第三节　关于麻醉前用药

麻醉前用药的目的：①减轻患者紧张情绪和焦虑，有助于全麻诱导平稳及提高机体对局麻药的耐受性。②降低代谢，提高痛阈，减少麻醉药剂量。③减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅。④抑制交感和迷走神经反射，降低应急反应。⑤预防和减轻麻醉药的不良反应。

目前我国手术量骤增，尤其是手术室外麻醉及日间短小手术增多，这些患者只能在进入手术室后，根据不同麻醉方法静脉给麻醉前用药。但住院患者择期手术仍应按要求在病房给药。

一、常用麻醉前用药

常用抗胆碱能药物有阿托品、东莨菪碱和格隆溴铵，近年也有用戊乙奎醚。使用时根据对心血管、呼吸、脑和胃肠道药理作用结合患者情况选用。

（一）阿托品

主要药理作用是减少腺体分泌和治疗严重心动过缓。阿托品降低胆道和输尿管平滑肌张力，可预防吗啡引起的平滑肌痉挛。治疗剂量的阿托品使膀胱底部平滑肌松弛，而膀胱括约肌收缩，因此，可能引起尿潴留。阿托品局部应用可使瞳孔扩大和睫状肌麻痹，使调节麻痹。阿托品的扩瞳和调节麻痹作用时间较长，可持续7～14天。阿托品主要在肝脏代谢，其血浆蛋白结合率为50%，分布半衰期为1.0分钟，消除半衰期为140分钟，稳态分布容积大，50%以原型排出体外，并可部分经肾小管主动分泌而排出，有30%的阿托品经酶分解成无活性托品醇和托品酸再由尿排出，微量原型经汗腺和乳汁排除。阿托品对心脏和支气管平滑肌的作用特别强，是治疗心动过缓最有效的抗胆碱能药物。阿托品的衍生物，异丙托溴铵，阿托品与术后轻微的记忆缺失有关，中毒剂量通常导致兴奋性反应。可经静脉或肌内注射，0.01～0.02mg/kg，普通成人最高0.4～0.6mg。肌内注射0.01～0.02mg/kg，能够确切地抑制腺体分泌。甲状腺功能亢进、心动过速、高热、青光眼及有眼压升高倾向的患者，禁用阿托品，并慎用于窄角型青光眼、前列腺肥大或膀胱颈梗阻的患者。

（二）东莨菪碱

抑制腺体分泌作用比阿托品更强，对中枢神经系统的作用也更强。临床剂量通常可导致瞌睡和健忘，也可能出现不安或谵妄。东莨菪碱对网状激活系统的抑制作用较阿托品强100倍，对大脑皮层的其他部位也有抑制，从而能够产生镇静和遗忘作用。东莨菪碱的消除半衰期为1.6～3.3小时，分布容积为1.2～2.7L/kg，在体内主要经肝脏代谢，以仅1%以原型经肾脏排除体外。东莨菪碱可以用来预防情绪障碍和术后恶心、呕吐，但是可能会伴有眼睛、膀胱、皮肤和精神方面的不良反应。东莨菪碱和阿托品及格隆溴铵相比，镇静作用最强且时效长，小剂量东莨菪碱（0.3～0.5mg）肌注有明显的镇静作用，镇静可能是麻醉前用药期望的效果，但可能影响短时间手术的术后苏醒。另外东莨菪碱还有预防晕动病（motion sickness）的作用。脂溶性特点使之可以经皮吸收。因为东莨菪碱对眼的作用明显，最好避免用于闭角型青光眼患者。

（三）格隆溴铵

格隆溴铵是四级结构，因此不能通过血-脑屏障，通常对中枢神经系统和眼几乎没有活性。格隆溴铵无镇静作用，能够暂时抑制唾液腺和呼吸道分泌，抑制唾液腺分泌较阿托品强2倍多，静脉注射后心率通常加快，但肌注后心率不会加快。格隆溴铵作用时间（2～4小时）比阿托品长（30min）。

（四）戊乙奎醚（penehyclidine）

戊乙奎醚商品名为长托宁，选择性作用于M1、M3和N1、N2亚型受体，对于M2亚型无明显作用，能够通过血-脑屏障进入脑内，作用于中枢神经系统。治疗剂量的戊乙奎醚能较好地拮抗有机磷毒物中毒引起的中枢中毒症状和外周的毒蕈碱样中毒症状，但是由于对M2受体无明显作用，因而无心率增快的不良反应。

戊乙奎醚常用于麻醉前以抑制腺体分泌，特别是呼吸道黏液分泌，主要用于要求口腔、呼吸道分泌物减少的手术。青光眼、眼内压升高患者禁用，老年人慎用。

用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。儿童对本类药物较敏感，应慎用；伴有高热的患者更应慎用。对前列腺肥大的老年患者可加重排尿困难，用药时应严密观察。如与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。

常用剂量和用法：术前30分钟成人肌注剂量为0.5mg，或麻醉诱导前静注0.3～0.5mg。小儿10μg/kg。如剂量太大（> 1mg）则术后易发生躁动。

阿托品、东莨菪碱、格隆溴铵和戊乙奎醚的药理特性比较见表1-9。

二、麻醉前用药注意事项

（一）剂量和用法

麻醉前用药应包括镇静、镇痛和减少腺体分泌三方面药物的组合。

1.椎管内麻醉和神经阻滞

肌内注射咪达唑仑0.07～0.1mg/kg。

2.全身麻醉

肌内注射咪达唑仑0.07～0.1mg/kg，阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.007mg/kg。

3.小儿麻醉前用药剂量

肌内注射阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.007～0.01mg/kg

（二）注意事项

1.年老体弱，全身情况欠佳者，应减少用药剂量。危重和休克者不用镇静药和镇痛药。

2.年轻、体壮、情绪紧张患者应适当增加剂量。

3.呼吸功能不全、颅内高压及产妇禁用麻醉性镇痛药。呼吸道炎症分泌物较多患者避免用抗胆碱药。

4.小儿麻醉前用药可依不同麻醉方法及患儿年龄决定麻醉前用药及给要途径。<6kg婴儿无需麻醉前用药，> 6kg的小儿可于麻醉前20分钟口服咪达唑仑0.5mg/kg。抗胆碱药已不作为麻醉前常规用药，必要时可在诱导时静脉给药。