第二节 卫生资源配置

卫生资源配置是卫生资源研究和规划的核心内容。卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业(或部门)内的分配和转移(流动)。卫生资源配置的内容主要有:卫生机构的设置、医院床位、卫生人力、卫生设备和卫生经费配置等5个方面。根据卫生资源实际表现为卫生人力、物力、财力资源等形式,卫生资源配置的监测评价指标也分为卫生人力、物力、财力资源3个方面。此外,常从效率和公平性两方面评价卫生资源的配置是否合理。
一、配置依据
(一)经济学评价
1.成本-效益分析(Cost-benefit analysis,CBA)
成本(Cost)是指某一卫生项目规划、诊断方法或治疗方案等实施的整个过程中投入的人力、物力、财力等全部资源的消耗,以货币的形式来统一计量。效益(Benefit)是指某一卫生项目规划、诊断方法或治疗方案等实施后取得的全部收益,也以货币的形式来计量。成本-效益分析通过计算方案的预期效益和预计成本,选择最佳方案,作为决策者进行选择和决策时的参考依据。成本-效益分析要求方案的成本和效益都用货币形式来计量,评价其效益是否大于成本,从而选择成本尽可能低而效益尽可能高的方案。
成本-效益分析可为医疗卫生部门在制定计划、进行方案评价和决策时,从卫生经济的角度进行科学分析,提供评价和决策依据,减少以至避免决策的失误及可能造成的浪费或损失,更好地分配和利用现有的卫生资源,为有效防治疾病、维护人群健康起到积极作用。虽然目前对该项技术存在某些争议,但许多基于配置决策的分布问题仍未得到满意的解决等原因,成本-效益分析在卫生领域的应用比较局限。相反,成本-效果分析与成本-效用分析可更直接地用于政策分析。
2.成本-效果分析(Cost-effectiveness analysis,CEA)
该方法是以特定的临床治疗目的(生理参数、功能状态、增寿年等)为衡量指标,计算不同方案或疗法的每单位治疗效果所用的成本。该方法的结果不用货币单位来表示,而通常使用健康结果或临床治疗结果,如抢救患者数、治愈率、延长的生命年、血压降低值等指标的变化。
成本-效果分析并未将预防项目的产出用货币来表示。它往往以物理单位测量产出,如对最终健康的获得、拯救的生命、避免伤残、发病率降低等;或以不能直接测量健康获得,但相信与健康改善有关的中间产品衡量产出,如发现的病例数、获得的免疫水平或危险因素的降低(如血压或胆固醇水平的下降)。
对成本-效果分析结果进行比较时,需要有比较标准。当产出指标更类似时,比较的可信度更高。在某些极端的项目中,对同样的健康风险或患病情况,可直接比较成本最小化,即效果相同,以成本最低的为优选项目。
此外,成本-效果分析具有相对灵活性。它适用于产出不确定的项目,而且可以比较成本与效益均不同但目标相同的项目,如拯救的生命年数。成本-效果分析结果往往与其他方法合用,如疾病负担和效益量。
3.成本-效用分析(Cost-utility analysis,CUA)
成本-效用分析是成本-效果分析的扩展。它适用于对不同健康产出的价值衡量。通常采用“质量调整生命年(Quality adjusted life year,QALYs)”与“伤残调整生命年(Disability adjusted life year,DALYs)”。QALYs 既反映了生命的年数,又反映了生命的质量,故可以用每项QALYs的成本衡量项目的效果。
(1)疾病负担(Burden of disease):
它与成本-效果分析有很大的区别。疾病负担研究需要识别哪些情况或哪些人群受疾病影响最大,患病率不是唯一的标准。如果治疗和预防服务侧重于QALYs或DALYs损失最多的人群组的话,则总效益将是最大化的。
(2)受益的能力:
主要关心分布问题。它以需求方的疾病负担构成(疾病患病率)和以损失的QALYs或DALYs来衡量对个体的影响,包括治疗的效率和对供方的可及性。
(二)管理措施
1.购买者-提供者合同制
购买者-提供者分离/合同是不同的组织结构,其目的是从技术效率中将配置效率分离开来,其在过去20年中的公共财政与管理中发展最显著。
目前,有很多文献基于英国和新西兰的经验,将购买者与提供者分离。如英国国家卫生服务制(NHS)运行体系中。最常见的管理体系是采用合同制形式将购买者与提供者有机地联系在一起。购买者(地区卫生局或个人)根据本地区或个人的实际情况,以合同形式向医院联合体或全科医生(资金持有者)购买各种类型的卫生服务。有3种合同类型:综合性合同、成本合同和病种费用合同。合同的内容包括卫生服务内容的确定、服务量、提供服务的方式、服务质量等方面。
2.基于经济学模型的健康效益组/疾病
健康效益组和基于经济学模型的疾病是两种非常类似的计划工具,其由英国NHS的执行总局和墨尔本卫生项目评价中心提出。如将人群分为无风险、有风险、需要初级医疗保健(门诊)、急性病(需要门诊或住院)以及需要长期治疗组,可获得的服务类型分别为在每一种服务水平上需要的资源量(成本)。对于无风险人群,则不消耗资源;对于有风险但无症状者,仅需要预防服务或普查;对于发病早期的病人,需要初级医疗保健等。
二、评价指标
(一)卫生资源配置总量
主要指人员、床位、机构、设备等的数量和质量。
(二)卫生资源配置结构
1.卫生资源配置的纵向结构
如各级医疗机构之间卫生资源的配置,比如卫生资源在一级、二级、三级、社区医疗机构的配置。
2.卫生资源配置的横向结构
主要包括不同类别的卫生资源配置(如人员和床位的比例)、卫生资源的地区结构(如资源在城乡之列的配置)、卫生资源的专业结构(如医疗和预防、全科与专科、内外妇儿科之间的资源配置)。
(三)卫生人力资源配置
主要包括人员的职业(如医护比例、医技比例等)、学历(如研究生、大学、大专、中专比例)、职称结构(如主任医师、副主任医帅、主治医师比例)以及其他结构(如年龄、性别结构)等。
(四)卫生费用配置
1.卫生费用占GNP或GDP的百分比
该指标通常反映一个国家或地区卫生费用的总量,以及在多大程度上提供必要的卫生资源以保证卫生事业与社会经济的协调发展。总体上看,改革开放以来,我国卫生费用的总量呈现逐年增加的趋势,但与发达国家相比,还存在一定的差距。
2.人均卫生费用
该指标说明一个国家或地区卫生资源的水平、也反映卫生资源在地区、人群之间的配置是否合理。性别、年龄、经济收入、文化水平、医疗制度等因素对人均卫生费用有很大影响。
3.医疗机构间的费用配置比例
该指标反映了卫生资源在各级医疗机构间配置的合理性。不同级别的医疗机构,由于诊治的病人数、范围、水平等不同,所消耗的卫生资源量不同。一般来说,医疗机构级别越高,平均每诊次的费用越高。因此,应按一定比例在各级医疗机构之间配置卫生资源。
4.门诊与住院之间资源配置比例
该指标反映医疗机构内部卫生资源配置是否合理。一般来说,门诊服务利用率高,但次均费用较低;而住院服务利用率较低,但次均住院费用较高。实际支出门诊总费用低于住院总费用。
5.医疗、预防、妇幼保健和计划生育之间的资源配置比例
我国卫生资源的绝大部分配置在医疗服务上,但预防和妇幼保健服务的效率高于医疗服务。因此,应根据人群健康水平、卫生服务需求、卫生服务效率,同时结合社会经济、文化水平等因素,合理确定医疗、预防、妇幼保健和计划生育之间资源配置的比例。
6.农村卫生服务费用和城市卫生服务费用之间的比例
其反映了卫生资源在城乡间配置的公平性与合理性。
(五)卫生资源配置效率的评价
效率是指利用有限的卫生资源获得最大的产出。常用投入与产出的比值作为评价效率的指标,比值越大,说明单位投入所获得的产出越大,资源利用的效率也就越高。常用指标包括每医生日门诊量、每医生日负担床日、平均住院日、床位使用率、门诊次均费用、次均住院费用、平均处方费用等。
以上这些指标的判断标准根据具体情况而定,它们只是反映具体的卫生服务单位在资金、人力、设备和技术方面的使用效率,目标是以最大化、最小化、最优化或适宜性来衡量和评价卫生资源的利用程度。
(六)卫生资源配置公平性的评价
卫生资源分布的公平性是衡量卫生资源分配是否合理的重要依据之一。当前,医疗卫生服务市场上出现的“看病贵、看病难”等现象,根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。目前常采用洛伦茨曲线和基尼系数来评价卫生资源配置的人口和地理分布公平性。比如某地按每万人口卫生人力资源拥有量从小到大排序,以调查行政区累积人口百分比为横坐标,卫生人力资源累积百分比为纵坐标,即可绘制出该地卫生人力资源按人口分布的洛伦茨曲线,并计算出某地区卫生人力资源按人口分布的基尼系数。又比如应用基尼系数的计算理论,将各地区人均卫生事业费按从低到高排序,以横坐标表示人口的累积百分比,纵坐标表示卫生事业费的累计百分数,绘制表示卫生事业费在各地区配置公平性的洛伦茨曲线,并得出基尼系数。
1.洛伦茨曲线
洛伦茨曲线由统计学家洛伦茨于1905年提出,其将社会总人口按收入由低到高平均分为10个等级组,每个等级组均占10%的人口,再计算每个组的收入占总收入的比重,以人口累计百分比为横轴,以收入累计百分比为纵轴,绘出一条反映居民收入分配差距状况的曲线,称为洛伦茨曲线(Lorenz curve)。
2.基尼系数
基尼系数(Gene coefficient)是根据洛伦茨曲线计算出的一个反映收入分配平等程度的指标,其被用于测量各国、各地区、各民族、各行业收入分配的不均等程度,许多国家也用它来衡量财政政策对居民收入分配有何影响及影响程度。基尼系数取值在0~1之间,值越大表示越不均等,0表示分配绝对平等,1表示收入分配绝对不平等。其计算公式为:
其中, Wi是按各地人口数(或面积数)占总人口数(或面积数)的比重; Yi是各地区卫生资源拥有量占卫生资源总量的比重;Vi是Yi从 i=1到 i的累计数,Vi=Y1+Y2+Y3+……+Yi; i为卫生资源拥有量大小排序序号。