六、固定和牵拉系统

（一）头架（Mayfield头架和Dolo头架系统）

显微神经外科手术中任何意外的头部活动都可能是致命的，因此患者头部必须牢固固定，头架系统（图1-6）应运而生。目前神经外科手术中应用最广的是Mayfield头架和Dolo头架系统。两种头架均通过将头部置于有3个锐利的固定脚的头架来保证头部的牢固固定。理想的固定脚放置位置应遵循以下原则：①避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质如颞骨鳞部；②避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因为不能良好受力而无法提供足够的稳定性；③固定脚不应放置于矢状窦和横窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损上；④固定脚位置应距离头皮切口至少2～3cm，以保证充分暴露术野；⑤3个固定脚应放置在不同三维平面上；⑥固定脚压力要适中，应避免过紧穿透内板。一旦头架已固定于患者头部，应将其牢固固定于手术床。术者在为手术设备和术野铺巾前应确认头架所有关节均已牢固。由于固定设备要充当脑牵开器或无支架立体定向设备的支架，以及支撑术者的手部，术中承受相当大的压力。

（二）各种牵开器

1.自动牵开器

自动牵拉器的使用可以减少手扶脑压板所导致的脑挫伤和颅内血肿形成（图1-7）。放置前术者要先用棉条保护好脑组织，调节牵拉器上施加的压力，并定时松开牵拉以改善其下组织的血运。

2.脑压板

选用有一定柔韧性、易于弯曲的材料，使用时注意宽窄搭配，主要用于短时间的脑组织牵开暴露。脑组织应首先用棉片覆盖予以保护，较长时间的牵拉最好每30分钟将其松弛一下，以免发生挫伤。

3.拉钩

主要用于头皮瓣的牵开暴露。

（三）神经外科冲水的目的与方法

1.冲水的目的

①清洁性冲水：冲洗骨渣、血迹、灰尘细菌的附着及清洁术野，以利手术。②防止损伤：水充填可以减少脑移位及桥静脉撕裂的可能；取出棉片、纱布等时及时冲水可以防止撕破娇嫩的组织，防止脑组织干燥脱水。电凝时冲水可以防止热传导损伤。③辅助止血功能：小的渗血可以冲水后再寻找出血来源，肿瘤或血肿取出后的残腔渗血在注满水后可以观察来源，并明确是动脉性还是静脉性出血，有利于准确止血。④分离作用：冲水可以扩大局部蛛网膜下腔以利分离；肿瘤与周边正常组织边界冲水可以扩大其间腔隙以利分离。肿瘤膜、软膜、蛛网膜下腔间隙难以分辨时可以注水以利分解分离。

2.冲水的方法

①点滴样冲水：如预防电灼热传导损伤及防止电凝头粘连；明胶海绵止血后覆盖棉片的摘除。②针管连续冲水：手术结束时术野棉片的取出；深部术野的清洁。③快速大量的冲水：较多血迹的大术野清洁；开颅后的整体术野清洁；大残腔出血来源的观察。④穿刺分离性冲水：要准确注入预分离的腔隙，注水缓慢而连续，穿刺力争一次成功，如多次穿刺则注水易溢出需吸引器加小棉片以配合。