16.不可忽视的口腔溃疡

【案例经过】

患者,男,38岁。主诉:咽痛、低热、口腔溃疡2周余。至县人民医院住院治疗,血常规:白细胞90.0×10 9/L,予“头孢曲松、阿昔洛韦”抗感染治疗,效果较差,来我院进一步诊治。查血常规:白细胞210.0×10 9/L;外周血涂片提示“急性白血病”;骨髓细胞学:原始粒细胞48.0%,原幼单细胞38.0%,提示AML-M4(图16-1~图16-6)。免疫分型:原始细胞表达CD34、CD117、CD13、CD33、HLA-DR,CD64和CD14部分表达。提示AML-M4可能。

【形态学检验图谱】

图16-1 原始细胞可见2群,一群为原始粒细胞,胞核呈圆形或椭圆形,胞质量中等;另一群为原始单核细胞,胞核不规则,可见折叠扭曲,胞质量大,可见粉红色细小颗粒
图16-2 原始细胞可见2群,一群为原始粒细胞,胞核呈圆形或椭圆形,胞质量中等;另一群为原始单核细胞,胞核不规则,可见折叠扭曲,胞质量大,可见粉红色细小颗粒
图16-3 POX染色:原始粒细胞呈强阳性反应;原始单核细胞呈弱阳性或阴性反应
图16-4 酯酶染色:原始粒细胞、原始单核细胞呈阳性
图16-5 酯酶染色+NaF抑制:原始粒细胞不被抑制呈强阳性,原幼单核细胞被NaF抑制阳性积分明显减低
图16-6 PAX染色:原始粒细胞呈阴性或弱阳性反应

【分析与体会】

急性粒单细胞白血病(AML-M4)是AML中的一种亚型,为粒系细胞及单核系细胞同时呈恶性增生的一种急性白血病。M4a、M4b、M4c、M4Eo的临床表现、血涂片、骨髓、细胞化学染色、免疫表型、细胞遗传学以及分子生物学均无明显异常,在治疗上,药物的选择和预后的判定上也没有显著差异。因此,细胞形态学诊断只要与M4Eo区别开来,仅诊断M4即可。该类患者骨髓增生极度活跃,粒系、单核系细胞异常增生,红系、巨核系增生受明显抑制。细胞化学染色可分别表现粒系及单核系细胞特征:POX部分原始细胞较强阳性,部分原始细胞弱阳性或阴性;NAE染色,部分原始细胞阳性,部分原始细胞弱阳性或阴性。NaF抑制试验部分受抑;双色酯酶染色(DS)可同时出现两种不同的阳性细胞。M4Eo在明确能诊断M4的基础上,又出现了粗大而圆形嗜酸性颗粒及着色较深的嗜碱性颗粒,占5%~30%(NEC)。免疫表型通常显示几种原始细胞,不同程度表达髓系抗原CD13、CD33、CD15等;一类原始细胞表达单核细胞特征性标记,如CD14、CD4、CD64等。经常存在较少分化的髓系原始细胞表达CD34和CD117,部分病例会表达CD7。SSC/45双参数图中,原幼细胞位置往往与M2原始细胞位置相似,原幼单核细胞通常比原始粒细胞CD45的表达更强,SSC更大。细胞遗传学方面:约有7%的M4型患者可出现t(8;21)(q22;q22)以及形成的AML1-ETO融合基因,还可见(6;9)(p23;q34)以及形成的DEK-CAN融合基因,11q23重排等。M4Eo患者常伴有第16号染色体异常,表现为inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)。

(张建富 王蓉,邮箱:zx230889zx@163.com)