第五节　周围神经手术切口及显露

一、腋神经

患者先侧卧位、患侧向上，消毒铺巾后改平卧位，行腋神经起始部探查；探查腋神经四边孔段时再改用侧卧位。

（一） 腋神经起始部探查

手术切口沿胸大肌与三角肌间隙下行至腋前皱襞。切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织，即可将胸大肌与三角肌分界线找到而不损伤位于其间的头静脉。头静脉在此两肌之间，位置较浅。将头静脉和三角肌之间的分支结扎后，头静脉和胸大肌一起牵向内侧。再沿胸大肌下缘横行剪开腋筋膜，用手指沿胸大肌深面进行分离。此时术野深部所见即为锁胸筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层。可将胸小肌自喙突处切断后用粗丝线缝扎牵引以利暴露。为充分暴露锁骨下臂丛后束所发出的腋神经，可沿锁骨剥离胸大肌起点直达胸锁关节处，在锁骨中点外注意保护胸前外侧神经及血管；也可将锁骨下肌在中点处切断，扩大锁骨下间隙起部，追至腋神经穿四边孔处，探查腋神经的损伤情况。

（二） 腋神经四边孔段及以下部分探查

患者改侧卧位，以四边孔投影为中心，上下4cm作一S形直向切口，分离皮下组织至大小圆肌表面，暴露三角肌后缘及三角肌后1/3部分，小心分离四边孔内脂肪血管组织和腋神经四边孔段，直至三角肌后缘腋神经发出肌支及皮支（即臂外侧皮神经）处。

二、肌皮神经

患者取仰卧位，上肢外展位。

（一） 肌皮神经起始部探查

切口及方法同腋神经起始部探查，术中显露臂丛外侧束外侧支（即肌皮神经起始部）后，应注意观察肌皮神经穿喙肱肌部，此处常因喙肱肌萎缩纤维化后造成肌皮神经双重卡压。

（二） 肌皮神经腋部探查

延续上述切口，过腋前皱襞后横行向内至臂内中点。此部分肌皮神经已经穿过喙肌进入肱二头肌深面，有时可见肌皮神经发出交通支加入到正中神经。

（三） 肌皮神经上臂段探查

延续上述切口沿肱二头肌内侧沟向下至肘部中点。此段肌皮神经均在肱二头肌及肱肌间走行并发出多个肌支支配肱二头肌及肱肌。此段探查时应注意保护位于内侧肌间隙的神经血管。

三、正中神经

正中神经起始部及上臂部损伤者，采用全身麻醉，取仰卧位、上肢外展90°；正中神经前臂及以下部位损伤者，行臂丛阻滞麻醉，取仰卧位、上肢外展90°。

（一） 正中神经起始部

切口及方法同腋神经起始部探查法。术中应仔细观察外侧束内侧半即正中神经外侧头以及内侧束外侧半即正中神经内侧头。正中神经内、外侧头在腋动脉前方合成正中神经主干，有时可以发现肌皮神经有交通支加入到正中神经或与正中神经合干。

（二） 正中神经腋部及上臂部

切口及方法同肌皮神经腋部及上臂部探查术。可以观察到肌皮神经与正中神经互有交通支。在上臂中部正中神经从肱动脉外侧走到内侧并在肱肌表面行走。

（三） 正中神经肘窝部及前臂部

在肘窝前方做一S形纵向切口，分离皮下组织，打开深筋膜，在肘窝处可见正中神经从肱二头肌肌腱深面行走。在前臂部切口顺前臂正中做一S形切口分离皮下组织及切开深筋膜，正中神经从肘窝部下行，经尺动脉近端前方跨过，主干进入旋前圆肌、肱尺两头之间（注意探查此段正中神经）。再沿指深浅屈肌之间下行。

（四） 正中神经腕部及手掌部

沿手掌部鱼际掌纹，垂直于腕横纹在腕掌侧正中做一S形切口，分离皮下组织，注意保护正中神经掌皮支及正中神经返支。打开腕横韧带，可见正中神经在腕管内位于屈肌腱的掌侧，手掌部位于掌浅弓和掌腱膜相毗邻。

四、桡神经

取仰卧位，肘以下损伤，患肢外展90°。

（一） 桡神经起始部损伤

切口同腋神经起始部探查术，术中应探查后束发出腋神经后的桡神经起始部及以下至桡神经沟起始部。

（二） 桡神经上臂段损伤

从三角肌止点至肱骨外上髁前内侧2cm连线为切口进行探查，尤其应注意在桡神经沟的形态及桡神经深支起始部。

（三） 桡神经肘窝段和前臂中上1/3段

在肘前及前臂近桡侧做一S形切口，上端应从肱桡肌和肱肌间隙进入，探查桡神经深浅支。在Frohse弓（旋后肌弓）处应仔细解剖，观察桡神经深支的受损情况，应探查旋后肌支的全程，直至其穿骨间膜处。

（四） 桡神经深支骨间背神经段

在前臂背侧中下段做一S形切口，仔细分离指伸肌深浅层，骨间背神经与骨间背动静脉一起行走。

五、尺神经

患者取仰卧位，患肢外展90°。

（一） 尺神经起始部、腋部及上臂段

切口及探查方法同正中神经。术中应注意保护和区分臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

（二） 尺神经肘部

切口为沿内侧肌间隙投射至肱骨内上髁，再至前臂尺侧。注意保护前臂内侧皮神经，应打开尺神经沟探查尺神经，此时注意保护前臂内侧皮神经肘关节支和尺侧屈腕肌肌支。

（三） 尺神经前臂部及以下部位

前臂切口应在尺侧，分离皮下组织后在尺侧屈腕肌深面仔细探查尺神经。在腕部，于豌豆骨内侧做一纵形切口越过腕横韧带，打开腕尺管及Guyon管韧带部分，探查尺神经及其尺神经掌深支。

六、坐骨神经

（一） 臀部及股上部坐骨神经

自髂后上棘下外约5.0cm处斜向下外，经股骨大粗隆内侧2.0cm处呈弧形向内至臀皱襞远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至所需长度。切开臀筋膜，分开臀大肌直至股骨大粗隆处，再纵行切开股部筋膜至臀皱襞处。切断臀大肌外侧附丽于髂胫束及股骨的腱性纤维，将臀大肌连同其血管翻起，即能显露坐骨神经。必要时切断梨状肌，以显露坐骨神经在梨状肌深面的部分。可用咬骨钳咬除部分骶骨或髂骨，显露坐骨神经出骨盆处。

（二） 股部坐骨神经的显露

沿股后正中线做纵向切口，长度视手术需要而定，可由臀皱襞延伸至腘窝上。纵行切开深筋膜，注意保护股后皮神经。沿股二头肌与半腱肌之间分离，并向两侧牵开，继续向深部分离，显露坐骨神经。坐骨神经于股上份沿途自内侧发出肌支到半腱肌、半膜肌和股二头肌长头，而股二头肌短头由腓总神经支配。分离时应注意保护肌支。

七、胫神经

（一） 腘窝部胫神经

俯卧位。切口呈S形，由腘窝内上方半腱肌外侧缘向下，沿腘窝皮肤皱褶转向外下，至腘窝外下方腓肠肌外侧头处再向下。皮肤稍做游离后向两侧牵开，于小隐静脉汇入腘静脉处纵行切开筋膜，结扎小静脉，于切口上部沿股二头肌与半腱肌、半膜肌之间切开，在下部沿腓肠肌内外侧头之间分开，分别向两侧牵开。腓总神经沿股二头肌后缘下行，应妥善保护。胫神经在腘窝处位置较表浅，位于静脉后外侧。腘动脉位置最深，位于腘静脉前内侧。

（二） 小腿胫神经

可采取仰卧位，患肢外旋；或侧卧位，患肢在下，屈髋屈膝，腱侧下肢伸直。

以患部为中心，沿腓肠肌内缘纵行切开，视需要可向上延长。将切口前侧的大隐静脉及隐神经一并向前牵开，沿腓肠肌内侧缘切开腘窝的腘深筋膜，向后牵开腓肠肌与比目鱼肌，显露血管神经束。胫后动脉在外侧。小心剪开血管神经鞘，分离显露胫神经。

（三） 踝部胫神经

于跟腱与内踝之间连接中点，绕内踝下做一弧形切口，切口可根据需要适当延长。皮瓣稍做游离后即可见深部屈肌支持带（分裂韧带）。切断屈肌支持带后，于胫后动脉与屈长肌之间找到胫神经，远近游离该神经，向远端游离胫神经时，该神经于分裂韧带下部深处分为足底内侧、足底外侧神经，游离时注意勿损伤。

（顾立强）