肾炎辨治发微

一、急性肾炎，重在治已病，且应清源防变

急性肾炎临床一般以突然浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、高血压为主要特征。缘于风热或风寒外袭，首犯于肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，水湿积聚，泛溢为肿。脾属阴土，水本畏土，然水气过甚，土失于制，导致湿困脾土。治疗重点是清其源，源清流自洁，治已病的同时亦治未病。余临床常用先师经验方略加化裁，姑以“肾病1号方”名之。药方由麻黄、桂枝、生姜、甘草、生石膏、杏仁、生白术、白茅根、益母草9味组成。麻黄宣发，杏仁苦降，两者相配，一宣一降，直捣巢穴。辅以生姜，既可助麻黄宣散水气，又助杏仁降其肺逆。生石膏清肺胃之郁热，兼制麻、姜之烈；甘草和中，白茅根清利凉血；妙用桂枝配生白术，重在温运脾土，助膀胱气化，引水入渠，以防水邪伤脾及肾；益母草功擅活血利水，以防血能病水。麻黄用量以10g为宜，量大有升肝阳之弊，量小难以胜病。若咽喉肿痛，去辛温之生姜，加板蓝根、连翘、马勃清热解毒利咽；喘咳加葶苈子、苏子泻肺降气，消胸膈之水；腹水严重加大腹皮、木香行气利水；阴囊肿大加藁本祛太阳之湿邪。本方既治已病，且防未病，临床运用时，切勿胶柱鼓瑟，贵乎活用，效必昭彰。先师杭逢源曾告：“本方服用后，临床可见两种截然不同情况，一是大汗淋漓，一是小便殊多。殊途同归，均可使浮肿消退。所以然者，肺之源清，宣降复职，基于患体差异，一从宣发，俾腠理疏松，水由汗孔排出，一从肃降，使水道通调，水由膀胱而出。前者不是亡阳之兆，而是肿消之征。”寥寥数语，诚为历练之谈，足以振聋发聩。

案例

袁某，女，20岁。1981年5月8日门诊以“急性肾炎”收住院。

患者1周前感冒愈后，昨日突然颜面浮肿，继而全身躯干及四肢肿胀，伴头痛，乏力，纳差泛恶，小便量少色黄。血压120/90mmHg。舌苔薄白，脉浮而微紧。尿检：蛋白（++），红细胞偶见，白细胞（+），上皮细胞（++），颗粒管型2～4，透明管型1～2。证属风寒犯肺，通调失司。急投“肾病1号方”：麻黄10g，杏仁10g，生姜10g，桂枝10g，生白术12g，生石膏15g，甘草5g，益母草30g，白茅根30g。水煎服。连服9剂，诸恙悉除，尿检正常，血压正常，于5月16日出院，嘱服金匮肾气丸半月，以资巩固。

对消除急性肾炎蛋白尿、高血压、血尿、管型的经验是：残留不消时，加生黄芪、金樱子益气固涩；高血压（原发者除外）多由水邪过甚，壅滞气机，升降失调所致，其根在水，水邪消退的同时，血压随之而降。若由麻黄过量引起之高血压，应适当减麻黄量，或加代赭石平肝降逆，血压可降。尿中红细胞不消，加血余炭以配益母草活血止血。尿中管型不消，加玉米须配白茅根通利小便，能收佳效。

二、慢性肾炎，当调气化并补脾肾，尤贵乎变

水肿始于下，泛溢于上，缠绵不退，少尿，蛋白渗漏，是原发慢性肾炎常见的特征。多属脾肾阳虚，气不化水之候，治之较易。盖肾为水脏，真元寓内，五脏之阳非此不能蒸发；脾为阴土，职司运化，赖肾阳以煦动，转输水谷精微，五脏精气非此不能奉养。若内伤劳倦或寒湿外渍，使脾肾阳损，则气不化精反化水，水湿泛溢，水肿由生，精微失固，渗漏于下。治疗此证，应着眼“气化”，大补脾肾。盖气化则水行，水行则肿消。此即景岳所谓：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”常用济生肾气汤合理中汤辨证化裁，取效甚捷。

案例

郝某，女，40岁。1973年8月就诊。

患者3个月前，肿始于下肢，逐渐波及全身，当地诊为“慢性肾小球肾炎”，经治效果不显。刻下：全身浮肿，下肢按之凹陷，小便短少，伴腰区酸楚，胸脘膨闷，纳差泛恶，四肢不温，气短易汗，面色苍白。舌胖苔白，脉沉而濡。尿检：蛋白（췍），管型（++），红细胞3～8，白细胞偶见。证属脾肾阳虚，水湿内盛，泛溢为肿，精微失于固摄，渗漏于下。治当大补脾肾，助其气化，冀气化水行，浮肿自消。投济生肾气汤合理中汤加砂仁6g，木瓜10g，槟榔10g，沉香5g，生黄芪24g，白茅根30g，益母草30g。连服20剂后，病除十之七八。不慎感寒，全身浮肿，小便短少，脉浮而微紧。此属阴水未愈，阳水又发，本“急则治标”之意，即投“肾病1号方”加肾气丸2丸（包煎），连服6剂后，标急顿挫，仍守前方继服1个月，诸恙消失，尿检正常。

水肿反复或缠绵不消，持续蛋白尿，多由急性肾炎迁延不愈而转成慢性肾炎所致。病源于肺，治不如法，伤肺及脾，脾虚则水谷运化失常，酿湿聚饮，下及于肾。经云“脾湿则肾受之”，肾虚则开阖失常，湿浊难排，以致水湿泛溢，水肿缠绵不退，势必病血，此即“水不行则病血”之谓。此病病机复杂，囿用常法图治，实难为功。治疗此证，常用自拟“肾病2号方”（先师经验方化裁而成），临床用之，颇感应手。“肾病2号方”由紫苏、防风、生桑皮、麦冬、桂枝、干姜、猪苓、茯苓、泽泻、焦术、益母草、白茅根12味组成。紫苏、防风配生桑皮、麦冬，辛寒利肺以宣上；焦术、茯苓、桂枝、干姜相伍，温中运脾以畅中；猪苓、泽泻、白茅根合用，清利而渗下；益母草活血行水。诸药合用，共奏宣上、畅中、渗下、活血、消肿之功。若腹胀加大腹皮、沉香行气消胀；下肢肿甚加木瓜、槟榔祛湿下行；气短加生黄芪益气行水；足背肿加川椒、巴戟天温阳逐水。临证用时，应灵活变通，随症加减。

案例

姜某，男，48岁，农民。1981年6月22日门诊以“慢性肾炎”介绍入院。

患者1年前颜面及四肢浮肿，当地诊为“急性肾炎”，经治疗病情缓解，但迁延不愈。半月前浮肿加重，波及全身，尿少色黄，伴神疲纳差，泛吐清涎。尿检：蛋白（췍），红细胞（++），白细胞（+），上皮细胞（++），管型偶见，诊为“慢性肾炎”。舌苔薄白湿润，脉弦细。投以“肾病2号方”增损，药用：紫苏10g，防风10g，生桑皮10g，半夏10g，桂枝10g，焦术10g，干姜10g，猪苓10g，茯苓30g，泽泻10g，木瓜10g，槟榔10g，白茅根30g，益母草30g，巴戟天12g，椒目5g，金匮肾气丸2丸（包煎），水煎服。

守方加减进药五十余剂后，尿检：蛋白，余无殊。患者康复出院。

恒用激素类药物和利尿剂治疗，久而不愈的慢性肾炎（肾病型），多由于激素、利尿剂长期使用，戕伤脾胃。脾胃无以行其津液，故化源不足，久而久之，病穷及肾，阴损及阳，正气亏乏，导致脾失转输，肾失封藏，精微渗漏于下。对于此证，应重视滋阴益气法，俾元阴得充，则元阳亦旺，此即“无阴则阳无以生”之谓。临床常用自拟“肾病6号方”，方由生地六味汤合五味异功散加黑豆、淫羊藿、益母草、白茅根15味组成。生地六味汤清热滋阴，无腻膈恋邪之虞，且生地有激素样免疫抑制作用；五味异功散健脾益气；加黑豆取色黑入肾，质多蛋白，能补充因蛋白尿而丢失的蛋白质，且又滋水补肾，固摄肾精；淫羊藿温阳不伤阴，且能增强人体免疫力；益母草、白茅根活血清利消肿。此方功在调整脾肾的同时，可防止激素、免疫抑制剂撤减后副作用的发生。临证用时，应知常通变，勿按图索骥。

案例

马某，男，37岁，农民。1983年6月28日诊。

患者8个月前突然浮肿，少尿，蛋白尿，当地诊为“急性肾炎”，经治肿消。两个月后，因失于调养，浮肿又发，当地医院曾用激素、双氢克尿噻治疗，效果不显，遂来我院求中医诊治。现症：周身困乏，腰区困痛，动则易汗，夜梦遗精，下肢微肿，小便短涩。舌淡红，苔白，脉沉细略数。实验室检查：尿蛋白（췍），上皮细胞（++），红细胞（+），白细胞0～3，颗粒管型2～4。胆固醇344mg/dl，白蛋白/球蛋白为2.13/2.35。投以“肾病6号方”化裁，药用：生地30g，山药15g，山萸肉12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，党参15g，焦术10g，白茅根30g，益母草30g，黑豆30g（包煎），生黄芪30g，乌梅10g，续断10g，杜仲12g，水煎服。

1周内停用激素、双氢克尿噻，单纯服中药。守方增损间断服药百余剂，又服烧鸡蛋20个后，病体康复，实验室检查均正常。

对清除慢性肾炎（肾病型）持续蛋白尿，常在辨证复方中加入黑豆，既滋肾固精，又直补蛋白，其效甚好。若浮肿消退，可服烧鸡蛋，即：鸡蛋1个，尖头敲破一孔，装入蜈蚣条、鱼鳔珠2g（均研面），搅匀，用纸糊口外，再用调好之湿泥包一层，放入文火内烧熟除掉泥土和蛋壳，吃鸡蛋。每日空腹服1个，10天为一疗程，能收佳效。析其机理，取蜈蚣入肝，以调疏泄；鱼鳔珠固涩精微于下；鸡蛋填补蛋白；烧泥直入脾，摄精微于中。四者相配，切中病机，蛋白自消。

三、辨治肾炎的要点

1.病因病机方面　不拘于一般的单纯强调肺、脾、肾三脏失调可致水肿，而重视瘀血对水肿的影响。

2.治法及用药方面　对急性肾炎，一般只治已病，单治水，笔者强调治未病，以防转化，化瘀血以利消肿，此谓“未雨绸缪”，“治血即治水”，疗效显著。对慢性肾炎缠绵不愈者，一般侧重治脾肾，忽略治其肺，很少考虑治瘀，然水液的转输运化与肺、脾、肾三脏密切相关，且水能病血，所以笔者重视肺、脾、肾三脏与瘀血同调。尤其用激素类药物久治不愈的慢性肾炎，不拘泥于一般的温补法，而应用滋阴法，此即“无阴则阳无以生”之谓也至于遣方用药，不同于一般的恪守成方，对号入座，执套方以治活人，而着眼变化无穷之证，找出富有规律性的东西，巧裁效方，活方活用，方可中的，自拟肾病1、2、3、4、5、6、7、8、9、10号方，即源于此。

3.实验室检查方面　对实验室检查数据指标，应持辨证观点，不可按图索骥，而重视筛选确有效验的对应药品在辨证复方中加入，如生地临床证实有类似激素样免疫抑制作用，对防止停用激素后出现的反跳现象有一定的效验。蛋白尿持久不消，除加黑豆外，另服烧鸡蛋常收佳效。不可舍辨证论治而仅以化验指标为用药依据。