ICU（intensive care unit）是重症医学学科的临床基地，ICU应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。因ICU床位紧缺，非计划性转入ICU和ICU收治标准不恰当，重症患者延迟转入较为常见，明显影响患者预后 ^［1，2］。因此，如何解决ICU收治延迟问题、制订科学的对策值得关注。

ICU收治延迟现象普遍，不容忽视。尽管医疗技术在不断改进，各级医师对重症患者早期预警、早期干预的意识不断提高，但因各种原因重症患者延迟收治到ICU现象仍较为普遍。2013年摩洛哥的一项调查显示仅有27.8%的患者在发生病情变化时立即转入ICU抢救，36.6%的患者并没有立即转入ICU加强医疗，转入ICU的时间显著延迟 ^［3］。Robert等一项前瞻性、多中心研究也观察到因ICU无床，14.6%的患者未能及时转入ICU，抢救治疗延迟明显影响患者预后 ^［2］。Restrepo对美国德克萨斯州两家医院的社区获得性肺炎进行回顾性研究显示，约有12%的社区获得性肺炎未能在发病后48小时内转入ICU治疗，导致30天病死率显著增加 ^［4］。可见尽管在美洲及欧洲等医疗水平较高、ICU床位比例也相对比较高的发达国家，重症患者延迟收治的现象仍十分普遍。

ICU收治延迟的原因是多元化的，多项研究分析显示导致ICU收治延迟的原因有ICU床位紧缺、评估病情不严重不需要转入、病情太重抢救价值不大或未制订规范合理的转入标准等 ^［3，5］。

ICU床位紧缺是重症患者未能及时转入ICU抢救的重要原因，ICU床位越少，重症患者病死率越高。由于医疗技术的显著改善和人口老龄化，患者对ICU床位的需求远远超过了ICU床位的增长速度，有些ICU床位使用率高达77% ～90% ^［6，7］。2008年一项调查研究显示，欧洲各国ICU床位拥有率相差很大，德国的医院床位数和ICU床位数分别为593/100 000 和24.6/100 000，远远高于英国（298/100 000和3.5/100 000），德国Sepsis的发生率和病死率均显著低于英国（32%vs 53%，20%vs 41%）。进一步分析显示欧洲各国医院床位和ICU的床位数与患者的病死率存在明显负相关关系（r=-0.82） ^［2］。Robert等研究显示，未能转入ICU的重症患者调整后的28天和60天病死率均显著高于及时转入ICU的患者（ P=0.05和 P=0.04） ^［1］。以上研究均提示一个国家或地区的人均占有ICU床位数越多，Sepsis等重症疾病的发病率越低，重症患者的病死率越低。可见ICU床位数是ICU收治延迟的重要原因，也是ICU重症患者医疗质量保障的重要前提。

非计划转入，导致ICU收治延迟。非计划转入即原本没有将患者转入ICU抢救治疗的计划，但在专科治疗过程中突然发生病情变化，如休克、严重感染和心肌梗死等，临时决定转入ICU抢救治疗。研究显示，休克、严重感染、创伤、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭等临床常见的急危重症，若早期发现、早期转入ICU，给予强力有效的干预治疗，能明显改善患者预后 ^［8，9］。另外，非计划转入的患者中，转入ICU时间的长短也明显影响患者预后。2012年的一项研究显示，24小时和48小时内非计划转入ICU的患者，与直接转入ICU的重症患者比较，住院时间及住院病死率均显著增加；延迟转入ICU的时间越长，患者病死率越高；该研究还发现因合并呼吸道感染和消化道出血而延迟转入ICU患者的病死率显著高于计划性转入患者 ^［10］。非计划转入是ICU收治延迟的重要原因，重症患者转入ICU越晚预后越差。

转入标准设置不恰当是ICU收治延迟的又一重要因素。转入ICU标准过严，则可能会增加延迟转入或非计划性转入的患者，显著影响患者预后。针对潜在、可能出现的器官功能损害的高危患者，通过实施早期积极监测和筛查决定是否需要转入ICU，有助于发现病情变化的征兆，以便早期预防、早期治疗，从而改善患者预后。另外，若转入ICU标准过松，使得可能不需要入ICU的患者转入ICU，导致ICU医疗资源不能有效被利用。可见，患者转入ICU的指征不明确或转入标准不恰当，会导致ICU床位使用不合理，使得ICU收治延迟。

ICU收治延迟不仅会明显影响患者预后，也会影响患者相关的住院费用和总体的卫生经济投入。ICU收治延迟，使得休克、创伤、严重感染患者早期得不到有效治疗。研究发现，严重感染和感染性休克患者抗生素每延迟使用一个小时，病死率将增加7.8% ^［11］，而休克患者低血压持续时间越长，28天病死率越高 ^［3］。一旦患者救治延迟、病情恶化，必须投入更多的人力物力去救治，使得ICU住院时间明显延长，治疗费用显著增加。另一方面，收治延迟患者ICU住院时间延长，患者在ICU滞留时间延长，会激化ICU床位供需不平衡的矛盾、使得ICU床位需求量增加。ICU是医院现代化及抢救能力的标志，ICU需要配备的医疗护理人力和设备等资源都远远高于普通病房，组建现代化的ICU，投入无疑是巨大的，美国每年投入ICU医疗经费高达90亿美元，拥有的ICU床位数为20张/100 000（人口） ^［12］。虽然这个水平远远高于一般欧洲及发展中国家，但随着医疗技术水平的不断提高和社会老龄化的出现，对ICU床位的需求仍在不断增长。收治延迟的患者在ICU滞留时间长，导致患者住院费用显著增加，同时ICU床位需要增加，卫生经费投入将显著提高。

ICU床位和医疗护理人员储备充足，能避免因ICU床位紧张而出现重症患者收治延迟，显著提高重症患者抢救成功率。2012年Stelfox等对3494名患者的调查发现，当患者病情突然恶化时，收治到空床较多的ICU（空床数>2张），则气管插管、机械通气、气道吸引、动脉血气和胸腹部超声等抢救措施完成率高。与床位紧张或没有空床的ICU相比，空床数>2张的ICU 2小时内启动应急预案的比例高、抢救需要时间大大缩短 ^［13］。可见，ICU人力、物力储备是目前提高重症医学科医疗质量、促进学科建设和发展的重要环节，ICU床位储备和重症医学人才储备都十分重要。

制定科学合理的转入制度和标准，以提高ICU的床位周转和使用效率，尽量避免收治延迟。2013年Yang等比较3种转入标准对胸外科患者转入ICU的效率和手术等待时间等的影响，3种转入标准分别是现行的一般标准（没有明确原则和标准）、快速转入标准（根据治疗环境和资源选择最快能转出ICU的患者进行手术，使得ICU的医疗资源得到最大限度的利用，但预计到可能会长期住院的重症患者可能会失去手术和继续救治的机会）和动态转入标准（计算机根据患者病情、手术方式、外科手术需要等待的时间、ICU医疗资源等计算患者是否手术及转入ICU），结果显示，尽管使用快速转入标准后ICU床位使用率最高（0.46天/床），但患者等待手术的时间长达21天，使用计算机动态转入标准后，床位使用效率为0.50天/床，患者手术等待时间显著缩短至4天 ^［12］。另外，正确评估患者病情的严重程度，制订恰当的ICU转入标准，能避免ICU资源浪费。Rhondali等研究显示，脑外科手术时程小于4小时、在麻醉复苏时可以顺利拔除气管插管、密切监测下生命体征平稳的患者，不需要转入ICU，直接转回脑外科病房，以减少ICU医疗资源浪费，减少患者总住院费用 ^{［14，15］}。由此可见，科学合理的转入制度与标准是重症医学科提高医疗效率与质量的基本前提，针对不同的疾病和疾病的严重程度制定相应的转入标准是必需的。

综上所述，ICU收治延迟现象较为普遍，床位紧张、转入标准不科学合理是ICU收治延迟的主要原因，增加ICU投入，保障充足的ICU床位及医护力量、正确评估病情、制定恰当的ICU转入标准，避免ICU资源浪费是解决收治延迟问题的关键。

1.Robert R，Reignier J，Facon CT，et al. Refusal of ICU Admission due to a full unit：impact on mortality. Am J Respir Crit Care Med，2012，185：1081-1087.

2.Wunsch H，Angus DC，Harrison DA，et al. Variation in critical care services across North America and Western Europe. Crit Care Med，2008，36：2787-2793.

3.Dünser MW，Takala J，Ulmer H，et al. Arterial blood pressure during early sepsis and outcome. Intensive Care Med，2009，35：1225-1233.

4.Restrepo MI，Mortensen EM，Rello J，et al. Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality. Chest，2010，137：552-557.

5.Louriz M，Abidi K，Akkaoui M，et al. Determinants and outcomes associated with decisions to deny or to delay intensive care unit admission in Morocco. Intensive Care Med，2012，38：830-837.

6.Chernew ME，Baicker K，Hsu J. The specter of financial armageddon health care and federal debt in the United States. N Engl J Med，2010，362：1166-1168.

7.Pronovost PJ，Needham DM，Waters H，et al. Intensive care unit physician staffing：Financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med，2004，32：1247-1253.

8.Daryl A，Michael A，Rinaldo B，et a1. Rapid-Response Teams. N Engl J Med，2011，365：139-146.

9.Daryl J，Rinaldo B，Samantha B，et al. Long term effect of a medical emergency team on cardiac arrests introduction of a MET system into a teaching. Crit Care，2005，9：R808.

10.Liu V，Kipnis P，Rizk NW. Adverse outcomes associated with delayed intensive care unit transfers in an integrated healthcare system. J Hosp Med，2012，7：224-230.

11.Kumar A，Roberts D，Wood KE，et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med，2006，34：1589-1596.

12.Yang M，Fry MJ，Raikhelkar J，et al. A model to create an efficient and equitable admission policy for patients arriving to the cardiothoracic ICU. Crit Care Med，2013，41：414-422.

13.Stelfox HT，Hemmelgarn BR，Bagshaw SM，et al. Intensive care unit bed availability and outcomes for hospitalized patients with sudden clinical deterioration. Arch Intern Med，2012，172：467-474.

14.Rhondali O，Genty C，Halle C，et al. Do Patients Still Require Admission to an Intensive Care Unit After Elective Craniotomy for Brain Surgery? J Neurosurg Anesthesiol，2011，23：118-123.

15.Zhou JC，Ken H，Pan J，et al. Delayed admission to ICU does not increase the mortality of patients post neurosurgery. Int J Neurosci，2014 .