学习目标

掌握 　医学模式转变。

熟悉 　临床医学发展；健康与疾病。

了解 　医学职业精神；预防和治疗。

临床医学（clinical medicine）是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学；是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。它根据病人的临床表现，从整体出发，结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗最大程度地减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，“健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。”

在现代医学的结构与体系中，临床医学被归入应用医学范畴，这是因为临床医学需要在基础医学取得的知识基础上诊治病人，二者的关系与基础科学（如数、理、化、天、地、生等学科）和应用科学（如各种工程技术）的关系有类似之处。然而还应看到，在基础医学与临床医学的关系中，基础医学的研究目的是认识人体生命活动（主要是健康人的，也包括患病者的生命活动）的奥秘，发现其中的规律，临床医学同样也担负着重要认识生命活动的任务。

随着当代科学与社会的不断进步，为了更好地把握临床医学全貌，需要对临床医学发展、医学模式转变、健康与疾病、医学职业精神、预防与治疗等方面都有宏观的了解和认识。

现代临床医学随着基础医学的发展不断进步，逐渐形成了许多分科和专业。如传染病科、神经科、心脏科、肾病科、内分泌科、消化科、呼吸科、普外科、泌尿外科、矫形外科、胸心外科、神经外科、肿瘤科、儿科、妇产科、老年病科、放射科和重症监护科等，至少包括50 余个学科、专业。

临床医学对疾病的诊断与防治，都应考虑自然、生物、心理、社会等诸多因素。为控制包括艾滋病在内的传染病，防治“公害病”“精神病”“文明病”“职业病”和减少意外伤亡，提高全民健康水平。临床医学必须放眼大医学、大卫生、大预防、大教育的新视野，不仅需要医生、药物和手术，更需健康促进、维护、健康教育；不仅要医药卫生部门努力，更需要社会投入、全民参与。近年来，临床医学心理学、精神卫生学、社会医学与医学社会学、健康教育学、临床预防医学、全科医学及社区医学等的发展，正是现代医学新模式在临床医学中的体现。

临床医学学科分化不断向纵深发展，却往往忽视了整体。近年来，在系统论思想指导下，临床医学发展并建立了系统生物学、系统生理学、系统病理学、系统药理学等。如：在临床医学中，提出系统生物肿瘤学，用系统方法指导科学研究，并已取得丰硕成果。

当前，系统医学范畴的转化医学（translational medicine）越发引起大家的关注。转化医学是一个致力于克服基础研究与临床和公共卫生应用严重失衡的医学发展的新模式，其主要目的是打破基础医学与药物研发、临床及公共卫生之间的固有屏障，在其间建立起直接关联；从实验室到病床，把基础研究获得的知识成果快速转化为临床和公共卫生方面的防治新方法。其核心是在从事基础医学发现的研究者和了解患者需求的医生以及卫生工作者之间建立起有效的联系，特别集中在分子基础医学研究向最有效和最合适的疾病预防诊断、治疗和预防模式的转化。随着后基因组时代的到来，系统医学思想将改变临床医学研究思路，提升疾病诊治水平，加速临床医学发展进程。

21 世纪是生命科学、信息科学的世纪，也必将是生命科学与信息科学融合、交汇发展的世纪。作为生命科学最重要的组成部分，医学科学与诸多学科相融合，它的发展趋势是如何成为全世界普遍关注问题的。专家们预测，21 世纪的医学将进入高科技时代，医学理论和技术将有更大的发展，并将从根本上解除危害人类最严重疾病的威胁。随着健康需求猛增，人们对健康长寿、健身健美、社区和家庭医学服务的需求越来越大，以强调优化生存环境，提高生命质量和增进身心健康为重点的第三次卫生革命方兴未艾。

医学模式（medical model）又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时遵循总的原则和总的出发点，即人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，它影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化的风格和特征。

医学模式转变即从传统生物医学模式（biomedical model）向生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial model）转变。过去认为疾病是单纯躯体发生病理转变的一种表现。新医学模式理论则认为：疾病是人在社会中生存，会受到社会各种因素变化的影响，人的心理也会发生改变，二者共同作用于人体后机体产生一系列复杂变化的一种整体表现。

从理论上说，医学产生后医学模式也随之产生。从近代医学时期到20 世纪70 年代以前，占统治地位的医学模式是生物医学模式，是由神灵主义医学模式和自然哲学医学模式演变成机械论医学模式后，再由后者发展形成的。

生物医学模式把健康看作宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，认为当宿主的抵抗力降低、环境变化、致病因子的致病能力增强时，这种平衡被破坏便会发生疾病；而每一种疾病都可以从器官、细胞、生物大分子上找到可测量的形态和（或）化学变化，并确定其生物的和（或）物理的特定原因，从而采取相应的治疗手段。

在生物医学模式的推动下，近代医学进入了实验医学时代。在形态学方面，促进了从器官、组织、细胞和分子水平上对人体结构和生理、病理过程的深入研究；在功能学方面，从定性研究发展到精确的定量研究；在应用自然科学研究成果方面，加强了医学与现代科学新技术（特别是计算机、电子学、光学技术等方面）的紧密结合，促进了医学技术的进步，大大地提高了临床诊断和治疗水平。

尽管生物医学模式极大地推动了近代医学的发展，是近代医学研究的一个重要标志，但是随着社会的进步，科学技术的飞速发展，当疾病谱、死因谱和病因等都发生了很大的变化时，生物医学模式忽视人的社会属性、忽视人的心理因素、忽视人的行为因素以及忽视整体的变化等内在缺陷妨碍了现代医学的发展。

正是在这种状况下，1977 年，美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（Engel G.L.）在《科学》（Science）杂志上发表了一篇题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，率先提出生物医学模式应转变为生物-心理-社会医学模式。他的这一新颖观点受到世界各国医学家的关注。恩格尔指出，传统的生物医学模式是根据病人身体检查和化验参数是否偏离正常值来诊治疾病，而忽视了心理和社会因素对这些参数的影响。

事实上，心理因素、社会因素对人体的健康和疾病的发生有着重要的影响。例如许多精神病，多由心理刺激和社会因素引起，较难检测到明显的神经生理和生物化学方面的改变；又如第二次世界大战期间，伦敦每遭一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的病人。因此，恩格尔指出：“生物医学逐渐演变成生物-心理-社会医学是医学发展的必然。”他还指出：“为了理解疾病的决定因素，以及实现合理的治疗和卫生保健的目标，医学模式必须考虑到病人、病人生活的环境和生活因素，以真正消除疾病的破坏作用。”

由于生物-心理-社会医学模式是一种既从生物学方面，又从心理和社会因素方面看待人类健康和疾病的新医学模式，因此，生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，标志着以健康为中心的医学科学，已迈进一个崭新的发展时期，促进了社会医学、医学社会学和整体医学的建立和发展。

在致病因素作用下，体内外环境相对平衡的状态受到破坏，健康机体的结构、功能与代谢发生改变，随之产生疾病。医学不仅涉及生物学问题，还涉及重要的社会学问题。医学不仅要从个体、系统、器官、组织、细胞、分子等微观层面，还应从家庭、社区、社会、生物界、地球、宇宙等宏观视角，去理解和揭示生命、健康、疾病、衰老和死亡等基本生物医学现象的本质和相互联系。

对于健康（health）的认识，关系到医学的根本目的。医学不仅是研究疾病的科学，更是研究健康的科学。世界环境和发展大会将生存和健康作为21 世纪最根本、最重要的议程。中华人民共和国宪法更明确规定：维护全体人民的健康，提高各族人民的健康水平，是社会主义建设的主要任务之一。世界卫生组织定义健康“是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。

疾病（disease）是有别于健康的生命运动方式。人类对疾病的认识，经历了漫长的历史过程。古希腊医学家希波克拉底的液体病理学说提出，疾病是由于体内血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁四元素失衡而致。我国中医学说则认为，自然界皆由木、火、土、金、水五种基本物质构成，经由“六淫”（风、寒、暑、湿、燥、火）和“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等，导致疾病的发生。18～19 世纪，西方医学中组织学和微生物学知识得到极大发展，证明结核、鼠疫等多种传染病是由于特殊的病原体进入机体所致。此后，德国病理学家魏尔啸建立了细胞病理学说，指出疾病是致病因素损伤了机体特定细胞的结果，使疾病有了严格的定位，开创了现代疾病观的先河。

现代医学认为，疾病是机体在外界和体内某些致病因素作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生命活动异常，此时机体组织、细胞产生相应病理变化，出现各种症状、体征及社会行为的异常。病理变化（pathological change，简称病变）是指疾病时机体发生的功能、代谢和形态结构的异常改变，如炎症、损伤、休克、心力衰竭等。症状（symptom）是指病人主观上的异常感觉和病态改变，如疼痛、乏力、精力不集中、周身不适、恶心、畏寒等。体征（sign）是疾病的客观表现，如腹泻、肝脾肿大、心脏杂音、神经反射、周围血白细胞增高等。广义的症状可以包括体征。社会行为（social behavior）是指人际交往、劳动等作为社会成员的活动，如社会活动能力下降、孤独、烦躁、行为异常等。

亚健康状态是指介于健康和疾病之间的中间状态。除了少数意外损伤可以使人体瞬间从健康状态进入疾病状态外，人体的代谢、功能、形态从健康到疾病的转变，大都有一个从量变到质变的或长或短的亚健康过程。在这个过程中，机体各系统的生理功能和代谢过程活力降低，适应与恢复能力减退，周身疲乏无力，情绪低落颓丧，肌肉关节酸痛，消化功能减退，可有接近临界水平的血压、血脂、血黏度等的升高及免疫功能的紊乱。有资料估计，全部人群中健康者仅占5%～10%，疾病者占20%～25%，亚健康人群可占60%～70%。衰老、慢性疲劳综合征、经前期综合征、更年期综合征等，均属于亚健康状态。

人体亚健康状态具有动态性和两重性，或回归健康或转向疾病。医务人员的责任就是自觉研究人体亚健康问题，积极促进其向健康转化。其他人群个体也应通过自我调控，强化营养、伦理、心理、社会等因素对健康的正面影响。此外，亚健康状态需要与疾病的无症状现象（疾病亚临床状态，或称亚临床疾病）相鉴别。疾病的无症状现象在本质上属于疾病，虽未见明显的疾病症状和体征，但已存在病理性改变及实验室、影像或病理检查证据，例如临床上常见的无症状性（隐匿性）缺血性心脏病。从某种意义上说，人体亚健康状态可能是疾病无症状现象的更早期形式。

医学职业精神的主要内容是职业立场，即世界公认的人道主义、利他主义。近年来，随着医学教育全球化以及医疗服务提供体系的变化，在世界范围内对医学人才的培养提出了新的要求。美国内科学委员会（ABIM）、毕业后医学教育认证委员会（ACGME）以及美国医学院联合会（AAMC）都将职业精神看成优秀医生临床能力的一个独特方面。2002 年美国内科基金会、ACP 基金会和欧洲内科医生联盟共同研究并发布了《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，正式把医师职业精神反映在国际认可的文件中。国际医学教育委员会（IIME）发布的“全球医学教育最基本要求”中规定：任何国家培养的医生都应具备职业态度、医学知识、临床技能等六方面的核心能力。

从古至今，医生都因为治病救人、救死扶伤而受到人们的高度赞誉。把医生比作“白衣天使”不仅蕴涵着人们对医生的期望和要求，也承载着社会赋予医生的神圣使命和职责。1991 年国家教育委员会高等教育司颁布的“医学生誓言”中就强调：“健康所系，性命相托……竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”这是对医生神圣使命的最好概括。

我国医疗卫生体制改革的深入开展和医学模式的重大转变，都对医师的整体素质提出了更高的要求，医师的职业精神既是医师思想观念和整体素质的体现，也是医院管理水平的体现。广大医师作为医院组织结构的主体，其业务水平的高低与自身形象的好坏，直接影响着医院的前途与命运。

然而近些年来，随着我国社会主义市场经济体制的逐渐形成，经济与医疗行业的关系越来越密切，市场对医疗行业的影响也越来越大。由于国内社会风气更多强调物质生活水平和经济利益，部分医师在金钱至上观念的影响下，经不住行业潜规则的诱惑，利用患者的信任与手中的处方权来谋取不正当利益，接受药商回扣，向患者暗示或索要红包，使用高价药品、高价检查以及昂贵的医疗器械，加重患者的经济负担，浪费医疗卫生资源，损害白衣天使的形象，对医疗行业的社会公益性也造成了巨大冲击。为了进一步提高医师的执业水平，加强和改善医患关系，中国医师协会于2005 年5 月正式宣布加入推行“新世纪的医师职业精神——医师宣言”活动，旨在从加强行业自律和维护医师合法权益出发，进一步明确医师的执业规范和行为准则，从而向全社会表达医师的崇高理想和职业追求。

从2014 年开始，教育部等六部门颁布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革意见》，强调要深化临床医学专业人才培养改革，加强医学人文教育和职业精神培养；2017 年国务院办公厅发布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展意见》，同样再次强调了将职业精神、医德培养贯穿教育教学全过程。2016 年全国卫生与健康大会上，习总书记强调，“我国卫生与健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观，弘扬救死扶伤的人道主义精神，恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，强化医德医风建设和行业自律”。全面推进健康中国建设之计，全面提高医疗卫生人员的职业精神水平，成为了实现健康中国梦的必经之路和重要举措。

预防（prevention）是指防止疾病发生、传播与流行，以及延缓衰老、增强体质、延年益寿和为此进行的医学活动。治疗（therapy）是应用药物和非药物等手段，减少患者痛苦，使疾病得到控制、好转或痊愈的过程，也是临床决策的重要内容。治疗包括去除病因，控制和消除症状，改善功能，恢复正常生理、心理状态等。早期治疗能缩短病程，预防或减少并发症而早日康复。预防的目的是免于患病，治疗则是预防的补充。中医主张“未病先防”“既病防变”，并通过养生、锻炼、增强体质、扶正固本、抵御邪气，以保护、增进健康，防止患病。

疾病预防的思想来源于人类与疾病斗争的实践。人们对于医疗服务的需求不仅在于有病就医，而是预防疾病，促进健康，提高生命质量，其中疾病的预防是最重要的。随着人类对环境认识的不断深化，人们逐渐发现主动预防疾病比被动治疗疾病更具有实际意义，逐步树立了多层面全方位的大健康、大卫生、大医学观念。医学工作者应当承担起向社会提供整体卫生服务的责任，医疗机构也应拥有集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的功能。疾病预防是现代医学的重要部分和终极目标。

随着“防胜于治”的意识增强，现代预防医学的内涵更丰富、更积极。从原来仅理解为防止疾病发生，转向开展原级预防，即预防疾病危险因素的发生、发展，包括预防接种、健康教育等；一级预防是控制危险因素的发生、发展，包括必要的治疗手段；二级预防是定期体检，早期发现疾病、及时诊治；三级预防是防治并发症，防复发转移、防残疾、康复指导等。

相对于治疗，预防是更积极主动的医学行为。在预防医学中，近来又主张更积极主动的最早期预防。有学者把人从健康到疾病的发展时期，比作浮在海洋中的冰山。临床医疗往往只关注于浮出海面较高的冰山一角，此时健康问题已高度恶化，症状体征明显，诊疗较难，预后也差。现代预防重点要更多关注潜在海水中的冰山大部分，理想的预防是“水下作业”，针对水面下的冰山，即无病期、疾病未现期和临床早期人群做好健康促进、维护工作。这项“水下作业”正是临床医学全科医生的主业。

当前，预防医学已从临床医学中分离出来，成为医学体系中继基础医学、临床医学后第三个医学。然而，时代发展要求临床医学与预防医学结合越来越紧密。如今预防医学又回归临床医学，出现了新的模式，称为临床预防。面对越来越多的慢性非传染性疾病时，传统的预防医学观念难以应对，唯有将预防措施渗透到临床实践中才是上策，于是临床预防应运而生。临床预防是指对常见而易复发的慢性非传染性疾病的易感人群或高危人群，主动积极开展健康教育、免疫接种、健康评估、健康促进等，或对部分未发病人群进行筛选检测、早期发现、及时根治等。临床预防为以诊疗为主的临床医学增添了活力，不仅被动诊治疾病，还主动促进健康，防病未然，大大提升了临床医学的保健价值和人文意义。