一、内科住院患者VTE的预防

内科住院患者根据所患疾病不同，其VTE的发生率也有所不同。如脑卒中患者，VTE的发生率可以高达40%～50%，慢性心衰患者约为26%，心肌梗死患者也高达20%。综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。由此可见，对于内科住院患者，积极采取VTE的预防措施尤为重要。

（一）内科住院患者发生VTE的危险因素

内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：①导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、急性心肌梗死及其他导致活动受限（﹥3d）的情况等；②基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄﹥75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；③能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器植入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。

（二）内科住院患者VTE预防的现状

来自国际急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%，对于国内11个省市自治区的19家医院ICU和CCU高危患者的调查显示，ICU的VTE预防比例仅为16.9%，CCU的VTE预防比例也仅为22.7%，且存在明显的地区差异。对北京地区19家医院呼吸科住院的COPD急性加重期存在VTE危险因素的患者进行调查显示，VTE预防率仅为26.6%。由此可见，我国住院患者VTE的预防现状极不乐观。对于VTE高发科室（ICU）医务人员预防意识的调查显示，医务人员的VTE预防意识薄弱，VTE的预防比例较低，因而，需要临床医师提高对VTE的预防意识，努力改善VTE的预防现状，切实降低医院内VTE的发病率。

（三）内科住院患者VTE的评估

1.VTE的风险评估

对于内科住院患者，是否需要采取VTE预防措施，需要根据VTE的危险因素而定。在2015年国内制订的《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》（简称专家建议）中推荐，对于所有内科住院患者都要进行VTE的风险评估。

内科住院患者VTE风险评估的方法包括两种：Padua评分（表1-2）和简易评分方法。

将各项评分相加，如果≥4分，则为VTE高风险人群，需要进行VTE预防；如果﹤4分，则为VTE低风险人群，无需进行VTE的预防。

在2015年的专家建议中，提出了一个简易的方法，可以快速评价患者是否需要进行VTE的预防。指南推荐：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床﹥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数﹥30kg/m2）及高龄（年龄﹥75岁）。对于上述患者均应该进行VTE预防。

以上两种风险评估模型能否准确预测VTE的发生风险，从而采取恰当的预防措施防止VTE的发生尚未经过临床验证，需要在临床实践中不断进行验证和完善。

2.出血的分析评估

对于存在VTE高风险的人群，还应该评价发生出血的风险，从而决定采取何种预防方式。对于出血风险的评估目前尚无较好的评分体系，可参照表1-3进行评估。如果存在1个OR值大于3的危险因素，或存在2个OR值小于3的危险因素，则可判定为高出血风险人群。

Decousus H.等发表在Chest杂志上的文章通过回归模型，将这些危险因素赋予相应的分值，如果分值总和≥7，则是出血的高风险人群（表1-4）。但是，在临床上，仍需要根据患者的具体情况进行分析，许多ICU/CCU等的患者虽然是出血的高危人群，但也是VTE的高危人群，如果一味地强调出血的风险而不采取预防措施，则发生VTE的风险极高。所以需要根据每个人的具体情况来制定相应的VTE预防措施，从而保证患者的安全。

（四）内科住院患者VTE的预防方法

VTE的预防方法包括机械性预防方法和药物预防方法。临床上应首选药物预防。

1.机械预防方法

包括分级加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS）、间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底静脉泵（venous foot pump，VFP）。

何时使用机械性预防？①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；②出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防；③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。

在选择机械性预防方法时需要注意是否存在禁忌证，包括严重下肢动脉硬化性缺血，充血性心力衰竭，肺水肿，下肢DVT（GCS除外），血栓性静脉炎，下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。

2.药物预防方法

包括低剂量普通肝素（low dose unfractionated heparin，LDUH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠，新型口服抗凝药物和华法林不建议用于内科住院患者的VTE预防。

（1）LDUH：

皮下注射LDUH可以预防VTE。其有效剂量为5000U，每日2次或3次。有研究发现，LDUH每日3次组的大出血事件增加，而LDUH每日2次组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者的依从性和耐受性，现在指南推荐使用LDUH每日2次。

使用LDUH预防VTE时应该注意以下几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射鱼精蛋白（1mg/100U肝素）来中和体内的肝素；②用药期间对﹥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕发生肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）。

LDUH禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。

（2）LMWH：

LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。有效剂量为依诺肝素40mg，每日1次。达肝素5000U，每日1次。

LMWH应用中需要注意的问题：①应每2～3d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Ⅹa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖），如有条件可进行测定，并据此调整剂量。

LMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。

LMWH预防用药时间一般为6～14d。有研究表明，延长预防时间可能导致大出血风险增加。

在临床上，选择哪种抗凝药物既可以达到较好的疗效，又不增加出血的发生风险呢？一些直接比较LDUH和LMWH疗效的临床随机对照试验结果显示，DVT患病率和出血事件在LDUH和LWMH之间差异无统计学意义。但在一项荟萃分析中提示，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52%。由于LMWH的疗效不逊于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标，临床应用简便易行，因而目前在临床上使用更广泛。

（3）磺达肝癸钠：

磺达肝癸钠2.5mg，每日1次可有效预防内科住院患者VTE的发生。疗程为6～14d。一项对老年内科住院患者使用磺达肝癸钠预防VTE的疗效和安全性研究发现，磺达肝癸钠组VTE总体患病率为5.2%，安慰剂组为10.5%。在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效均优于安慰剂。

（4）新型口服抗凝药：

对于内科住院的VTE高危患者，应用利伐沙班和阿派沙班进行过VTE预防的有效性和安全性研究，但研究均发现这两种药物虽然能够有效地预防VTE的发生，但是出血的发生率明显高于低分子肝素，因而，目前各指南均不推荐将新型抗凝药物用于内科住院患者的VTE预防。