热。其中“直犯心脑”、“痰浊阻窍”是导致神昏、谵语最主要的两种成因。

（二）机理

病变中出现昏谵的机理，是与心、脑及其神识的障碍有关。因此，从神及心、脑的生理功能来论，“神”除表现于神识、思维外，它总司人体一切功能和对外反应，为生命活动的主宰。这种作用，又和心、脑有着极为密切的关系。《灵枢·海论》认为：“脑为髓之海”，是“元神之府”。就说明神，首先是居于脑，其主宰活动是由脑发出的。但由于神和脏腑有着统属及相互为用的关系，所以，《素问·宣明五气》篇说：“心藏神。”《难经·三十三难》又有“脏者，人之神气所舍藏也”的说法。其实神的舍藏主要还是在脑，直接起作用的则是心。神又靠脏腑的精血、气液滋养化生，其中更主要的是精和血。精藏于肾，髓生于精，而心主血，血以养神。

《灵枢·平人绝谷》篇说：“血和则精神乃居，故神者水谷之精气也。”这更说明，神的物质基础是精血，而精血的化生，又在神的统帅作用下来完成，二者是相互为用的。所以精血充足，人的精神、神志的活动就旺盛，否则就衰减。

再从病理而论，凡病变影响精血、气液而涉及心、脑所主的神志时，就会使其统帅功能受到某种抑制或破坏，发生不同程度的障碍。

1.心包受累　邪气逆犯心、脑，必然首先侵犯心包。《灵枢·邪客》篇说：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”在急性热病过程中最初出现谵妄或轻度神昏的表现时，就是心包受累，扰及神明的缘故，如：气分热郁，胃热肠燥，热浊循经上犯；热初陷营，毒热循脉络内犯；热入血室，瘀热循冲脉上扰；湿热酝酿，浊气循经上蒙。但是这时病变损害主要在其他部位，除邪入营分对心包的影响较为直接外，其余都是间接的，其损害的程度也就较浅。

2.心受邪淫　温病邪侵入心，其损害程度较为深广。它多是心阴素虚，营血热盛，毒邪直接内陷，或邪势猖獗，心包受损而邪气内陷入心，神志被困而导致神昏不语，是重度神识障碍的表现。

3.脑为邪伤　温病毒邪，侵脑闭窍，其损害程度就更为深广。它多是肾阴素弱，精化不足，正虚失卫而毒邪过强，于是直中、暴发、热毒内闭，以致神识失灵而昏迷不醒，或病久热灼，肾精被耗，毒邪干犯，以致神识丧失。

此外，还有湿热久郁，化火化燥，浊炼成痰，上蒙清阳，滞络阻窍，使心、脑受损而导致谵妄、神昏。其神识障碍的表现虽较温热为轻，但病变也属心、脑重型一类。

由上可知，谵妄、神昏的病理是温邪对心（心包）、脑的干犯，神识障碍的程度，决定于病邪侵犯损害的部位、深度、广度。凡属间接侵犯的其程度较轻，而直接的较重，其在心包的病损较浅，在心的较重，在脑的则更重。

二、证候辨别

在临床上出现谵妄、神昏如何分辨证候，掌握情机，及时而准确的治疗，关键在于认真观察其神识表现，并结合整个伴随症状，进行辨证。

（一）温热

1.气分郁热，上扰心包　证见谵语午后较重，语声有力，烦躁妄见。伴有高热，口渴，或腹满便结，舌苔黄燥，脉象洪大或沉实。

2.热陷入营，内犯心包　证见时有谵语，或仅表现为心烦躁扰，重则出现轻度神昏。伴有身热夜甚，或斑疹隐隐，舌质红绛，无苔，脉细数。

3.热入血室，扰及心包　证见恐惧，夜间谵语，重则语无伦次而如狂，有月经适来适断的病史。伴有寒热如疟，胁肋闷痛，或少腹满痛，经血黑而有瘀块，舌绛色暗，苔污垢。

4.心受邪淫　其证初则谵妄、神昏并见，烦躁不安，继则进入神昏。伴有身灼热，或四肢厥逆，舌深绛有芒刺，苔焦黑。

5.脑为邪伤　证见神昏不语，起病急，而伴有头痛、高热、痉厥或抽搐有力。属于邪气直中，热毒内闭。如见于病变后期，伴有神疲气怯，舌质干绛无苔，牙齿焦黑，脉虚细属于肾精亏耗，元神失养。

（二）湿热

1.蒙蔽心包　证见神识呆滞，或间有谵语，时而清醒。伴有身热不扬，舌苔黄腻。

2.痰热阻窍　证见神识昏蒙，甚至昏迷不醒，喉有痰声，或伴有舌謇、肢厥，舌质绛，苔浊腻黄厚。

总的来说，心受邪淫，脑为邪伤，是温热病的“热闭”证；痰热阻窍，是温热病的“湿闭”证。这两种都是毒邪直接伤害心、脑。谵妄、神昏是其主要的症状。二者比较来说，湿闭虽较热闭为浅，而湿闭持续时间较长，这是因为它们的病因特性不同，在临床上是神识障碍的两种主要类型。其他则都属于间接影响的，谵妄仅是兼见症状，其程度都较浅，持续时间也较短，当成因一去，就逐渐清醒。这种浅深轻重，是可以相互转化的。临床上应从其主兼各证详细审辨。

三、施治方法

在温病中，昏谵是神识内闭的重症，对其治疗，虽总以“开闭”为主，但由于证型复杂，所以在总的治法下，仍需审因察机，辨证施治。

（一）温热

1.气分郁热，上扰心包的治法　此证间接影响心包，属于实证、热证。其谵妄是兼见症状，主证是胃热或肠燥。如表现为胃热亢盛，以清泄胃热为主，用白虎汤加犀角、连翘、竹叶；如表现为肠燥便秘，以通下燥结为主，用犀连承气汤最为适当。只要胃肠热撤，邪不上干，神自安宁。

案例

杜某，男，岁。

患温病数日而剧。面赤神昏，舌质干绛，苔薄中黄，并见高热烦渴，小便短赤，脉沉弦而数。是为温邪下犯阳明，上干心包，气营同病之证。予以白虎汤加犀角、连翘、竹叶、芦根、安宫牛黄丸以清热保津，清心醒神。一剂热减，脉现虚象，于原方中加西洋参9g，连进二剂，热渴大减而汗少神清，脉虚略数，时有虚烦。此余热乃留，气液未复之象，以竹叶石膏汤加芦根清热生津、益气和胃调理而愈。

2.热陷入营，内犯心包的治法　由于营与心通，营热越盛，其营分热瘀和谵妄的症状就越显著。所以治应以清营泄热，兼以活血消瘀为主，可用清营汤加减。如已进入神昏状态，应加服安宫牛黄丸，以清心醒神。

案例

贾某，男，21岁。

病初起，高热身痛，神昏舌绛，表里热炽，先以辛凉透达、清热解毒之剂，连进三剂，疹虽周布，但疹色艳而热未绛，神识昏，舌干绛，乃毒邪稽留营血，热灼营阴，急予化斑汤加紫草、丹皮、葛根、蝉衣、芦根一剂。翌晨复诊，患者周身除赤红的疹点外，并布满青色斑纹，且唇焦舌裂，四肢发厥，反形成表里燔灼，热毒弥漫三焦之势。证属险候，惟斑色荣活，脉数有力，尚非败象。以清瘟败毒饮加大青叶、紫草、红花、蝉衣、紫雪丹以凉血化斑，清荡三焦毒热。一剂后热势稍减，复进原方两剂，神识渐清而斑消津回。惟大便十数日未行，复用增液汤加麻仁、大黄以益阴润肠。两剂后，得硬便七八枚。又予以益阴生津、理气和胃之剂而愈。

3.热入血室，扰及神明的治法　证由瘀热郁蒸，间接影响心包，其谵妄多在夜间，重则如狂。主证是血室或下焦瘀热内结的实证。应以吴氏桃仁承气汤为治。

案例

李某，女，27岁。

产后一周，感受时邪，恶露忽止，小腹满痛，高热有汗，烦渴，昏谵并见，两手抽搐，舌质绛暗无津，脉象弦数。新产之后，冲任空虚，温邪乘虚内陷，热瘀血室，浊犯心包，并有动风之征。用加减桃仁承气汤（丹参、赤芍、丹皮、生蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、青蒿、炒黄荆芥、郁金、干漆炒大黄）以清消瘀热。一剂后，下血紫黑，有瘀块，痛减热降而神清。产后虚人，中病既已，改用活血清营，兼养气阴之剂，数日而安。

4.心受邪淫的治法

本证是热邪由心包很快直犯心神，神识由谵妄迅速进入昏愦的一种热闭证。治应清心开窍，用清宫汤送服安宫牛黄丸。

案例

张某，男，41岁。

患外感多日，因误用温燥而神识昏愦，高热，舌绛红而中有干厚黑苔，大便时流浊臭水，脉象沉细而有劲。此原为太阴风温兼有阳明热毒内迫的热证，本宜于辛凉清解中配以清泄里热之剂，而误用温燥助邪，致使燥结肠中，旁流浊臭，浊气上干，逆犯心脑，形成险证。大便虽时流浊水，必仍有热结在内。拟用升降散清其上而消导其下，加犀角、牛黄以清心脑之浊邪。二剂后，泻黑硬粪数枚。第三日身热稍减，黑苔渐退，神识仍未清，气乏脉弱。此邪退正衰，心脑余热未清，应以防脱为主，兼以清心益阴，重用西洋参固气，犀角清心，麦冬滋阴液，连服四日而神清热退。惟纳谷少，气弱尿短，脉细弱，此气液未复，胃气亦弱，用生脉散加荷叶包粳米、谷芽而愈。

5.脑为邪伤的治法　毒邪直侵，内闭机窍，初发即高热、头痛、昏愦。治以大清温热毒邪而开窍醒神，用清瘟败毒饮加减，送服紫雪丹。但对后期肾精被耗、元神失养的虚证，以滋养阴液为主，用加减复脉汤去麻仁，加龟板、龙骨。

案例

杜某，男，45岁。

患斑疹伤寒十多日而神呆倦卧，身热舌红，偶有呕逆。以气液两亏论治。给予三才汤加莲梗升清，竹茹降逆，丁香通阳，调理数日而热清神苏。

（二）湿热

1.蒙蔽心包的治法　神呆寡言，或间有谵语，治宜清化湿热，用甘露消毒丹，并根据病变湿和热的轻重予以加减。

案例

刘某，女，17岁。

以“乙脑”收入院，用西药治疗近一周，热势仍高，两足发凉，头晕如裹，身倦肢重，胸项有少数白，纳呆，尿浊便少，尤其是神识如蒙，面容呆板，苔黄垢腻，舌红，脉濡。此为湿热恶气，郁阻中焦，阳郁不达，上蒙清窍之候。宜予芳化湿浊，清解热毒，用甘露消毒丹改汤剂，去射干，加竹叶、芦根、郁金。先后加减服四剂，诸症逐渐消失。惟苔未尽退，食则作呕，胃气不和，原方中竹叶改为竹茹，加半夏、谷芽以和中醒胃而痊愈。

2.痰浊阻窍治法　此证是直接损害心、脑的重证，治当急予清化热浊，涤痰开窍，可用菖蒲郁金汤，热重送服神犀丹，浊重送服至宝丹。

案例

杨某，男，37岁。

患者常嗜肥甘，痰湿素盛，感暑后，服祛暑逐湿药数剂，今忽神昏肢厥，喉有痰声，体温高达39.9℃。舌深红，苔黄腻，脉深沉而滑。此病由暑发，祛暑逐湿，似无可厚非，奈因暑湿郁遏，热毒较重，温燥助火，以致暑热与痰湿相搏，滞络阻窍，气机闭塞而心神受蒙。急予清暑解毒，涤痰开闭，以菖蒲郁金汤去菊花，加犀角、川贝母、丝瓜络，并将方中玉枢丹改为紫金绽，以加强清心开闭、化痰解毒作用。一剂后，痰浊略降而神昏依旧，此为热毒深闭，应急凉开，又以安宫牛黄易紫金锭。两剂后，神识渐醒，热降肢温，继用清热化痰兼以和胃养阴之剂，加减调治十数日而证全消退。

（三）常用药物

清心：生地、竹叶卷心、山栀、连翘、莲子心、麦冬、黄连、犀角、牛黄等。

开窍：麝香、冰片、菖蒲、郁金、安息香、苏合香、牛黄、犀角等。

安神：朱砂、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母、酸枣仁、远志等。

涤痰：竹茹、竹沥、天竺黄、川贝母、前胡、生姜汁、胆南星、远志等。

消瘀：丹参、郁金、赤芍、丹皮、紫草、红花、桃仁等。

除上述一些常用的单味药外，临床上还有一些成药，如清心开窍的安宫牛黄丸，醒神开窍的至宝丹，镇痉开窍的紫雪丹，解毒开窍的神犀丹，解郁开窍的苏合香丸等，都可随证选用。

（四）治疗禁忌

昏谵属于热闭，应以清心开窍为主。有痰热的略佐一两味涤痰药，有瘀热阻滞的，略加两味活血消瘀药。属于湿闭者则应以化浊涤痰开窍为主。一般忌用凉血的药。至于虚闭而只能滋阴养神，忌用开窍涤痰药。

凡间接影响心包的，昏谵不是主症，治疗首应辨明成因，抓住主症用药，而不得骤用和独用开窍药；直接损害心、脑的昏谵是主症，开窍药则是首选药物。

再者，对昏谵病人用药，凡水浆能够下咽的，可缓慢由口喂入。如已不能下咽，则用鼻饲。若是需给氧的患者，则不宜用鼻饲法，可另选用静脉输液以补充水分及营养。

总之，温病昏谵都在毒邪损害或正气已虚的情况下出现。临床上对其因、机、证、治的辨别，方药的应用（包括给药方法），必须准确得当。