第二节　麻醉危险性估计

一、ASA体格情况分级

根据麻醉前访视结果，对患者麻醉前全身状态及麻醉手术耐受力进行全面评估。通常使用ASA分级法确定（表1-2），ASA分级对非心脏死亡的预测是一个良好指标，但对于预测与麻醉相关死亡率缺乏敏感性。

一般而言，Ⅰ、Ⅱ级患者对麻醉的耐受力一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ、Ⅳ级患者的麻醉危险性极大，更需要充分细致的麻醉前准备，术前必须向手术医生及家属详细交代麻醉风险。

二、麻醉危险因素

与麻醉有关的死亡率，目前发达国家仍有1∶10 000。威胁生命的严重并发症（如心衰、心肌梗死、肺水肿、昏迷、瘫痪等）发生率为0.7%～22%。造成麻醉死亡的关键在于麻醉处理，即指外科医师和麻醉科医师在术前是否能将患者的全身情况进行充分评估，尽可能纠正或稳定器官功能状态，使患者术前达到最佳状态。但围术期常常存在某些不能被纠正的因素，特别需要在围术期麻醉处理中切实加以重视。

三、围术期很难纠正的危险因素

（一）年龄因素

新生儿或婴幼儿，以及高龄患者。

（二）医疗设备及医护人员的诊疗水平

（三）疾病本身的严重程度及手术类型

四、病理性危险因素

（一）心血管系统疾患

1.心脏功能分级及对麻醉耐受力的评估（表1-3）。

2.心脏患者危险因素计分（详见心脏患者非心脏手术麻醉）。

3.先天性心脏病

房缺、室缺如分流量较小的患者对麻醉的耐受力较好；如分流量大可致心衰或严重肺动脉高压，则麻醉和手术的危险性增加。法洛四联症存在红细胞增多和右心流出道狭窄，麻醉后易致心输出量骤减和严重低氧血症，麻醉危险性大。

4.瓣膜性心脏病

麻醉危险性取决于病变的性质及心功能受损程度，应了解有无心力衰竭以及肺血管受累情况，心功能Ⅰ～Ⅱ级瓣膜性心脏患者麻醉耐受好，Ⅲ～Ⅳ级的患者手术麻醉危险性大。为预防细菌性心内膜炎，瓣膜患者术前应常规使用抗生素。

5.缺血性心脏病

应明确是否存在心绞痛，是否发生过心肌梗死以及目前心功能情况，有心肌梗死史的患者手术后发生心肌梗死的危险性是无心肌梗死史患者的50倍，心肌梗死6个月内患者不宜进行选择性手术。

6.心律失常

心律失常患者应请内科治疗，室性期前收缩应少于5次/分，对快速房颤的患者应控制心率慢于100次/分。完全性房室传导阻滞或双束支传导阻滞伴心动过缓（<50次/分），对药物无反应，以及病态窦房结综合征的患者，术前应安装起搏器。已安装起搏器的患者，应请心脏内科医师会诊和调整设置，对术中使用电刀等电子设备的危险性应充分重视，可能情况下以双极电刀替代单极电刀。

7.高血压病

麻醉危险性取决于是否存在继发性重要脏器（脑、心、肾）的损害及其损害程度，如合并肥胖及糖尿病，麻醉手术危险性增加。高血压患者术前应使用降压药，使血压控制在160/100mmHg以下，降压药应一直用至手术日晨（肾上腺素能神经阻断性抗高血压药，如利血平等需要术前停药1周）。这类患者的术前准备还应包括改善重要脏器功能、维持水电解质平衡。

对于高血压、冠心病（近期有无心肌梗死，有无接受治疗及接受何种治疗。心肌梗死6个月内不宜进行择期手术）、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、心律失常的类型及控制情况、糖尿病微血管及大血管病变及慢性主动脉夹层等患者，术中应维持血压稳定于基础血压波动不超过20%左右范围内，通过调整前后负荷及控制心率，减少心肌氧耗。询问患者目前有无服用抗凝药，术前是否需要调整用药。

（二）呼吸系统

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺大疱、创伤性湿肺、近期有无上呼吸道感染及多发肋骨骨折等患者，应充分了解其术前动脉血氧分压及肺功能，注意其近期有无呼吸道感染，谨防麻醉及术中因气道高反应性出现的喉及支气管痉挛术，以及术后肺部感染加重、肺不张及肺大疱破裂导致气胸的可能。

1.呼吸困难程度分级（表1-4）。

2.手术后易发生呼吸功能不全的高危指标见表1-5。

3.急性呼吸系统感染患者手术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟至完全治愈1～2周后进行。

4.慢性呼吸系统疾病术前禁烟至少2～4周，4～8周或以上更佳，术前应练习深呼吸和咳嗽排痰动作，术前3～5日用抗生素治疗。

5.高危患者术后易并发呼吸功能不全，术前应与家属说明，术后可能需要用呼吸机进行呼吸支持。

（三）肝脏疾病

1.肝功能损害程度评估分级见表1-6。

2.肝脏患者有黄疸腹水，低蛋白血症和凝血机制障碍，手术麻醉危险性增加。

3.术前给高蛋白质、高碳水化合物饮食，保肝治疗并给予大量维生素B、维生素C和必要时静脉滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰岛素10U，氯化钾1g）。

4.输注白蛋白或鲜血，血浆，提供凝血因子和血小板。

5.控制腹水，注意水电解质平衡。

（四）肾脏疾病

1.肾功能损害程度估计见表1-7。

2.术前纠正贫血，补充血容量，纠正水和电解质平衡。

3.避免使用经肾排泄和损害肾功能的药物。

4.避免使用血管收缩药，以免减少肾血流量，加重肾功能损害。

5.使用抗生素控制感染。

（五）内分泌系统

糖尿病、垂体功能减退、甲状腺功能亢进或减退等患者应注意围术期由于手术及应激反应等导致的原有疾病急剧恶化，出现垂体危象或甲状腺危象。

1.甲亢患者应纠正　①甲亢症状基本控制；②心率慢于90次/min；③血压和基础代谢正常；④蛋白结合碘4h<25%，24h<60%后进行手术麻醉。⑤甲状腺激素水平在正常范围（TSH 0～10mU/L，T3 1.8～2.9nmol/L，T4 65～156nmol/L，FT3 3～9nmol/L，FT4 9～25nmol/L）。

2.糖尿病患者要求术前空腹血糖控制到8.0mmol/L以下，尿糖阴性或弱阳性。对合并肥胖冠心病的患者应注意预防并发症。术中静脉滴注胰岛素和葡萄糖的比例是1U：4～5g。

3.嗜铬细胞瘤患者术前用α受体阻滞药（如酚苄明）和β受体阻滞药（普萘洛尔）控制血压和心率，并使血细胞比容低于0.4。

4.皮质醇增多症患者（库欣病）和长期使用皮质激素患者术前及术中应加大激素剂量，一般在术前晚和手术日晨各肌注甲泼尼龙40mg，术中静脉滴注氢化可的松或甲泼尼龙。

（六）血液疾病

1.贫血患者术前用铁剂、叶酸和维生素B12，使血红蛋白达到90g/L以上。急症手术术前应输入红细胞浓缩液。

2.血小板减少症患者血小板数要求在6×109/L以上，实施椎管内麻醉者至少在7.5×109/L。血小板过低，术前应输注血小板浓缩液。每输1单元浓缩血小板可提高血小板（4～20）×109/L。血小板减少患者不宜选用连续硬膜外阻滞。

3.白血病、血友病患者手术应与血液科医师一起作特殊手术前准备。

（七）神经及精神系统

脑梗死，脑血管畸形患者麻醉中应注意维持血压的稳定，防止脑血管意外的发生。重症肌无力及吉兰-巴雷综合征患者应了解神经肌肉累及的部位及严重程度，全麻后拔管应待肌力完全恢复，各项反射灵敏后方可谨慎拔管。具有精神系统疾病患者应注意其平时专科治疗药物的用量及疗效。关于脑梗死的危险因素和术前应考虑的问题：①脑血管意外或短暂性脑缺血发作有关的病史。②只要无禁忌时尽量继续抗血小板和抗凝治疗。③术前超声心动图检查：帮助对房颤患者进行危险性分层（心衰伴房颤增加脑血管意外的风险）。④尽可能使用部位麻醉。⑤术中控制平均动脉压接近术前基础血压水平，特别在患者有发生脑血管意外的高危因素时。⑥术中尽可能控制血糖在110mg/dl左右，至少低于180mg/dl。⑦术后：维持电解质和血容量平衡。

（八）感染性疾病

1.手术患者因创伤性操作和疾病、手术、麻醉导致免疫功能下降，易于发生感染。择期急性上呼吸道感染患者应延期1～2周再手术。

2.患有感染性疾病（结核病、乙型肝炎、艾滋病）的手术患者，麻醉医师在进行麻醉操作时要预防这些感染性疾病在患者之间和患者与麻醉医师间的交叉感染。

3.麻醉医师经常接触血液和针头、刀片等锐利物品，肝炎病毒抗原除存在于血液中外，在唾液、尿液中也有存在，故麻醉医师是乙型肝炎病毒感染的高危人群。据统计麻醉科住院医师乙肝表面抗体（抗HBs）阳性率达17%～23%。

4.对疑有乙型肝炎患者，应作血液乙型肝炎标志物检查，检查结果的临床意义见表1-8。

当血液检测出HbsAg、HBeAg、抗HBc同时呈阳性，临床上称“大三阳”，说明乙肝病毒在人体内复制活跃，这时患者的血液、唾液、精液、乳汁、尿液、宫颈分泌物都可能带有传染性，手术应待治疗后进行，但急诊及癌症患者除外。如手术必须进行应注意隔离。当HBsAg、抗HBe、抗HBc呈阳性，称“小三阳”，表明乙肝病毒复制减少，传染性减小，是病程相对稳定阶段。如果血液中只有抗HBc阳性，提示患者处于乙肝窗口期，即人体感染了乙肝病毒，但是免疫系统并没有发现乙肝病毒而未引起重视，针对病毒的抗体还没有产生或不稳定，导致有乙肝五项检查中乙肝抗体为阴性，而且表面抗原也是阴性，只有核心抗体是阳性。可反映乙肝病毒急性感染。乙肝感染窗口期为1～6个月。大部分的乙肝感染窗口期一般为2周～3个月，少数人可到4～5个月，很少超过6个月。在临床上，具体了解乙肝传染性大小，要通过HBV-DNA检测来加以判断。如果HBV-DNA阳性，说明乙肝病毒复制活跃，传染性强，并且检测值越大，传染性就越大；如果HBV-DNA阴性，那么就说明了乙肝病毒复制不活跃，传染性不强。为了保护自己，麻醉医师操作时应戴手套，注射针头应加针套，以避免被穿刺针损伤，必要时可注射乙肝疫苗预防。

5.艾滋病（AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染导致的疾病。故手术患者也有可能携带艾滋病病毒，术前应对患者进行HIV感染初筛试验，试验呈阳性的患者再作蛋白印迹法确诊。HIV可在血液、精液，阴道分泌物，尿液，泪液，脑脊液，胸腔内液，心包液和乳汁中检测到，流行病学资料表明血液是医护人员最重要的感染媒介，而麻醉医师最可能的HIV感染途径是针刺损伤直接接种或与血污染的黏膜和分泌物的接触。资料表明，被污染的针头刺伤后，HIV感染率约为20%。麻醉医师应注意预防被感染，在进行动静脉穿刺，气管插管和拔管，放置胃管、口腔及鼻咽部吸引时要戴手套，完成操作后，在接触其他未污染物件前要脱去手套，并立即洗手，应穿手术服，戴口罩及保护眼镜，如发现被血液或其他体液污染，应更换衣服及手套，麻醉过程尽量使用一次性物品，用过后集中消毒或销毁。

（九）水、电解质和酸碱平衡失调

1.较长时间不能进食以及应用脱水药和利尿药的患者，术前应补充液体（晶体液和/或胶体液），必要时测定中心静脉压，根据中心静脉压补充液体。下午手术的患者，应在上午适当输液。

2.低钠血症（血钠低于135mmol/L）时体液容量可以不足，也可增加或正常。术前应根据不同病因进行纠正。对低血容量性低钠血症，应补充含钠较多的液体，并应补充血容量。对正常血容量性低钠血症，宜给含钠等渗液，对高血容量性低钠血症，可应用5%氯化钠溶液及呋塞米利尿。

3.低钾血症（血钾低于3.5mmol/L）较常见，应在尿量正常后，静脉缓慢补钾，速度不应超过20mmol/h，补钾应同时纠正病因及代谢性碱中毒，并应监测心电图。

4.轻度代谢性酸中毒常随脱水的纠正而好转，重度代谢性酸中毒除补充碳酸氢钠纠正外，保持呼吸循环功能正常尤为重要。代谢性碱中毒时应注意补充钾及氯离子。重度代谢性碱中毒应补充氯化铵。

5.呼吸性酸中毒术前应改善通气功能，必要时行间歇正压通气。呼吸性碱中毒应注意原发病治疗，适当增加CO2重吸入，合并低氧血症时必须给氧治疗。

（十）急症患者病情估计

1.对急症患者应按病情轻重缓急，进行必要的术前准备，大出血或气道梗阻患者情况非常危急，极危重患者必须准备和抢救同步进行。而如急性阑尾炎、无肠梗阻腹股沟疝嵌顿患者病情较轻，也适当纠正水电解质紊乱。

2.严重创伤患者常有低血容量及休克，应估计失血量并紧急输液输血，及时补充血容量，进行麻醉及手术。

3.对气道梗阻、血气胸、颅脑损伤患者应及时吸氧，保证气道通畅，良好的通气和氧合，必要时行气管插管或气管切开进行呼吸支持。

4.严重创伤由于疼痛、恐惧、休克等使胃肠排空时间显著延长。肠梗阻患者有胃肠液体残留，全身麻醉时易引起呕吐，反流和误吸。故急症患者应考虑到饱胃的可能性。应用全麻时要快速气管插管，预防反流误吸。

5.急症患者常有水电解质紊乱，术前要适当补充水、电解质。

6.伴快速房颤的心脏患者或高血压患者施行急症手术时，术前应适当心血管治疗。