第二章　微创理念与中西医结合骨科微创技术

第一节　微创理念

一、微创的理念

微创医学（minimally invasive medicine，MIM）是医学和微创理念、人文思想相融合的一门医学。微创的理念是指用最小的创伤，完成最佳的手术治疗。1987年，法国Mouret医师用腹腔镜做胆囊切除术获得成功后，“微创外科”的新概念逐渐形成。微创技术较以往传统手术治疗有明显优势，最大的区别体现在对病损周围组织破坏小，相对保持内环境稳定，具有切开小、疗效好、康复快、心理效应好等特点，患者能在最短时间内恢复其运动功能。近20年来，由于C型臂X线成像仪、CT、MRI、PET、DSA、UR等先进设备的问世及普及，临床中容易获取患部冠状位、轴位、矢状位等不同体位与断层资料，同时分辨率高，医者能更客观及全面地分析及治疗骨科疾病，使骨科微创医学得到快速发展。

微创骨科与传统骨科并非对立关系，前者是后者的补充和发展。微创骨科应突显的是其微创技术的理念，以达到和传统手术同样甚至更好的效果为目的，而非拘泥于微创的技术形式。骨科医师需熟练掌握传统手术入路，由于开放性手术暴露的视野更清晰，手术过程中对神经血管及韧带等重要组织结构保护得更好，因此，手术所导致的创伤并不一定比微创手术大。反之，盲目追求小切口，钝性过度牵拉比锐性切口导致的损伤更大。由于手术视野小，因此损伤重要组织结构的概率则显得比传统手术高。骨科医师需严格掌握微创手术的适应证，权衡微创手术和传统手术对该疾病的优缺点，结合患者个体情况来选择最佳的手术方案。

二、微创技术应用的注意事项

（一）从整体上动态把握微创技术

微创或无创治疗是骨科医师追求的理想境界，但微创治疗应强调疾病整体治疗的观念，即促进患者心理、精神、社会协调及适应能力的康复，而不应盲目追求切口小，导致显露不充分造成不良损伤，也不应片面追求速度快而造成医源性损伤或病变探查不彻底。目前认为，骨科微创化从整体上理解应该包含两个方面：一是手术工具、途径和技艺的改进，将医疗介入给病人带来的损伤减少到最低程度；二是在器官、组织、细胞和基因调控的不同水平干预人体对重大创伤的反应，使其趋向“微小化”。此外，微创技术是动态发展的，在目前认识范围和科技背景下的微创技术，随着科技的进步，可能成为传统骨科技术的一部分，也可能通过长期的临床实践检验而受到质疑。骨科医师不仅要树立微创观念，而且要将微创贯穿于临床实践的始终，并在实践中不断发展和完善微创技术。这是对当代骨科医师的基本要求，也是任何一个骨科医师应具备的基本素质。

（二）选择合适的手术适应证

微创技术作为“生物-社会-心理”新型医学模式的一种具体体现，朝着更加以人为本的“人性化”方向发展，强调保护病人的正常组织和恢复病变组织的生理功能。微创骨科作为一种理念，可以指导所有骨科手术；而且作为一门新兴技术，微创技术已成为现今骨科领域中诊治疾病的重要手段之一，其适应证不断扩大，恰当地运用微创技术，可以显著减少手术创伤，降低手术并发症的发生。目前已经应用或具有应用前景的骨科微创技术，能否真正取得与传统手术相似或更佳的疗效，在广泛应用于临床之前，必须进行认真、反复的实验研究，严格掌握适应证，在有条件的医院审慎进行，取得成熟的经验后才能逐步推广应用，而不能无根据地滥用。微创手术本身也有潜在的缺点：需借助特殊设备和器械；由于暴露范围小，难以观察病变和解剖结构的全貌；要求骨科医师具有扎实的解剖知识和良好的临床技术及传统手术技术的功底；并非所有骨科微创手术都有益于患者，如采用关节镜活检关节附近的原发性骨肿瘤和骨囊肿，可能使关节外的病变扩展至关节内。微创技术是骨科医师不断追求的目标和努力的方向，当前骨科医师应根据自己的能力和患者的实际情况，积极、稳妥、细致地开展有明确适应证的微创手术。

（三）有选择有重点地逐步推广

当前微创骨科发展不平衡。尽管我国中西医结合微创骨科有自己的特色与优势，近年来在国内外已引起广泛关注，并已在骨科许多领域成绩斐然；但由于仪器设备的滞后和以往认识的不足，在某些领域与欧美等发达国家的微创骨科发展仍存在较大的差距。而在我国的不同地区、不同医院的条件和对相关技术的掌握程度又千差万别，因此我国骨科的微创治疗应组织有条件的医院，制定培训内容，建立严格的技术操作规范。在不断积累经验的基础上，对国内外许多成熟的微创操作技术积极稳妥地开展；在临床实践中不断总结经验，改进技术，经过严格的前瞻性临床对照研究的评价后才能加以推广；以提高治愈率，改善患者的生存质量为目标，更好地为患者服务。不能一味片面追求微创手术而放弃传统手术，以微创的近期益处牺牲骨科传统手术治疗的远期疗效。

（四）不断加强微创技术的基础和应用研究

微创技术是一门新兴技术，需要坚实的理论依据作支撑。目前在骨科领域的应用大多处于起步阶段，由于受到昂贵的设备、较高的技术要求及骨科学传统观念等因素的限制，临床尚不能广泛推广应用；同时，在骨科生物力学、骨折内固定理论、材料、方法及实验外科等诸多领域的基础研究也刚刚起步，微创治疗能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，尚需运用循证医学方法对大样本病例进行综合评价，客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。这些都需要深入研究，进行细致、长期的观察和科学的总结。

（五）提高微创骨科操作水平

目前，我国微创骨科从业人员操作水平参差不齐，努力提高操作水平是迫切任务。微创骨科技术人员的培训包括理论学习、模拟训练及临床技能培训3个方面。理论学习应有专门的教材和学习资料，以幻灯、录像、现场演示的形式集体授课。微创骨科学员应是熟练掌握人体解剖专业知识，能独立完成传统骨科手术，具有一定临床经验的骨科医师。模拟训练是微创骨科技术最好的学习方法，可以在尸体上进行模拟手术，或者利用视频训练箱训练微创操作技术，使学员迅速获得三维空间感知、手眼分离、双手协调运动及精细操作的能力。模拟训练方法有：①棋盘训练：主要培养二维视觉下的方向感及手对操作钳的控制；②拾豆训练：主要训练手眼协调能力；③走线训练：主要训练操作者的双手协调能力；④图案裁剪：用于训练双手精细协调能力；⑤缝合与打结：主要训练基本操作动作。骨科模拟技术、机器人、远程医学等高新技术对微创骨科的发展产生了巨大影响，应用数字视频信号可以使我们将新的技术用于教学和培训。目前应用的虚拟现实技术使得模拟训练成为许多计划的重要组成部分。临床技能培训以手术演示为主，在培训基地与手术室之间建立手术转播系统，可同时转播手术室场景及微创操作技术两套图像，并可在两地之间进行现场对话交流。少部分参加培训的学员可以进一步到微创骨科中心参加临床进修学习，由临床技术较熟练的老师负责带教。建立完善的微创骨科中心及微创骨科培训基地，让骨科医师接受系统而规范的微创骨科技术培训，并由相关部门制定和执行统一的培训计划及教学大纲，严格考核制度，实行微创骨科医师准入制度，是该技术在我国广泛开展、真正让骨科手术向微创化方向发展的保障。

（六）提高微创骨科医师对循证医学的认识

循证医学是一门遵循科学证据的临床医学，是防治疾病和医疗决策的最新思维方法和决策模式。它的形成对医学研究、临床实践、卫生管理都会产生巨大影响。任何一种微创骨科技术的创新、应用和推广前后，都要根据循证医学思维和原则对其进行真实性、安全性和适用性的评价。微创骨科医师有责任掌握循证医学，使自己为患者作出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济，同时也有责任进行高水平研究，为疾病治疗的临床决策提供更可靠的科学依据。许多微创骨科新兴技术已经得到了广泛应用，虽多数临床结果较为满意，但微创技术的手术指征、有效性、局限性和疗效尚缺乏严格的循证医学证据和标准化操作程序，因而还不能成为治疗疾患的标准替代术式。影响微创骨科循证医学研究的首要原因在于缺乏统一的疗效评价标准，通过JOA和Oswestry腰痛问卷调查等传统评分方法并不能对微创脊柱手术的住院时间、术后疼痛范围和使用止痛药物的量、恢复正常活动所需要的时间等指标进行合理的评估和比较。许多骨科疾病缺乏治疗的金标准是影响循证医学评价的另一重要因素。由于无法获得与传统手术方法一级可信度的近似治疗数据，以及骨科医师在使用微创技术时的诸多差异，使得临床评价存在较大困难。影响微创骨科循证医学研究的第三个因素是目前发表的文献中存在“选择偏倚”、“商业偏倚”和“个人偏倚”等现象。

三、骨科微创技术

（一）骨科微创技术的理念

骨科微创技术的精髓是以比传统手术更小的创伤，达到与传统手术相同或更佳的疗效。西医传统骨折治疗由于强调解剖复位、坚强内固定的生物力学观点，客观上使内固定承受更大的应力，导致内固定失效的危险性更大。临床实际中，应力遮挡、局部血运破坏均影响骨折愈合，导致钢板下骨质疏松等并发症屡屡发生，引发人们对西医传统骨折治疗观念的反思。骨科微创化的手术治疗固然重要，但与骨折的非手术治疗并不矛盾。手法复位、小夹板、石膏固定保守治疗骨折和骨科微创手术治疗骨折各有其适应证，医师选择个性化方案治疗骨折，治疗过程中注意保护骨折端局部血运，针对不同的病情与发病部位，采用创伤尽可能少的方法或技术，可靠地固定复位后的骨折断端，以患者能早期进行功能锻炼及早日康复为目的，这才真正实现骨科微创的理念和精神。

（二）AO、BO、CO与骨科微创

1958年，瑞士成立的“骨连接研究学会”，德文为“arbeitfuet osteosynthese”缩写为AO，英文名称“association for the study of internal fixation”，缩写为ASIF。AO（ASIF）建立50多年来，形成了在骨折内固定治疗的基本理念和理论体系，以及内固定设计和手术技术等方面的系统知识，其影响遍及全球。依据骨折固定作用，可将固定方法分为骨折块间加压作用（compression）、钢板作用（splinting）和支持作用（buttress）。其中，加压作用是AO技术的核心。依靠骨折块间加压和骨折断端之间所恢复的稳定达到坚强固定，这是AO技术的第一特征。骨干骨折在钢板的坚强固定下，往往出现骨折的一期愈合，这是AO技术的第二特征。由于钢板固定可导致局部血运障碍，因而AO学派之后又出现了BO学派（bio-logical osteosynthesis）。从原来强调生物力学固定的观点，逐渐演变为生物学为主的BO学派观点，即生物学的、生理的、合理的接骨术观点。

1958年，毛泽东主席发出了“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘加以提高”的号召，掀起了西医学中医的高潮，涌现出中西医结合治疗骨折的新技术。尚天裕融中国传统医学和西方医学之精华为一体，以生物力学为主要实验手段，以5万余病例为临床依据，改变了骨折治疗的传统模式，提出了一系列骨折治疗和骨折愈合的新观点，形成了CO学派（Chinese osteosynthesis），即“中国接骨学”。CO学派是对以往各种学派的充实与革新，结合中国传统医学，故曾被称为“中西医结合治疗骨折”。CO治疗原则是“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。这种以手法复位、小夹板外固定为特色的治疗，结合必要的牵引，经数以万计的病例复查取得满意疗效，受到患者和国内外学者的肯定和认可。