二、外科住院患者VTE的预防

（一）骨科大手术患者VTE的预防

中华医学会骨科分会于2006年1月发表了我国首部关于静脉血栓栓塞症的预防指南——《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》。自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》并于2016年1月对该指南进行了更新。

骨科大手术主要包括全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术。选择性全髋关节置换术（THR）如果不给予VTE预防措施，无症状DVT发生率高达40%～60%，有症状VTE的发生率为2%～5%，且1/300的患者可导致致死性PE。国外由于自1986年THR手术患者使用VTE预防措施已成为常规，致死性PE的发生已很罕见。

选择性膝关节置换术后如无VTE预防措施，DVT的发生率较髋关节置换术后还要高，但近端DVT发生率要低，且术后无症状VTE发生的高危期要短于髋关节置换术（表1-5）。

而骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美DVT发生率为2.22%～3.29%，PTE发生率为0.87%～1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10%，中国DVT发生率为1.8%～2.9%。

有研究表明，接受骨科大手术的人群均是VTE的高危人群，对这些人群无需再进行VTE的风险评估，均需要进行VTE预防。

1.VTE的预防措施

包括基本预防、物理预防和药物预防。

（1）基本预防：

主要包括术中减少静脉内膜损伤，正确使用止血带；术后抬高患肢，促进静脉回流；围术期适度补液，避免血液浓缩；早期进行康复锻炼。

（2）物理预防：

对于存在高出血风险的患者，可以采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等进行VTE的预防。待出血风险降低后，建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。

（3）药物预防：

用于骨科大手术VTE预防的药物包括低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝剂、调整剂量的维生素K拮抗剂、阿司匹林等。

低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠的使用方法同内科住院患者的VTE预防。

有研究表明，使用VKAs（华法林）可以使髋部骨折患者DVT发生的相对风险降低55%，使PE发生的风险降低80%。但是，VKAs使出血的风险明显增加。另外，VKAs治疗窗窄，与药物和食物存在相互作用等不足是限制其使用的原因。

能否使用抗血小板药物预防骨科大手术后的VTE这个问题，曾有研究使用160mg阿司匹林，每日1次，使用35d，症状性DVT的相对危险度降低28%，而大出血的发生率在阿司匹林组明显增加。中华医学会骨科分会制定的指南指出“阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防”，但在临床上应注意适应证的选择，尽量避免单独使用阿司匹林进行VTE的预防。

利伐沙班、阿派沙班和达吡加群酯均在TKA、THA的患者中做过预防VTE的有效性和安全性研究，目前推荐使用，但对于髋部骨折的患者并没有相关推荐。使用方法为：利伐沙班10mg，每日1次；阿派沙班2.5mg，每日2次，达吡加群酯110mg，每日2次。

2.药物预防的时机及疗程

对于进行骨科大手术的患者，应在术后12h开始使用药物预防，疗程至少10～14d，而在2012年ACCP指南中推荐对于接受骨科大手术的患者，建议将血栓预防时间由术后10～14d延长至术后35d。如果患者在手术前就开始使用药物预防，建议术前12h停用抗凝药物，以防术中出血的发生。

（二）非骨科大手术患者VTE的预防

静脉血栓栓塞症（VTE）是外科手术患者常见的、可预防的死亡原因。对外科手术患者选择最佳血栓预防方案时，应考虑VTE发生的风险以及出血并发症，同时对每个个体充分权衡利弊。

1.外科患者VTE的风险评估及预防策略

Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，对于外科住院患者建议采用该风险评估表（表1-6）。

根据上述评分表，计算患者的风险评分，根据评分判断患者的风险等级，见表1-7。根据患者的风险等级及出血的风险性决定采取何种VTE的预防措施（表1-8）。

2.外科住院患者VTE预防时间

一般手术患者预防7～14d或直至出院。对于接受腹部或盆腔肿瘤手术的VTE高风险患者，推荐延长预防药物的应用时间至4周。

（杨媛华）