第四节　周围神经损伤后的修复时机及原则

周围神经损伤属创伤范畴，但是一种特殊的组织损伤。周围神经损伤的治疗，就是要针对致伤病因和周围神经损伤后的病理过程——传导阻滞、变性与再生，创造一个适合周围神经成功再生的最佳条件，最终目的是恢复损伤神经的功能。

周围神经损伤的治疗过程，也是对周围神经损伤性质、病理程度的进一步确诊过程，是对预后判断的验证过程。周围神经损伤有Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°、Ⅴ°、Ⅵ°之分，它们的自然结局有很大的不同，因而治疗方法的选择也有天壤之别。

周围神经损伤治疗周期长、过程复杂，不仅涉及神经损伤处的修复、神经再生的促进、神经对效应器的有效再支配，而且还涉及损伤当时机体合并伤的处理、神经修复后效应器的功能康复、神经修复失败功能无法恢复时的功能重建等诸多问题。对于四肢创伤合并周围神经损伤者，其肢体最终功能的恢复在一定程度上取决于周围神经损伤处理的结果。因此，周围神经损伤的治疗必须有全面、战略的观点（图2-4-1）。

一、急救期遵循创伤救治原则，周围神经损伤评价抓重点、防漏诊

周围神经损伤，致伤因子众多，但以机械性创伤为主，有时伴有全身其他部位或同部位骨关节、血管、肌腱、皮肤等的损伤，严重者合并颅脑损伤与昏迷、胸腹腔脏器损伤、创伤失血性休克等危重伤情。周围神经损伤的临床表现，往往远不如开放伤口的出血或骨折、脱位引起的疼痛、畸形那样明显和严重。故对于多发伤、多发骨折脱位者必须认真检查，密切观察全身情况，区分轻重缓急，若有休克、内脏伤等重大合并伤，必须遵循创伤急救的一般原则，优先抢救生命、抗休克并处理危及生命的内脏伤；在急救过程中不失时机地根据肢体活动情况判断有无神经损伤。对于肢体知名血管损伤，合并神经损伤者约占1/3，要求将伤口无菌包扎止血，慎用止血带。对于骨折、关节脱位合并周围神经损伤者，在决定性治疗前及搬运过程中应用夹板将伤肢作临时固定，以免加重神经等组织的损伤。

在周围神经损伤急诊患者处理时，不可能花费很长时间作全面系统的体格检查，但可以在数分钟内依据四肢主要神经的功能要点，进行重点的功能检查，并记录在周围神经功能检查记录表上。

有些部位外伤容易引起神经损伤。在上肢，锁骨骨折易合并臂丛损伤，肩关节前脱位、肱骨颈骨折易合并臂丛、腋神经损伤，肱骨干中段骨折易合并桡神经损伤，肱骨髁上骨折、肘关节脱位易合并正中神经损伤，肱骨内侧髁骨折易合并尺神经损伤，桡骨头小脱位易合并桡神经深支（骨间背神经）损伤，尺桡骨远端骨折易合并正中、尺神经损伤；在下肢，骨盆后环骨折易合并腰骶丛损伤，髋臼骨折-髋关节后脱位易合并坐骨神经损伤，股骨髁上骨折、膝关节脱位易合并胫神经、腓总神经损伤，腓骨近端骨折易合并腓总神经损伤。因此，这些部位的闭合性骨折、脱位或肢体切割伤，无论患者是否清醒，必须常规检查附近的神经有无损伤，并将其及时、准确记录，同时告知患者或家属。临床上常有因外伤急诊处理时未详细检查附近的神经功能，结果在术后发现神经损伤，究竟是术前漏诊还是术中损伤难以区分，容易造成患者莫大的误解，医务人员亦难咎其责，应引以为戒。

急诊患者处理时，周围神经功能检查最简单的方法是重点检查肢体末端的运动功能。

1．主要运动与感觉自主区的检查

（1） 上肢神经功能检查的要点：

①正中神经：运动主要检查手内在肌之一拇展短肌拇指外展的功能（触笔试验），手外在肌之一示指屈指深肌的屈曲示指末节功能，正中神经感觉自主区为示指指腹，可重点检查示指末节指腹针刺痛觉；②尺神经：运动主要检查手内在肌之一骨间肌手指并拢分开的功能（夹纸试验），手外在肌之一小指屈指深肌的屈曲小指末节功能；尺神经感觉自主区为小指指腹，可重点检查小指末节指腹针刺痛觉；③桡神经：运动主要检查伸腕肌、拇长伸肌肌力，尤其是拇指末节伸直的功能，桡神经感觉自主区为虎口部；④腋神经：运动主要检查三角肌肩外展功能，感觉主要检查肩外侧三角肌止点区；⑤肌皮神经：运动主要检查肱二头肌屈肘功能，感觉主要检查前臂外区。

（2） 下肢神经功能检查的要点：

①腓总神经：运动主要检查趾背伸，其次是踝背屈、足外翻、伸趾；腓总神经感觉主要检查足背前外侧；②胫神经：运动主要检查踝跖屈、趾跖屈、趾跖屈；胫神经感觉主要检查足底；③股神经：运动主要检查伸膝；感觉主要检查股前内区。

2．锥形手试验（cone test）

一种快速、简捷检查正中、尺、桡神经远侧功能的方法。拇指与其余四指借拇对掌肌（正中神经支配）、小指对掌肌（尺神经支配）与手指屈指肌（正中、尺神经支配）共同收缩，五指指尖聚合成锥状；然后松开手指，借桡神经支配的伸肌伸展。当然，有时手部或前臂其他组织创伤，因疼痛不敢移动手指或肌腱等损伤不能完成此动作。

3．昏迷患者的检查

对正中神经、尺神经的检查：①直接观察示、小指指腹的出汗；②将手指浸入水中，观察皮肤的皱纹出现。

4．儿童患者的检查

儿童因恐惧、害怕、不合作，不易做运动、感觉检查，可观察皮肤有无出汗。

5．注意事项

用排除法来检查神经是否损伤时，应注意：①伸腕存在不能排除桡神经的骨间背神经损伤；②屈指存在不能排除低位正中神经损伤；③虎口区感觉存在不能排除桡神经损伤；④屈肘存在不能排除肌皮神经损伤，因为桡神经的肱桡肌也有屈肘功能。

二、开放性周围神经损伤，急诊清创探查手术，争取一期修复

开放性神经损伤，急诊手术探查指征明确。在保证患者生命安全的前提下，任何开放性损伤伴神经功能障碍者，应该在清创的同时，尽可能探查损伤神经，以明确诊断和争取早期修复。但实际工作中，要酌情视损伤的性质、伤口是否整齐、创面污染轻重、有无局部复合组织损伤、有无全身合并损伤或重要脏器功能不全等，而决定行一期修复、延迟一期修复或二期修复。

1．一期修复

在受伤后数小时内、急诊清创术时行神经修复。其指征是伤口清洁或污染轻、切面较整齐，无全身重要器官合并伤或功能不全，患者能耐受手术，外科医师技术、条件具备。其前提是认真、彻底的清创。如锐器切割伤，神经无论是完全性或不完全损伤，即可进行神经缝合术。对于断肢、断指再植和手指、手掌等肢体远端多组织损伤，神经宜一期修复。

2．延迟一期修复

伤后1～4周内的神经修复手术。患者合并全身损伤或重要脏器功能不全等，急诊清创时不能忍受较长时间手术者，可延期作神经修复手术。有时因伤口污染较重或复合组织损伤，不能确切了解神经损伤情况，探查神经时若能在伤口内见到神经两断端，可用丝线将两断端缝合在邻近软组织处，以作标志并防止断端回缩，神经本身的修复手术可待伤口愈合后才施行。

3．二期修复

伤后超过1个月才行神经修复手术。多数因为损伤广泛、合并肌腱、骨骼损伤、皮肤缺损、创面污染严重，须先行创面或瘢痕修复者；或因早期清创时神经损伤漏诊者；或火器伤、多发伤早期不允许或来不及处理者。

一期修复与二期修复各有优点。一期修复如锐器切割伤的神经缝合，利于神经功能束的较准确对合，患者不需二次手术，能保证神经再生即时开始，功能恢复时间相应缩短。对于严重挤压、牵拉撕裂等神经，二期修复时各种组织的创伤性炎症反应已经消退，可以仔细区分正常组织与不正常组织，切除已病变的神经段，提高修复的质量。

一期神经探查、修复的禁忌证：①患者的一般状况差；②术者经验不足或条件不具备；③大多数穿透性火器伤（并非全部）；④烧伤；⑤机器压砸、交通事故或农业器械损伤所致严重肢体损伤，有气性坏疽发生可能。

三、闭合性周围神经损伤，允许先行观察、非手术治疗，全面评估、积极诊断，酌情及时行手术探查、修复

根据周围神经损伤的病理分类，对于神经断裂Ⅴ°损伤有手术治疗的明确指征，Ⅰ°、Ⅱ°损伤可自行恢复，不需要手术治疗。但在实际工作中，治疗初期较难准确判断神经损伤类型，尤其是Ⅲ°、Ⅳ°或混合性Ⅵ°损伤的诊断与治疗更为棘手。因此，只能依据具体伤情掌握神经手术探查指征。周围神经损伤后须行手术治疗者，原则上应尽早修复。神经损伤后，其再生能力与修复时机关系十分密切，伤后1～3个月内是神经修复的“黄金时期”。

闭合性神经损伤，一般无早期单纯神经探查指征。因为闭合性损伤发生神经完全断裂Ⅴ°损伤机会较少，大部分病例（约85%）因神经解剖连续性得以保持有自行恢复可能，允许先观察3个月，积极非手术治疗，恢复率可达75%～85%。期间，要进行静态与动态的周围神经损伤评估。一般说来，根据损伤后明确的临床症状、体征，通过临床系统、全面检查（运动、感觉、出汗、Tinel征等），作出周围神经损伤的临床定性诊断并不难，难的是要作出周围神经损伤程度与范围的判断即临床定量、定位诊断。目前，可结合电生理（伤后3周：EMG、NCV、SSEP/SNAP）、影像学检查（肢体、颈椎、胸部X线片、脊髓造影CT、MRI、B超等）等手段，可进行诊断。

闭合性神经损伤，观察一段时间后，临床与肌电图均未见有神经功能恢复与神经再生迹象者，或虽有部分功能恢复但主要神经功能未恢复，或出现神经损伤后疼痛影响肢体功能时，则及时进行手术探查。观察时间，可根据损伤部位到此神经远端最近的肌肉分支的距离，来推算肌肉最早出现功能恢复所需的时间。如超过此时间而未见恢复——运动、感觉、Tinel征、肌电图等均无改善者，应手术探查。一般观察时间不宜超过3个月。相反，当有感觉、运动肌力改善，肌电图等电生理检查及Tinel征出现进展时，表明有进行性神经再生，暂不可进行手术探查。

闭合性骨折、脱位合并神经损伤，有以下几种情况需作急诊神经探查：①骨折、脱位本身有手术指征需行手术治疗时；②合并大血管损伤须行血管探查修复时；③出现骨筋膜间隔综合征伴有明显神经功能障碍，经保守治疗无效，应立刻行骨筋膜间隔切开减压，以避免造成神经的严重缺血及永久性破坏；④闭合性骨折与脱位复位、固定之前并无神经损伤，但复位、固定后出现神经损伤症状，疑有神经嵌入骨折端间或脱位之关节内可能，骨折碎片刺破或持续压迫神经干者，应尽早行神经探查；⑤某些部位的骨折合并神经损伤，如锁骨骨折并发节后性的根干部臂丛损伤，宜尽早进行手术探查，以避免不必要的观察、影响神经功能的恢复。

继发性神经损伤，如骨痂增生压迫神经、关节畸形引起神经损伤、医源性药物注射性神经损伤、缺血性神经损伤及周围神经卡压症等，神经功能障碍呈持续性加重，疑有神经干持续受压或神经内纤维化瘢痕压迫，有手术探查指征。

四、周围神经损伤手术治疗，要区别不同的损伤病理，有针对性地施行相应的显微外科修复手术，恢复神经的解剖连续性，保证无张力对合

结合术中电生理检测，正确判断神经的损伤程度，对于不同程度的周围神经损伤，可选择神经松解术、神经缝合术、神经移植术、神经移位修复术、神经植入术等，均要求进行无创伤的显微外科技术操作，以提高手术准确度与质量，减少手术中的损伤。

周围神经损伤，需要手术修复的主要问题有：①神经干连续性中断（Ⅴ°神经断裂伤）与神经缺损；②神经干连续性存在或部分存在的损伤（Ⅲ°、Ⅳ°或混合性Ⅵ°损伤）；③神经近脊髓胞体部的根性撕脱伤；④神经远端邻近效应器部的撕脱或毁损伤。对于不同程度的周围神经损伤，结合术中形态学鉴别和神经电生理检测，可选择相应的显微外科手术修复方法。

（一） 神经断裂与缺损

最常见的是神经断裂伤。一期修复时，尤其是切割伤，最适宜选择神经缝合术。二期修复时常面临神经缺损问题。对于短距离的神经缺损，可通过适当游离神经两断端、适度屈曲邻近关节、神经改道移位等，来克服神经缺损达到无张力缝合；若神经缺损距离过长或部位特殊不能保证无张力对合，则应该选择神经移植术。

Millesi（1987）强调了区别nerve defect（神经缺损）和nerve gap（神经两断端的间隙）的重要性，前者指实际神经组织缺失的数量，后者仅指两神经断端之间的距离。因此若神经被锐器断裂伤，实际神经缺损的数量为0，而两断端之间隙，依外科医师分离神经断端的程度、神经本身弹性回缩和邻近关节的位置可以从0至数毫米；若神经干被切除一段3cm长的神经，实际神经缺损为3cm，而神经两断端之间隙也可以从3cm到更长距离不同，但若经充分游离两端或屈伸邻近关节，亦可使两断端之间隙缩小甚至能直接缝合，此时两神经断端之间距离也为0了。两神经断端之间隙和实际神经缺损长度均显著影响神经修复的最终结果。实际神经缺损的数量越多，如肢体的近侧损伤时，近、远侧神经断端的局解变化差别就越大，从而使各神经束的准确对合更为困难。

（二） 神经连续性存在的损伤

神经干连续性存在或部分存在的损伤，即Ⅵ°神经损伤，是神经干内各神经束同时混有不同程度（Ⅰ°～Ⅳ°）的损伤，但神经的连续性存在，因而晚期在神经干上出现一瘤形肿物，故称之为神经瘤型连续性存在的神经损伤（neuroma-in-continuty）。临床上也常见，它有别于完全断裂伤后形成的外伤性神经瘤，也是周围神经外科医师颇感棘手的难题。因为神经尚有连续性，可能在瘤内混有不同程度的健康神经束，亦有可能完全没有健康神经束，临床症状与体征上早期不易辨别。各个神经束的损伤类型决定着各个神经束内神经纤维的最终功能恢复和预后。

因此，外科医师在检查受损周围神经功能时，必须进行详细的临床检查和电生理诊断学检查，要有周围神经干内神经束损伤的三维模式概念，评价神经损伤及其损伤程度同时确定各个神经束或神经束组的损伤程度，牢记Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°神经损伤会有自然恢复，且优于外科缝合或移植修复的疗效；而Ⅳ°和Ⅴ°损伤必须行外科修复术。

在处理Ⅵ°神经损伤时，应结合形态学鉴别和神经电生理检测，首先行神经外、内松解术。若神经干失去正常形态，病变段质硬、瘢痕化、无神经横纹，神经滋养血管在病变段消失，其内无法鉴别神经束，无电生理传导，考虑为严重Ⅳ°损伤，要求切除病变神经段，行神经缝合或神经移植术。但也有学者认为若部分神经束行内松解术后见形态完整连续，不论有无神经电生理传导存在，应予保留（即只行神经外、内松解术）；另一部分神经束（或束组）失去正常形态、瘢痕化，无神经电生理传导，则应作部分神经病变段的切除，行部分神经束（或束组）的缝合术或移植术。

（三） 神经根性撕脱伤

神经根性撕脱伤是临床治疗的难题，目前尚不能利用撕脱神经根回植脊髓修复神经连续性来恢复有效的功能，但可选择神经移位修复术来恢复部分功能。

（四） 神经远端近效应器的撕脱毁损伤

神经远端近效应器的撕脱毁损伤，临床较为少见，目前可以考虑行神经植入术。

五、积极的非手术治疗与康复再训练

对不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的患者，均应采取一系列非手术治疗措施和积极的康复再训练。其目的是为了更好恢复神经与肢体的功能。

非手术治疗适用于不需手术的周围神经损伤、暂时不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的患者，涉及三方面的处理。

1．促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至适宜的终末器官

包括应用神经营养药物、高压氧治疗，损伤或修复神经干的电刺激、磁场、激光治疗等。

2．在神经再生未恢复对终末器官神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理

瘫痪肢体处理的重要性并不亚于对损伤神经本身的处理，这方面的疏忽也将影响今后的功能恢复。因此，应进行必要的处理以防止瘫痪肢体关节的僵硬、肌肉的纤维化、挛缩以及皮肤发生营养性溃疡。措施包括：

（1） 功能支具、弹性夹板或石膏固定，防止瘫痪肌肉过度伸展或纤维化、挛缩。如桡神经瘫痪可用悬吊弹性夹板，腓总神经伤可用支具或石膏防足下垂。

（2） 保护肢体的无感觉皮肤及瘫痪肌肉免受外伤、冻伤及烫伤等。

（3） 对伤肢各关节，尤其是手部关节和瘫痪肌肉进行轻柔的按摩、被动运动锻炼以及理疗、适当的电刺激，以保持关节活动度和肌肉张力，促进静脉及淋巴回流、减轻水肿和纤维化，从而改善肢体的血液循环。

所有这些措施能保证在神经功能恢复时，提供一个有用的肢体。

3．周围神经再生后的康复再训练

再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，奠定了神经功能恢复的基础。但很多再生轴突并非支配原先的靶器官，如腓总神经运动支再生轴突支配了原先胫神经支配的肌肉、原先支配拇指感觉性受体的再生感觉轴突现支配了示指的感觉性受体，这些均将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动、感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度，有利于周围神经的成功再生。

六、晚期功能重建手术

周围神经损伤后，早期及时进行神经修复手术多可取得一定疗效，但有时高位神经损伤，如臂丛、坐骨神经损伤虽经修复但疗效欠佳，或伤员因某种原因就诊时间已晚，失去神经修复的机会——失神经支配的肌肉等已变性、纤维化，伤员在生活及工作上都有很大的不便与困难，对这些伤员功能重建就非常迫切。晚期功能重建手术包括运动和感觉功能重建，前者如肌腱移位、带血管神经蒂的肌肉移位、吻合血管神经的肌肉移植等，旨在恢复已丧失的主要肢体功能的主动活动。

（顾立强）