第二节　慢性阻塞性肺疾病

（一）定义

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是一种具有不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。其并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

（二）诊断标准

COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%，即为持续性气流受限。表8为COPD患者气流受限严重程度分级。

临床推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）来对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。

（三）治疗原则和常用药物

1.治疗原则

COPD药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动耐力等，分为急性加重期及稳定期的治疗。

（1）急性加重期：

常因感染诱发，咳痰喘明显加重，可出现呼吸衰竭；并发肺心病者可表现右心衰。根据血气、胸片、血细胞分析、肝肾功能以及有无糖尿病等综合判断急性加重期的严重程度，治疗方面需给予氧疗、抗感染、解痉平喘、祛痰、抗炎及营养支持等综合治疗。

（2）稳定期：

①可采用非药物治疗：长期低流量家庭氧疗（每天15小时及以上），戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。②药物治疗：包括吸入支气管扩张剂及吸入糖皮质激素。

2.常用药物

目前治疗COPD的药物包括抗菌药物、支气管舒张药、止咳祛痰药、糖皮质激素、免疫调节剂等。

（1）抗菌药物：

适用于具有下列3种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多三个症状；包括脓痰增多在内的两个必要症状；需要有创或无创机械通气者。在实际临床工作中，绝大多数急性加重期患者都会使用抗生素，而对于需要机械通气的患者，不使用抗菌药物可导致死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加。建议在使用抗菌药物以前应先留取痰标本送检查找致病菌，根据感染严重程度选用抗生素，重症感染的患者建议降阶梯治疗。

临床常用的抗菌药物如下：

①碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南等。②头孢类：头孢呋辛、头孢他啶、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦等。③青霉素类：青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林等。④氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、加替沙星等。⑤氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星等。

（2）支气管舒张剂：

如茶碱类（氨茶碱，见本章第一节支气管哮喘）、β2受体激动药（如特布他林、福莫特罗等，包括口服、吸入及雾化剂型，见本章第一节支气管哮喘）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）等。

噻托溴铵粉吸入剂

【用法用量】吸入：常用量：18μg，每日1次。作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不应用作支气管痉挛急性发作的初始治疗，即抢救治疗药物。

【PK/PD】吸入5分钟后达到最高血药浓度，绝对生物利用度为19.5%，提示到达肺的部分生物利用度很高，主要经肾脏排泄清除。

【相互作用】噻托溴铵吸入性粉末与其他药物同时使用未发现不良反应，这些药物包括拟交感的支气管扩张剂，甲基黄嘌呤、口服或者吸入性甾体类药物等。

【注意事项】对于闭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻的患者应谨慎使用，常见副作用：口干、咽干、心率增加、视力模糊、青光眼、排尿困难、尿潴留和便秘。

吸入用异丙托溴铵溶液：

为异丙托溴铵和沙丁胺醇的复方制剂。

【用法用量】吸入：每天3～4次，每次使用1个小瓶即可。

【PK/PD】吸入后可很快吸收，估计吸入后的全身生物利用度低于用药量的10%，已证明异丙托溴铵和沙丁胺醇共同雾化治疗时，不增加单独使用其中任一药物的全身吸收。治疗作用是通过气道的局部作用产生的。因此支气管扩张的时间曲线与全身药代动力学并不完全一致。吸入后，吸入剂量的10%～30%（依赖于剂型和吸入技术）通常沉积在肺内。剂量的大部分被吞咽并经胃肠道排泄。由于吞咽部分的生物利用度仅为2%左右，异丙托溴铵胃肠道吸收可以忽略。这部分药物对活性成分的血浆浓度并无相应贡献。沉积在肺内的部分迅速入血循环（数分钟内），几乎是全身生物利用度的全部。

【相互作用】β受体激动剂和黄嘌呤类制剂能增强支气管扩张作用。当雾化吸入的异丙托溴铵和β激动剂合用时，有闭角型青光眼病史的患者可能增加急性青光眼发作的危险。

【注意事项】肥厚型梗阻性心肌病、快速心律失常患者慎用。

（3）止咳祛痰药

氨溴索

【用法用量】根据其剂型口服或静脉注射。成人及12岁以上儿童：每天2～3次，每次15～30mg。

【PK/PD】从血液至组织的分布快而显著，肺脏为主要靶器官。血浆半衰期为7～12小时，没有累积效应，主要在肝脏代谢，大约90%由肾脏清除。

【相互作用】本品与抗生素（阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素）协同治疗可升高抗生素在肺组织浓度，与其他药物合用所致临床相关不良影响未见报道。

【注意事项】①妊娠头3个月慎用；②注射液不应与pH大于6.3的其他溶液混合。

乙酰半胱氨酸泡腾片

【用法用量】口服：成人一日1～2次，一次1片（600mg），以温开水（≤40℃）溶解后服用。

【PK/PD】本品口服后在小肠迅速吸收，约1～2小时血药浓度达峰值，30%经肾脏清除，近70%经非肾途径排泄，但仅有3%原药经粪便排泄，血浆半衰期约为2小时。

【相互作用】本品可与支气管扩张剂和血管收缩剂等药物合用。

【注意事项】偶尔发生恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等不良反应，一般减量或停药即缓解。罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应。

羧甲司坦

本品为黏液调节剂，主要作用于支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，高黏度的岩藻黏蛋白产生减少，因而使痰液的黏稠性降低而易于咳出。

【用法用量】口服：一次0.5g，一日3次。

【PK/PD】口服起效快，服用4小时可见明显疗效。

【相互作用】相互作用暂不明确。

【注意事项】应避免同时服用强镇咳药，以免痰液堵塞气道。

复方甘草合剂

【用法用量】口服：成人每次10ml，每日3次。

【PK/PD】药代动力学尚不明确。

【注意事项】甘草有弱皮质激素样作用，长期、大剂量应用，可能会有引起水钠潴留和低血钾的假性醛固酮增多、高血压和心脏损害的危险性。

肺力咳

【用法用量】口服：一次3～4粒，一日3次。

【PK/PD】尚不明确。

【注意事项】其不良反应及禁忌等尚不明确。

全身糖皮质激素

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（4）疫苗：流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者。