第三章　心血管系统疾病

第一节　心力衰竭

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。根据心衰发生的时间分为急性和慢性心力衰竭。急性心力衰竭与慢性心力衰竭治疗存在明显不同。本章重点介绍慢性心力衰竭和急性心力衰竭。

一、慢性心力衰竭

（一）定义

慢性心力衰竭是指心衰症状、体征稳定1个月以上。

（二）诊断标准

1.病史及症状、体征

原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。左心衰表现为不同程度呼吸困难、肺部啰音；右心衰为颈静脉征、肝大、水肿，以及心脏奔马律、瓣膜杂音等。

2.实验室检查

BNP或NT-proBNP升高。

3.辅助检查

胸部X线可见心影增大、肺淤血的表现。超声心动图可评价心腔大小及心瓣膜结构和功能。

（三）治疗原则和常用药物

1.治疗原则

减慢心率、强心、扩张血管，减轻心脏负荷。

（1）利尿剂：

改善心衰症状、心功能及运动耐量。是唯一能够充分控制和消除液体潴留的药物，是心衰治疗中必不可少的组成部分。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。所有慢性收缩性心力衰竭患者，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

（3）β受体阻滞剂：

β受体阻滞剂长期治疗，能改善临床情况和左室功能，心肌重构延缓或逆转，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。

ACEI与β受体阻滞剂联合应用形成黄金搭档，之后再加用醛固酮受体拮抗剂，称之为金三角，为慢性心衰治疗的基本方案。

2.常用药物

（1）利尿剂

氢氯噻嗪

【用法用量】口服：起始量12.5～25mg，每日1～2次，或隔日服用，或每周连服3～5日，常用量25～50mg，最大量100mg。

【PK/PD】口服后易吸收，口服后1～2小时起效，4～6小时达作用高峰，3～6小时后产生降压作用，持续时间6～12小时。生物利用度60%～80%，进食能增加吸收。50%～70%以原形由尿液排出，也可经乳汁分泌。

【相互作用】①肾上腺皮质激素和雌激素能降低本药的利尿作用。②与多巴胺和降压药合用时，利尿降压作用均加强。③降低降糖药的疗效。④洋地黄类、胺碘酮等与本药合用应慎防低钾血症。

【注意事项】①与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。②无尿或严重肾功能减退者大剂量可致药物蓄积。③严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝性脑病。④以下情况慎用：糖尿病、高尿酸血症或痛风、高钙血症、低钠血症、红斑狼疮、胰腺炎、婴儿黄疸、哺乳期妇女、妊娠期妇女。⑤应定期检查血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮和血压。

呋塞米

【用法用量】口服：20～40mg，每日1次，必要时6～8小时可追加20～40mg，常用量20～80mg，最大量120～160mg。静脉注射：开始20～40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。

【PK/PD】口服后易从胃肠道吸收，生物利用度53%。30分钟起效，1～2小时达作用高峰，作用维持6～8小时。静脉注射后5～10分钟起效，1～1.5小时达高峰，维持2～3小时。50%治疗量以原型从肾小管排泄，20%以葡糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，30%经肝脏代谢或直接由肝脏经胆管排入肠腔后随粪便排出。本药能通过胎盘屏障，不被透析清除，并可泌入乳汁中。

【相互作用】①肾上腺糖、盐皮质激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物及抗惊厥药物能降低本药的利尿作用，并增加低钾血症的发生。②本药可使尿酸排泄减少。③降低降糖药的疗效。④降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用。⑤与头孢菌素类药物合用增强肾毒性。

【注意事项】①小剂量开始，防止过度利尿。②与磺胺药和噻嗪类利尿药有交叉过敏反应。③无尿或严重肾功能损害者慎用。④妊娠前3个月应尽量避免应用。⑤下列情况慎用：糖尿病、高尿酸血症或痛风、胰腺炎、有低钾血症倾向者、红斑狼疮、前列腺肥大、哺乳期妇女。⑥定期检查血电解质、血压、肾功能、血糖、血尿酸、听力。⑦注射液为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释。

布美他尼

【用法用量】口服：起始每日0.5～1mg，必要时每隔4～5小时重复，常用量1～4mg，最大剂量每日可达6～8mg，也可间隔用药，即隔1～2日用药1次。小儿口服一次按0.01～0.01mg/kg。肌内注射：0.25～0.5mg/ml。静脉注射：0.1mg/ml，必要时2～3小时重复。

【PK/PD】口服易吸收，较呋塞米完全。血浆蛋白结合率为94%～96%，生物利用度59%～89%。口服和静脉注射的作用开始时间分别为30～60分钟和数分钟，作用达峰时间为1～2小时和15～30分钟，持续时间为4小时。不被透析清除。77%～85%经尿排泄，其中45%为原型，15%～23%由胆汁和粪便排泄，一部分在肝脏代谢。

【相互作用】与非甾体类抗炎药、阿司匹林合用，可使其利尿作用降低；与胺碘酮、贝那普利、阿米卡星、两性霉素等合用，增加这些药物的毒性作用。

【注意事项】定期检查电解质。少数人可有短暂的中性粒细胞降低、血小板减少；不宜将本品加于酸性溶液中静滴，以免发生沉淀。孕妇禁用。严重肝功能不全、糖尿病、痛风患者及小儿慎用。应避免与有耳毒性的药物同时应用。

托拉塞米

【用法用量】口服：起始每日10mg，根据病情调整剂量，常用量10～40mg，最大剂量每日不超过100mg。静脉注射：起始量为5mg或10mg，也可以用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉输注；如疗效不满意可增加剂量，每日最大量40mg，疗程不超过1周。

【PK/PD】生物利用度约为80%。口服给药后1小时内血清浓度达峰值（Cmax）。与进食同时服药使本品的血药浓度达峰时间延迟约30分钟。本品的吸收基本不受肝肾功能障碍的影响。

【相互作用】①水杨酸类药物与本品竞争肾小管分泌。②同时服用地高辛使本品的AUC值增加50%，但勿需调整本品的剂量。

【注意事项】①有肝硬化和腹水的肝病患者慎用。②极高的血浆浓度下可观察到耳毒性。静脉注射时，应缓慢注射，单次用药的剂量不能超过200mg。③定期检查电解质、血糖、尿酸、肌酐、血脂等。④前列腺肥大的患者排尿困难，使用本品尿量增多可导致尿潴留和膀胱扩张。

螺内酯

【用法用量】口服：起始每日10～20mg，每日1次，目标剂量20mg。小儿按1～2mg/kg，分1～2次服用，按疗效调整剂量。

【PK/PD】血浆蛋白结合率在90%以上。口服后易吸收，口服后1～2小时起效，4～6小时达作用高峰，作用维持18小时。无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄。

【相互作用】非甾体类消炎镇痛药和拟交感神经药物能降低本药的作用，多巴胺加强本药的疗效。与降压药物合用，利尿和降压效果均加强。与含钾药物、ACEI、环孢素等合用，易导致高钾血症。可降低阿卡波糖作用。与胺碘酮、贝那普利、阿米卡星、两性霉素等合用，增加这些药物的毒性作用。

【注意事项】①下列情况慎用：肝肾功能不全者、无尿、低钠血症、酸中毒、乳房增大或月经失调者。②用药前应了解患者血钾浓度。

氨苯蝶啶

【用法用量】口服：起始每日25～50mg，每日1次，最大剂量200mg，常用剂量100～200mg。

【PK/PD】口服后50%经胃肠道吸收，生物利用度30%～70%，口服后2小时起效，6小时达作用高峰，作用维持16小时，原型药物及其代谢物主要通过肾脏排泄，少量进入胆道随粪便排出。

【相互作用】与雌激素、吲哚美辛合用可降低其利尿作用，与多巴胺合用增强其利尿作用，与血管紧张素转换酶抑制剂或其他保钾利尿剂、氯化铵合用增加高血钾风险，降低华法林的抗凝效果。

【注意事项】见螺内酯。

托伐普坦

【用法用量】口服：起始7.5～15mg，每日1次，疗效欠佳者逐渐加至30mg/d。

【PK/PD】口服后血药浓度曲线下面积与剂量成正比，口服后至少40%被吸收，并以托伐普坦和代谢物的形式存在，2～4小时达作用高峰，饮食不影响其生物利用度。主药的半衰期不足12小时。

【相互作用】与强效、中效CYP3A4抑制剂合用本药的暴露量增加；与利福平及其他CYP3A4诱导剂合用可使本药浓度降低。

【注意事项】①过快纠正低钠血症会导致严重的神经系统后遗症，如脱髓鞘。②肝硬化患者增加胃肠道出血。③可致血钾浓度增加。④有部分排尿困难的患者有急性尿潴留的风险。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

卡托普利

【用法用量】口服：起始6.25mg，每日3次，目标剂量50mg，每日3次。

【PK/PD】口服吸收受食物影响，空腹服用吸收口服量的60%～75%，饭后服用则仅吸收30%～40%，口服后15分钟起效，30～90分钟达作用高峰，血浆半衰期（1.9±0.5）小时。排泄方式主要经肾小球与肾小管分泌。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险，吲哚美辛可使本药作用减弱。

【注意事项】①下列情况慎用：肾功能不全、自身免疫性疾病、骨髓抑制、脑动脉或冠状动脉供血不足、血钾过高、主动脉瓣狭窄、严格饮食限制钠盐或进行透析者。②定期监测血钾、白细胞计数和分类计数、尿蛋白。③出现血管神经水肿，应停用本品，迅速皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5ml。④本品可引起尿丙酮检查假阳性。

贝那普利

【用法用量】口服：起始2.5mg，每日1次，目标剂量10～20mg，每日1次。

【PK/PD】口服吸收迅速，生物利用度低（28%）；与食物同服可受影响；口服后半衰期0.2小时，活性代谢产物半衰期为1.5小时，药物及其代谢产物生物利用度95%，呈双相消除，主要从尿与胆汁中排泄。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险，与扩血管药物及利尿剂合用可致低血压，非甾体类消炎药可使本药作用减弱。

【注意事项】①肝肾功能不全时应密切监测肝肾功能、血钾。②下列情况慎用：主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、妊娠期、哺乳期妇女。

雷米普利

【用法用量】口服：起始2.5mg，每日1次，目标剂量10mg，每日1次。

【PK/PD】口服6小时作用达高峰，血浆半衰期14～18小时，作用持续超过24小时，对组织中的ACE抑制作用比依那普利更强。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险，与扩血管药物、利尿剂及催眠镇静麻醉药合用可致低血压，非甾体类消炎药可使本药作用减弱，与别嘌醇、免疫抑制药等合用可致血白细胞减少。

【注意事项】见贝那普利。

福辛普利

【用法用量】口服：起始5mg，每日1次，目标剂量20～30mg，每日1次。

【PK/PD】口服食物影响其吸收速度，不影响吸收总量，口服后1小时起效，2～4小时作用达高峰，作用维持24小时，蛋白结合率97%～98%，半衰期12小时，44%～50%经肾排泄，46%～50%经肝清除后经肠道排泄。

【相互作用】与保钾利尿剂、锂合用可致高血钾风险；与扩血管药物、利尿剂可致低血压；非甾体类消炎药可使本药作用减弱；抑酸剂影响其吸收。

【注意事项】①下列情况慎用：自身免疫性疾病、骨髓抑制、脑或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾、肾肝功能障碍、严格饮食限制钠盐或进行透析治疗者。②应定期检查白细胞、血钾、尿蛋白等。

依那普利

【用法用量】口服：起始2.5mg，每日2次，目标剂量10mg，每日2次。

【PK/PD】口服吸收快，服后60%～70%吸收，生物利用度40%；不受食物影响；服药后2小时达高峰，半衰期11小时；可透过血脑屏障；50%以其二羧酸活性物经肾脏排泄。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险；与非甾体类消炎药、镇静麻醉药、抗抑郁药等合用影响其作用。

【注意事项】见卡托普利。

培哚普利

【用法用量】口服：起始2mg，每日1次，目标剂量4～8mg，每日1次。

【PK/PD】口服迅速，生物利用度65%～95%；食物对其吸收影响明显；半衰期30小时。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险；与锂合用增加锂的浓度，可使锂中毒；与雌二醇、氮芥合用增加血管神经性水肿的风险；与非甾体类消炎药和水杨酸类药物合用可引起肾功能不全；与降糖药合用增加降糖作用。

【注意事项】见卡托普利。

赖诺普利

【用法用量】口服：起始5mg，每日1次，目标剂量20～30mg，每日1次。

【PK/PD】口服吸收15%～25%，生物利用度40%，不受食物影响，不与血浆蛋白结合；半衰期11.6小时；不经肝脏代谢，原型经肾脏排泄。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险，与锂合用增加锂的浓度，可使锂中毒；与非甾体类消炎药可引起水、钠潴留并降低作用。

【注意事项】见卡托普利。

（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

坎地沙坦

【用法用量】口服：起始剂量一次4mg，1次/日；目标剂量32mg，1次/日。

【PK/PD】在经胃肠道吸收期间即迅速达峰，时间为3～4小时。血浆蛋白的结合率大于99%，主要以原形经尿、粪排泄，极少部分在肝脏生成无活性代谢产物。排泄半衰期约为9小时。终末消除半衰期为9～13小时。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。

【注意事项】双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄者、高血钾、肝功能障碍者慎用，应从小剂量开始。

缬沙坦

【用法用量】口服：起始剂量一次20～40mg，1次/日，目标剂量一次80～160mg，1次/日。

【PK/PD】口服后吸收迅速，1小时达高峰，作用持续24小时以上，生物绝对利用度33%，食物可延期吸收，降低血药浓度。部分产物活性代谢产物，母药半衰期2小时，代谢产物6～9小时，60%随粪便排出，35%经肾脏清除。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。与锂剂合用增加锂的毒性。

【注意事项】①胆道梗阻者使用时应小心。②肾功能不全（肌酐清除率<10ml/min）时需要注意。③哺乳妇女不宜使用。④低钠及血容量不足患者注意避免出现低血压。

氯沙坦

【用法用量】口服：起始一次25mg，1次/日，目标剂量一次100～150mg，1次/日。

【PK/PD】口服吸收快，服后60%～70%吸收，生物利用度40%，不受食物影响；服药后2小时达高峰，半衰期11小时；可透过血脑屏障。50%以其二羧酸活性物经肾脏排泄。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。与锂剂合用增加锂的毒性。与非甾体类消炎药合用减弱其作用。

【注意事项】①对肝功能不全患者应使用较低剂量。②妊娠期及哺乳期妇女禁用。③以下情况慎用：血管容量不足者；双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄者。

厄贝沙坦

【用法用量】口服：起始75mg，1次/日，目标剂量300mg，1次/日。

【PK/PD】口服后迅速吸收，1.5～2小时达高峰，作用持续24小时以上，血浆蛋白结合率96%，生物绝对利用度60%～80%，半衰期11～15小时，食物不影响其吸收。原型或代谢产物经胆道和肾排出。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。与锂剂合用增加锂的毒性。与非甾体类消炎药合用减弱其作用。

【注意事项】①血液透析的患者，初始使用低剂量（75mg），并定期监测血清钾和肌酐。②妊娠的前3个月最好不使用本品。③以下情况慎用：血容量不足患者、肾血管性高血压、主动脉和二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病。④不推荐原发性醛固酮增多症的患者使用本品。

替米沙坦

【用法用量】口服：起始剂量40mg，1次/日；目标剂量80mg，1次/日。

【PK/PD】口服后迅速吸收，3小时起效，作用持续24小时以上，血浆蛋白结合率99.5%，生物绝对利用度50%，肝功能不全绝对生物利用度100%，清除半衰期大于20小时，几乎完全以原型经粪便排出，经肾排出不足2%。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。与锂剂合用增加锂的毒性。镇静催眠抗抑郁药增加其体位性低血压风险。可使地高辛的浓度增加。使辛伐他汀的消除加快。

【注意事项】①妊娠前3个月不推荐使用。②以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄或单侧功能性肾动脉狭窄；血容量不足患者；主动脉瓣或二尖瓣狭窄；肥厚型梗阻性心肌病；缺血性心血管疾病；轻中度肝功能不全。③原发性醛固酮增多症的患者不推荐使用。④18岁以下患者不推荐使用。

奥美沙坦

【用法用量】口服：起始剂量一次10mg，1次/日，目标剂量一次20～40mg，1次/日。

【PK/PD】口服后迅速吸收，去酯化水解为奥美沙坦，1～2小时达高峰，3～5天达稳态血药浓度，血浆蛋白结合率99%，生物绝对利用度26%，进食不影响其生物利用度，清除半衰期13小时，30%～50%经尿排出，其余随粪便排出。

【相互作用】与保钾利尿剂合用可致高血钾风险。麻黄、育亨宾减弱其作用。

【注意事项】①以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄或单侧功能性肾动脉狭窄；血容量不足患者；主动脉瓣或二尖瓣狭窄；肥厚型梗阻性心肌病。②使用本药数月至数年，如出现严重腹泻伴体重减低，可能为口炎性腹泻样肠下垂病，应停药。

（4）β受体阻滞剂

美托洛尔

【用法用量】口服：酒石酸美托洛尔起始剂量一次6.25mg，每日2～3次，目标剂量一次50mg，每日2～3次；琥珀酸美托洛尔起始剂量一次11.875～23.75mg，每日1次，目标剂量142.5～190mg，每日1次。

【PK/PD】选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定性，口服吸收迅速完全，生物利用度40%，如进肉食生物利用度可增至70%，口服72小时后，90%以无活性的代谢物从尿中排出。

【相互作用】戊巴比妥降低其血药浓度和生物利用度；与胺碘酮合用可引起严重心动过缓和低血压；西咪替丁增加其血中浓度；与锂盐合用可加重锂的震颤不良反应。

【注意事项】①下列情况慎用：肝脏功能不全、低血压、慢性阻塞性肺部疾病。②孕妇不宜使用。③对于要进行全身麻醉的患者，至少在麻醉前48小时停用。④首剂或加量的24～48小时内可出现低血压。

比索洛尔

【用法用量】口服：起始1.25mg，每日1次，目标剂量10mg，每日1次。

【PK/PD】选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定性。口服后3～4小时达高峰，半衰期10～12小时，其效应可持续24小时，50%以原型从肾脏排出，50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物从肾脏排出。

【相互作用】与地尔硫䓬、维拉帕米合用可增加心脏抑制作用；与利血平、胍乙啶合用可增加β受体拮抗作用，导致交感活性的过度降低。

【注意事项】①可能增加机体对过敏原的敏感性和加重过敏反应。②在胎儿和新生儿，可能发生低血糖和心动过缓等不良反应。③不建议哺乳期妇女使用。④下列情况慎用：支气管痉挛；与吸入型麻醉剂合用；血糖浓度波动较大的糖尿病患者及酸中毒患者；严格禁食者；有严重过敏史，正在进行脱敏治疗；一度房室传导阻滞；变异性心绞痛；外周动脉阻塞型疾病；患有牛皮癣或有牛皮癣家族史的患者。

卡维地洛

【用法用量】口服：起始剂量一次3.125～6.25mg，每日2次；目标剂量一次25～50mg，每日2次。

【PK/PD】口服后1～3小时达高峰，消除半衰期6小时，食物不影响生物利用度、体内滞留时间及血中峰值。绝大部分经肝脏代谢后被清除，极少部分（0.3%）原型从肾脏排出。

【相互作用】与地尔硫䓬、维拉帕米合用可增加心脏抑制作用；与胺碘酮合用可出现心动过缓、低血压和心脏停搏；可增加地高辛浓度；利福平等肝酶诱导剂可减弱其作用。

【注意事项】可加重外周血管疾病患者的动脉血流不足症状；麻醉和重大手术时当使用对心脏有抑制作用的麻醉剂时须加倍小心；可掩盖糖尿病低血糖症状。

（5）洋地黄类药物

地高辛

【用法用量】口服：成人常用量一次0.125～0.25mg，一日1次，7天可达稳态血药浓度，若快速负荷量，可一次0.25mg，每6～8小时1次，总剂量一日0.75～1.25mg；老年人或肾功能受损者减半，控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375～0.5mg/d。

【PK/PD】口服吸收50%～75%，生物利用度60%～80%，口服0.5～2小时起效，2～3小时达高峰，最大效应是4～6小时，广泛分布于各组织，部分经胆道吸收入血，形成肝肠循环，蛋白结合率20%～25%，半衰期为32～48小时。主要以原型经肾脏排出，3%经粪便送出。

【相互作用】与地尔硫䓬、维拉帕米、胺碘酮、青霉素、红霉素、氯霉素、阿托品、各种降压药合用可增加地高辛血药浓度。利福平等肝酶诱导剂可减弱其作用。与硝酸甘油合用可降低地高辛浓度。

【注意事项】①下列情况慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死早期、活动性心肌炎、肾功能不全、哺乳期妇女。②老年人减少剂量。③定期监测地高辛血药浓度、血压、心率及心律、心电图、心功能、电解质及肾功能。④不能与含钙注射剂合用。

去乙酰毛花苷

【用法用量】静脉注射：首次0.4～0.6mg，随后每2～4小时0.2～0.4mg，总量1～1.6mg，以5%葡萄糖液稀释后缓慢静推，老人和肝肾功能不全者减少剂量。

【PK/PD】静脉注射可迅速分布到各组织，10～30分钟起效，1～3小时达高峰，作用持续时间2～5小时，蛋白结合率低为25%。半衰期33～36小时。3～6日作用完全消失在体内转化为地高辛，经肾脏排泄。由于排泄快，蓄积较小。

【相互作用】【注意事项】见地高辛。

（6）窦房结抑制剂

伊伐布雷定

【用法用量】口服：起始剂量2.5mg，一日2次，根据心率，最大剂量7.5mg，1日2次，静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。

【PK/PD】口服后可彻底迅速地吸收，1小时达高峰，蛋白结合率70%，有效半衰期为11小时。在肝脏和消化道内，仅通过P450 3A4发生氧化作用从而被代谢，主要活性代谢物为N-去甲基化衍生物。通过粪便和尿排泄，4%以原型从尿中排出。

【相互作用】与延长QT间期的药物用会加重QT延长，应避免合用；与排钾利尿剂合用有增加心律失常的风险；酮康唑、交沙霉素可使本药浓度明显增加；与CYP3A4抑制剂合用增加暴露量，应监测心率。与巴比妥、利福平等合用使浓度降低。

【注意事项】①监测心率、心电图或24小时动态心电图，以明确静息心率。②禁止与减慢心率的钙拮抗剂合用。

二、急性心力衰竭

（一）定义

急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作或加重的一种临床综合征。可发生在有心脏病或既往无明确心脏病的患者。

（二）诊断标准

突发呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗等，听诊双肺布满湿性啰音和哮鸣音，心率增快，可闻及奔马律等典型症状与体征，胸片可示肺水肿，化验BNP/NT-proBNP高等可诊断。

（三）治疗原则和常用药物

1.治疗原则

改善急性心衰症状，稳定血流动力学，维护重要脏器功能，避免急生心衰复发，改善远期预后。分别选用利尿药（见本章）、血管扩张剂和（或）正性肌力药等。

2.常用药物

（1）镇静剂

吗啡

【用法用量】3～5mg静脉注射，必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可减量或改为肌内注射。

【注意事项】应密切观察疗效的呼吸抑制的不良反应。

【PK/PD】【相互作用】见（见第十九章 疼痛）

（2）血管扩张剂

硝普钠

【用法用量】静脉滴注：将本品50mg溶解于250～1000ml 5%葡萄糖注射液中，或50mg溶解于5%葡萄糖注射液50ml微量泵中静脉泵入。成人开始按12.5μg/min，以后根据血压每10分钟递增5～10μg/min，或0.3μg/（kg·min）。常用剂量为每分钟3μg/kg，极量为每分钟10μg/kg，总量为3500μg/kg。

【PK/PD】能扩张静脉和小动脉，迅速改善心功能，静脉注射后2～3分钟起效，停药后5～15分钟失效。由红细胞代谢为氰化物，后者在肝脏代谢为无扩血管活性的硫氰酸盐，氰化物的半衰期为7日，肾功能不全和低钠时延长。

【相互作用】与多巴酚丁胺合用心排血量增加，肺毛细血管嵌压降低；与其他降压药合用可使血压下降；与维生素B12合用可预防本药所致的氰化物中毒和维生素B12缺乏症；与拟交感类药物合用可使其降压作用减弱。

【注意事项】①肾功能不全应用超过48～72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐。②下列情况慎用：脑血管或冠状动脉供血不足；脑病或其他颅内压增高；肝、肾功能不全；甲状腺功能过低；肺功能不全；维生素B12缺乏。③老年人用本品须宜酌减。

重组人脑利钠肽

【用法用量】常用剂量：本品首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/（kg·min）的速度连续静脉滴注。剂量范围：负荷剂量：1.5～2μg/kg，维持剂量速率：0.0075～0.01μg/（kg·min）。也可不用负荷量，一般疗程为3天。

【注意事项】①不建议以下患者应用：严重瓣膜狭窄、限制性或阻塞性心肌病、限制性心包炎、心包填塞或其他心输出依赖静脉回流或被怀疑存在心脏低充盈压的患者。②严重心衰患者，采用重组人脑利钠肽的治疗可能引起高氮血症。

（3）正性肌力药：

常用的正性肌力药物主要分为两大类：①洋地黄苷类（见本章洋地黄类药物）。②其他正性肌力药，包括儿茶酚胺类强心药（如多巴酚丁胺和多巴胺）、钙增敏剂、磷酸二酯酶抑制药（如米力农）。

多巴胺

【用法用量】成人静脉注射，开始时每分钟按体重1～5μg/㎏，10分钟内以每分钟1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重0.5～2μg/㎏逐渐递增。多数患者按1～3μg/（kg·min）给予即可生效。

【PK/PD】低剂量时（滴注速度约为每分钟2μg/kg），产生血管舒张效应；剂量略高时（滴注速度约为每分钟10μg/kg），为正性肌力作用。静注5分钟内起效，持续5～10分钟。在肝、肾及血浆中降解成无活性的化合物。半衰期约为2分钟左右。经肾排泄，约80%在24小时内排出，尿液内以代谢物为主，极小部分为原形。

【相互作用】①大剂量多巴胺与α受体阻滞剂同用，后者的扩血管效应可被该药品拮抗。②与全麻药合用可引起室性心律失常。③与硝酸酯类同用，可减弱硝酸酯的抗心绞痛及多巴胺的升压效应。④与三环类抗抑郁药同时应用，可能增加多巴胺的心血管作用，引起心律失常、心动过速、高血压。⑤与苯妥英钠同时静注可产生低血压与心动过缓。

【注意事项】①下列情况慎用：糖尿病性动脉内膜炎；闭塞性血管病（动脉栓塞、动脉粥样硬化、雷诺病等）；对肢端循环不良；频繁的室性心律失常。②滴注本品时须监测、血压、心排血量、心电图及尿量。③选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，产生组织坏死；④停用时剂量应逐渐递减。

多巴酚丁胺

【用法用量】静脉滴注：将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或氯化钠注射液中稀释后使用。一次250mg，以每分钟2.5～10μg/kg给予。

【PK/PD】静脉注射1～2分钟开始发挥作用，达到稳态血浆浓度及最大作用需要大约10分钟。代谢产物经肾和胆汁消除。连续输注时间延长时（72小时）会发生部分耐受。

【相互作用】应用β肾上腺素能受体拮抗剂时效能减弱；α肾上腺素能的阻断会使其作用加强，导致心悸和血管舒张。

【注意事项】①下列情况慎用：心房颤动、高血压、严重的机械梗阻（如重度主动脉瓣狭窄）、室性心律失常、心肌梗死后。②定期或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监测肺毛细血管嵌压。

左西孟旦

【用法用量】口服：每次1～4mg，每日2～4次；静脉：以5%葡萄糖液稀释，起始以12～24μg/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1μg/（kg·min）的速度滴注。用药30～60min后，滴注速度可调整为0.2～0.5μg/（kg·min）。建议进行6～24h的输注。

【PK/PD】静脉注射后以很快的速度从肠道被吸收，并且具有很高的生物利用度。主要通过尿和胆汁两条途径排泄。

【相互作用】与多巴酚丁胺或氨力农、二磷酸腺苷（ADP）合用，具有协同作用。

【注意事项】口服可被肠道菌群还原，还原产物参与肠肝循环并且具有与左西孟旦相似的生物活性，使头痛、眩晕等副作用的发生率增高。

米力农

【用法用量】静脉注射：负荷量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg维持。每日最大量不超过1.13mg/kg。

【PK/PD】静脉给药5～15分钟起效，清除半衰期为2～3小时。蛋白结合率70%。

【相互作用】与硝酸酯类合用效应相加；有加强洋地黄类的正性肌力作用；与丙吡胺合用可致血压过低。

【注意事项】①下列情况慎用：肝肾功能损害、低血压、心动过速、急性心肌梗死、急性缺血性心脏病、孕妇及哺乳期妇女、儿童。不宜用于严重瓣膜狭窄病变、肥厚型梗阻性心肌病。②用药期间应监测心率、心律、血压。③对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快。