四、止血设备和止血方法

神经外科手术中止血是最重要的环节，在手术的各个阶段均需止血以减少手术失血量。复杂的颅脑手术时间可持续4小时或者更长，持续的渗血会改变患者血流动力学状态，并增加围术期输血需要；及时的止血也可保证术野清洁和干爽，有利于手术操作，并减少感染的危险；术中可靠的止血是预防术后颅内血肿的根本。

1.头皮夹

主要用于头皮开瓣时的止血，分为金属和塑料两种，一般为一次性使用，其弹性张力需适中，既要达到头皮止血的要求，又不能对头皮产生损伤，与头皮夹钳配合使用。

2.双极电凝

双极电凝器是神经外科不可或缺的止血工具，绝大多数术中止血都是由双极电凝来完成。其输出功率可以调节，对于不用组织选用合适的输出功率，漆松涛教授的体会是头皮、肌肉组织15～20mW，硬膜10～15mW，脑组织10mW，鞍区等结构6～8mW，脑干4～6mW。动脉性出血需电灼的距离为管径的3倍左右，采用间断性电灼方法，防止过度焦化而产生粘连，撕裂管壁。同时双极电凝还有解剖、持物等功用。好的双极电凝镊尖有一定的张力，利用其张力可以分离、撕开蛛网膜、软膜和粘连，配合锐性剪切进行解剖。镊尖张力应合适，张力过大时，长时间的手术会使术者手部易疲劳，如部分蛇牌双极电凝就有这种缺点；而国产大部分双极电凝镊尖张力过低，使用时解剖功用不明显。

3.棉片

棉片是开颅手术中最常使用的物品之一。目前使用的有：国产带线或不带线棉片以及由强生公司生产的进口棉片。国产棉片质地柔软，顺应性好，厚薄可以通过护士临时手撕来调整，缺点是厚薄不一，棉纤维丝容易脱落。进口棉片上带色条易被辨认，棉纤维紧凑不易脱落，大小规格可以满足不同需要，减少了术中护士的工作量，但棉片过于厚重、紧硬，易挫伤组织。棉片的使用目的与方法：①隔离保护作用。开颅后用大块的棉片覆盖于暴露后位于非手术切口上的脑组织以及皮瓣肌肉骨等上面，避免在空气中暴露时间过久而干燥和沾染灰尘，防止骨渣等残留于脑组织上，可减少感染和术后癫痫的发生。棉片置于被牵拉的脑组织表面，以使脑组织受力均匀，减轻或避免牵拉伤。置盐水棉片于娇嫩、重要的结构上，如动眼神经、脑干等，可以避免电灼时的热传导损伤，例如在行颞叶内侧肿瘤切除时，为防止中脑、动眼神经损伤而预先常规用棉片保护。②填充置换作用。当肿瘤巨大时（超过3cm），需分离周边或先行囊内切除，因牵拉肿瘤离开原位，而肿瘤尚未被完全切除时，肿瘤易于掉回瘤窝，可先将棉片放置于瘤腔，免除多次同一部位反复牵拉操作。血运丰富的肿瘤，行瘤内切除时渗血较多，致使术野不清，预置入棉片给予一定张力可以减少术中渗血。③止血及辅助止血作用。细小的静脉或毛细血管渗血，通过棉片重力性压迫和加速触发凝血机制启动，多数脑组织等创面的渗血可减少或停止，经过氧化氢溶液浸泡过的棉片止血作用更强。在较大的静脉或动脉性出血时，先用棉片压迫暂时止血或在隔离流动的血液状态下电凝止血，可使止血精确，同时减少了电凝时的电能消散，缩短电灼时间。在使用明胶海绵、特可考、速即纱等覆盖创面止血时，更需隔离目标区血液，并给予一定的压力，以免棉片很快被血液渗透而失去止血功效。个别情况下棉片也应用于骨性结构的止血，例如棘孔的填塞。但随着生物止血剂和有机止血胶的广泛应用，这种填塞越来越少，多为临时性使用。④分离及边界指示作用。切除巨大肿瘤尤其是囊性肿瘤时，为做到雕刻式或完全切除，受到推挤的脑组织复位或肿胀易致肿瘤边界不清，此时即便导航系统也无能为力，采用棉片为标示逐步放置于肿瘤边界，可防止手术遗漏肿瘤组织或过度切除正常脑组织。如肿瘤巨大，推挤的是重要功能区组织，如侧裂区巨大脑膜瘤或动脉瘤，对颞上回的推挤，往往使脑组织变薄、变软，但其功能往往存在，此时轻率将其切除，可能会造成严重功能损伤，而仅利用刀、剪、镊、吸引器等金属分离器械，损伤这些本已脆弱的组织难以避免，而采用柔软的棉片进行推挤式分离，使对组织的保护程度大大增加。对于其他周边光滑的重要结构的辨认与分离，只要未见明显血管或束带样粘连均可采用棉片轻柔地分离，可避免金属器械的硬性牵拉，有利于其功能的保护。⑤药物载体作用。为预防血管痉挛或长时间手术后感染的发生，部分医生喜欢采用罂粟碱或抗生素，由于脑脊液的循环或搏动、冲水等因素，药物滞留于目标区时间过短，可采用经药物浸泡的棉片覆盖目标区，延长药物作用时间。棉片使用应注意的要点：术中注意清点，勿将棉片遗留在颅内，增加感染几率，而一旦感染，会给治疗带来极度麻烦。因此神经外科手术最好一律使用带线和标记的棉片，尤其是打开硬膜后一定要使用带线棉片。棉片虽然使用频繁，但过多使用会使术野过度填塞，不当的揭取又可能加重脑的挫伤和撕裂。养成不断的水浸习惯以免棉片与脑组织等粘连过紧，适当地替换、放置新的棉片是术中保护脑组织非常重要的手段。另根据术野的大小和目的采用大小恰当的棉片非常重要，在脑深部狭小地带和显微操作时使用细而尖的棉片，而在浅而宽阔的地方用大而数量少的棉片，减少挫伤。

4.骨蜡

主要用来控制骨性出血，有时也作为额窦等开放时的填塞剂。

5.金属夹（银夹或钛夹）

银夹止血适用于大动脉血管的止血，由于银夹可以影响术后MRI、CT等的成像，现使用较少。钛夹的使用较少影响CT、MRI成像。有时较粗大的血管出血，止血空间又小，可先采用夹子阻断血流，等电凝止血后再取出夹子，既减少了异物存留，又可减少金属异物所致的组织损伤。

6.化学性止血剂

已研究开发出许多化学药物来促进凝血，它们作用于凝血级联反应的不同阶段，如氧化纤维素（Oxycell，Parke Davis and Company.Morris Plains，NJ）、氧化再生纤维素（Surgicel，Surgikos，New Brunswick，NJ）、微丝胶原止血剂（Avitene，Avicon Inc，Fort Worth，TX），注入不同的基质中可帮助控制硬膜和脑皮质表面以及瘤腔的渗血。

7.激光

激光是凝血、切割和分离肿瘤的有效工具。3种最常用的激光是二氧化碳、铱铝石榴石（Nd：YAG）激光和氩激光，其中二氧化碳激光是对显微神经外科最有用的（图1-5）。二氧化碳激光在连接手术显微镜时可聚焦于一个显微镜下的点，在含液体组织表面产生气化作用，并能精细调节能量输出。低功率用来凝血，高功率用来干燥和切割组织。二氧化碳激光的独特性在于能穿过液体并气化含液组织表面，气化的组织可通过吸引清除。当激光用于神经瘤和脑膜瘤的取出时，可使出血量最少化。铱铝石榴石激光对于血红蛋白色素有选择性亲和力。这种热反应可加热血液并引起血管外膜胶原的快速收缩，产生血管闭合。铱铝石榴石激光对于切除血管性肿瘤和血管畸形最为适用。在使用激光时应采取的安全措施包括关闭所有手术室门窗、佩戴针对其波长的防护眼镜、在手术室门上贴警告标志等。