第一篇　总　论

第一章　骨科微创历史与回顾

有史以来，骨折就是一种常见的损伤，其治疗也经历了一系列的发展过程。从最开始的用砭石切割治疗外伤感染疾患，用植物、矿物药物包扎外治创伤，到后来总结出复位、固定、功能锻炼及内外用药的治疗原则，以及近代骨折治疗的AO、BO理论的形成和完善，同时随着现代工业的迅速发展，材料与人体组织相容性的提高，以及手术技术的日益完善，骨折的治疗更朝着微创的方向快速发展。

20世纪末建立的微创理论与微创技术的应用，极大推动了临床骨科技术的进步。1983年，英国外科医师Wickham首次提出“微创外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念，现代影像技术、激光技术、计算机智能技术、生物工程技术等高新科技的进步，为现代微创骨科技术（minimally invasive orthopaedic surgery，MIOS）的迅速发展奠定了良好基础，促进了骨科微创技术的快速进步，微创理论及微创技术在骨科领域中也获得了日益广泛的应用。

微创技术是指以最小的侵袭和最少的生理干扰达到外科疗效的新型外科手术技术，比现行的标准外科手术具有更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的愈合时间、更好的心理效应。微创骨科是指以最小的侵袭和最少的生理干扰达到外科疗效的新型骨科手术技术，是现代微创理论和微创技术在骨科的应用，即通过特殊手术入路，应用特殊设备或新的器械，如内镜、计算机、影像技术、特殊穿刺针、专用自动拉钩和固定器材等，以获得一种比传统手术对组织创伤更小、手术精确度更高、治疗效果肯定、术后恢复快为目的的新技术和新兴学科。随着微创理论和技术在骨科领域的不断深入与普及，关节镜、内镜、腔镜、导航技术及骨科器械的不断更新和快速发展，微创骨科涉及的领域和手术种类不断进步，特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。

传统的骨折治疗强调坚强内固定和解剖结构重建以达到骨折的一期愈合的生物力学观点。1958年，瑞士Maurice E.Müller、M.Allgower、R.Schneider和H.Willenegger倡导组成的AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen）学派，在骨折治疗的观点、理论、原则、方法、器械等各个方面建立了一套完整的体系，也称为“AO思想”或“AO理论”。AO根据骨折固定的作用，将固定方法分为折块间的加压作用、夹板作用和支撑作用，通过折块间的加压达到坚强固定，以及通过坚强固定获得长骨骨折的一期愈合，即成为AO技术的两大基本特征。但近年来，随着AO技术的应用日益广泛，其弊端也愈发突出，如术后骨折不愈合、感染、固定段骨质疏松和去固定后再骨折等并发症。AO原则为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价；AO技术的弊端主要是过分追求固定系统力学上的稳定性，而未重视骨的生物学特性。1990年和1999年，AO学者Gerber、Palmar等相继提出了生物学固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。BO的核心宗旨是保护骨的血供，在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线片上为大量外骨痂生成。在BO思想指导下逐渐发展起来的交锁髓内针技术、经皮微创钢板置入技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）、微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS）等微创骨折内固定技术和方法逐渐成为骨折内固定的标准手术技术。

20世纪60年代，方先之、尚天裕等学者在骨折治疗上开展中西医结合研究，取得了举世瞩目的开拓性成果，提出了动静结合（固定与运动结合）、筋骨并重（骨折愈合与功能恢复同时并进）、内外兼治（整体治疗与局部治疗兼顾）、医患配合（医疗措施须通过患者的主观能动性才能发挥）为主要内容的中西医结合骨折治疗原则，使骨折治疗发生了质的飞跃，在学术理论上发生了革命性的变化，形成了具有鲜明中国特色的CO学派。20世纪70年代，唐山地震后，为了适应大批骨折伤员的治疗，特别是下肢骨干不稳定骨折，孟和成功研制了骨折复位固定器，提出了骨折治疗的弹性固定准则，即固定稳定、非功能替代、断端生理应力3个方面。创新性建立了“手法—器械—手法—器械”的骨折复位方法和内、外固定结合的骨折固定方式，创造性提出骨折治疗“三原则”［①无（少）损伤的正确复位；②无（少）损伤弹性立体固定；③早期无痛生理性活动］，并在治疗方法上提出了“四结合”［①复位：手法与器械结合；②固定：穿针（内）与压板（外）结合；③活动：主动（自身）与被动（按摩）结合；④用药：内服与外敷结合］。从骨折复位、固定、功能锻炼、内外用药等方面形成了骨折复位固定器疗法的规范化治疗体系，逐渐形成了具有中国微创特色的中西医结合骨穿针外固定器疗法，所倡导的“有限手术原则”是具有中西医结合特点的骨科微创技术，创新性发展了中西医结合骨折治疗理论，较BO理念的形成要早10余年，推动了骨折治疗水平的进步。

近年来，随着现代影像学技术的飞速发展，术中放射影像增强设备的广泛应用，经皮微创技术也在骨科领域使一些传统的微创骨科技术如经皮撬拨复位技术、经皮克氏针内固定技术、微创螺丝钉内固定技术、骨穿针外固定器技术、有限内固定结合外固定架技术等获得了快速发展。随着关节镜技术、计算机辅助骨科手术（CAOS）、导航技术等的临床应用，通过精确的术中定位，减少了手术对周围组织造成的创伤和对病人生理功能的干扰，降低了围手术期并发症的发生。

21世纪外科发展的趋势是微创化、智能化与精确化，先进的现代科技成果应用于骨科后，使骨科微创治疗技术的发展突飞猛进，治疗领域不断拓展，新的手术种类不断涌现，手术技术日趋成熟，手术更精确、更安全、更有效，内镜直视下微创骨科手术、单人外科、远程疑难病例会诊与手术方案的拟定、机器人实施的远程遥控手术已逐渐开展，骨科微创技术将成为骨科领域的主流发展方向，并促使骨折治疗进入一个新的境界，使骨折治疗朝着微创、微观、微量或无创方向快速发展，向极微创或无创治疗的目标不断前进。

先进的现代科技成果和新技术的应用，使现代医学从有创到微创技术的转变，不但取得了良好的临床疗效，而且创造了可观的经济财富，但高昂的技术设备所带来的社会经济负担和患者经济负担也愈加突出，而传统的微创与无创技术因收费低廉则面临着艰难的选择。如何适应现代中华民族社会、科学、文化、经济背景，充分利用我国的中医药特色和优势，构建适应现代中国国情的骨折治疗方法，逐步建立具有中国特色的骨折治疗体系，抢占骨折治疗技术的制高点——微创技术，骨折的中西医结合微创治疗具有广阔的发展前景。

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（孟和）