第一节　麻醉前访视与检查

一、复习病史

（一）现病史

通过查阅病历及与患者本人谈话，充分了解目前存在的外科问题及本次手术的部位、方式、目的、时间及出血程度。同时掌握患者当前的健康状况，是否妊娠，以及当前并存内科疾患，如糖尿病、高血压、心脏疾患、哮喘、慢性支气管炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能以及神经精神系统疾患，明确是否已接受治疗以及接受何种治疗，疗效如何。最后对器官功能状态做出评估。

（二）既往麻醉手术史

以往使用的麻醉药物、麻醉方法、麻醉效果及是否出现麻醉相关并发症，后遗症及麻醉药物过敏史。同时应了解既往麻醉期间是否出现过危险情况如困难通气或困难气道，恶性高热等。此外，询问以往手术方案，评估其可能对本次麻醉造成的影响。

（三）家族史

家族遗传病及治疗情况。

（四）个人史

运动耐力、吸烟饮酒史和过敏史。

二、调整术前治疗用药

注意术前使用的治疗用药持续时间及用药剂量、不良反应及药物过敏史。关注术前用药对麻醉的影响，是否需要调整用药剂量或停止用药。包括术前使用违禁药物及饮酒情况。重点了解：

（一）心血管用药

了解患者使用抗高血压药的种类、剂量及疗效，一般应使用至手术当天早晨，但用β受体阻滞药及钙拮抗药的患者麻醉诱导及维持过程易发生低血压。地高辛应依据心率和心脏功能调整剂量。

（二）激素

三个月内用过糖皮质激素患者，术前应加用激素，可在术前一天肌注甲泼尼龙40mg，术中也静注甲泼尼龙40～80mg或静滴氢化可的松100mg。

（三）利尿药与降糖药

术前停用利尿药，并注意有否低钾血症。手术当天停用降糖药。

（四）抗凝药和抗血栓类药物

1.抗凝药与手术治疗

抗凝治疗的患者在接受外科手术时，围术期应对策略可分为：①保守策略：指术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗；②积极策略：指在围术期停用华法林期间，使用肝素替代。采取何种策略应该根据患者和外科手术的具体情况而定。

（1）牙科小手术、白内障摘除术和人工晶状体植入术，患者术前不必停用抗凝药物。局部应用血速宁（氨甲环酸）或6-氨基己酸有助于减少此类患者的拔牙后出血。需要球后阻滞麻醉的眼科手术应该在术前停用华法林。

（2）胃肠道内镜手术，应根据可能的出血情况来决定是否停用抗凝药。上消化道镜检，出血风险低，一般不需要停药；而对于存在较高出血几率的内镜术如结肠镜、息肉切除及括约肌切开术等则需要停用华法林。

（3）在INR≤1.5，大多数外科手术可以安全实施。如果患者来不及停用香豆素衍生物，根据INR情况，皮下注射10mg维生素K1，在8～10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2～3的患者，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。

（4）人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以确保术前和术后INR > 2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至患者可以口服抗凝药物，最终维持INR > 2。动脉系统一旦发生栓塞后果更为严重，因此，动脉栓塞30d以内患者，应推迟其择期手术。对必须手术者，术前应使用静脉肝素替代治疗，而除非该患者术后出血几率较低，否则一般不必像预防静脉栓塞那样积极使用肝素。在重大外科手术后，对此类患者不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量标准肝素或低分子量肝素。

（5）金属裸支架和（或）药物涂层支架患者，突然停用抗凝治疗是引发围术期冠脉支架内血栓形成的主要风险因素。为此，保证支架畅通降低支架内血栓形成的围术期抗血小板治疗方案应包括以下几点：①手术期间和术后继续双联抗血小板治疗。②停用氯吡格雷，用短效静脉抗血小板药物接替至手术日，术后尽可能早恢复使用氯吡格雷。③术前停用氯吡格雷但继续使用阿司匹林，术后尽可能早恢复使用氯吡格雷。

2.抗凝药与椎管内麻醉

（1）皮下注射预防性使用标准肝素，在给药4h后方可进行椎管内穿刺或置管，皮下注射肝素后2h达到峰浓度，如有置管困难应适当推迟下一次给药；在穿刺或置管后1h方可再次给予皮下预防性小剂量标准肝素。

（2）静脉注射标准肝素，应在椎管内穿刺或置管4h前停用；穿刺或置管1h后方可再次静脉使用标准肝素。

（3）如果术中需要继续使用肝素，应该在硬膜外置管1h后使用。

（4）皮下注射预防剂量肝素或静脉使用标准肝素，若要拔出硬膜外置管应在上次使用肝素4h后进行。

（5）对于使用低分子量肝素（LMWH）的患者，椎管内穿刺或置管应在上次应用LMWH 10～12h后进行，术中若需要恢复使用至少应在穿刺置管或拔管2～4h后。

（6）操作时曾反复穿刺或出血，LMWH恢复使用应推迟24h。

（7）拔除硬膜外导管应在上次使用LMWH 12h后进行，恢复其使用至少应在拔管2h后。

（8）对口服抗凝药（如华法林）患者，在进行硬膜外穿刺前应停用3～5d，INR恢复正常后方可穿刺，硬膜外导管拔出后可以恢复使用抗凝药。

（9）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态。

（10）术前是否应停用阿司匹林尚有争议，根据我国的实际情况建议术前7d停服阿司匹林。

（五）单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁等治疗药物相互作用见表1-1。

三、体格检查

包括生命体征，体温，呼吸音、呼吸频率及幅度，心脏听诊情况，神经及精神状态。营养发育，全身有无水肿、贫血、发绀及瘀斑。全麻患者应重点关注张口度，头面颈胸腹有无发育不全或畸形，颈椎及下颌关节活动度等。椎管内麻醉患者应注意脊柱有无畸形及压痛，穿刺部位有无感染等。

四、实验室常规检查

（一）血、尿常规

重点了解患者白细胞计数，血红蛋白及血小板计数。了解患者是否存在感染，贫血及凝血功能异常。

（二）生化检查

了解肝肾功能，根据肝肾功能决定麻醉药物的选择及使用。明确血钾、血钠、血钙及血糖浓度，防止因电解质紊乱导致的恶性心律失常，合理选择平衡盐液体进行术中补液。

（三）凝血功能检查

PT延长超过3秒和（或）APTT延长超过10秒，则禁忌椎管内麻醉。

（四）胸片、心电图

了解患者心肺情况，对有无气管狭窄或移位，肺部通、换气功能，心电生理活动及心肌缺血可能做出初步判断。

五、特殊检查

如若患者当前并存内科疾患或存在体格及实验室常规检查的异常，则应进行相关特殊检查。

（一）心血管系统

24h动态心电图，超声心动图，冠脉造影，心肌酶谱及肌钙蛋白，心房利尿钠肽等。

（二）呼吸系统

肺活量计检查，动脉血气分析，胸部CT，肺活量计检查等。

（三）内分泌系统

甲状腺功能，血尿儿茶酚胺水平等。