PCSK9抑制剂的新药物与新证据

PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，前蛋白转化酶枯草溶菌素9）是一种分泌型丝氨酸蛋白酶，其主要作用是参与LDL受体的降解。PCSK9含有692个氨基酸，主要在肝脏和肠道合成，在肾脏也有少量合成。循环中的LDL-C颗粒清除的主要途径是LDL受体介导的LDL-C与LDL受体复合物的肝细胞内化和胞吞作用。正常情况下，LDL受体可再循环至肝细胞表面，可多达150次。然而，当PCSK9与LDL-C-LDL受体复合物结合后，通过网格蛋白参与的胞吞作用进入肝细胞内，则整个结合体被转运至溶酶体进行降解，包括LDL受体。所以，PCSK9使得血液中LDL-C的清除效率大幅下降，导致了血液中胆固醇的显著升高。

研究结果显示，PCSK9抑制剂无论单独或与他汀类药物联合应用均能够显著降低血液中LDL-C水平。PCSK9抑制剂包括基因沉默技术［反义寡聚核苷酸（ASOs）和小干扰RNA（siRNAs）］、小分子抑制剂、肽模拟物（peptide mimetics）以及单克隆抗体（mAbs），尤其以PCSK9单克隆抗体发展最为迅速，成果最显著。2015年，美国FDA已经批准了包括Alirocumab和Evolocumab在内的两种PCSK9单克隆抗体用于临床。

ODYSSEY LONG-TERM研究^［1］评估了Alirocumab对高胆固醇血症患者的疗效。该研究纳入2341例服用最大耐受剂量他汀类药物的情况下，仍存在高脂血症的高危冠心病患者（69%既往有冠心病病史，35%为糖尿病患者）。结果显示，与安慰剂相比，每2周给予150mg Alirocumab能够降低第24周时LDL-C达62%。Alirocumab组LDL-C水平降低到48mg/dl，远低于安慰剂组的119mg/dl。当观察到第78周时，Alirocumab组LDL-C下降幅度仍然达到52%。Alirocumab组79%的受试者LDL-C水平在第24周时低于70mg/dl，而安慰剂组仅有8%达到这一水平。在78周相对不算长的随访时间里，Alirocumab组心血管复合终点事件风险（包括冠心病死亡、心肌梗死、缺血性脑卒中和因不稳定型心绞痛入院）较安慰剂组下降48%（1.7% vs 3.3%，OR=0.52）。在安全性方面，与安慰剂相比，Alirocumab最常见的不良反应为注射部位反应（5.9% vs 4.2%）、肌痛（5.4% vs 2.9%）、神经认知障碍（1.2% vs 0.5%）和眼疾（2.9% vs 1.9%）。有意思的是，亚组分析显示，LDL-C水平降低到25mg/dl以下的575例患者的不良反应与总体Alirocumab组患者相似。

为了评价Alirocumab对杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的疗效，专门将4项ODYSSEY研究中的1257例HeFH患者进行分析^［2］。在第24周时，与基线相比，在最大耐受剂量他汀类药物的基础上，按每2周给予Alirocumab 75mg/150mg使LDL-C水平下降了48.8%（下降到69.1mg/dl）；按每2周给予Alirocumab 150mg剂量的话，使LDL-C水平下降了55%（下降到72.2mg/dl）。而单纯最大耐受剂量他汀类药物组LDL-C水平则分别上升了7.1%和1.3%。至研究结束（第78周），Alirocumab 75mg/150mg剂量组LDL-C水平略升至75.6mg/dl，Alirocumab 150mg剂量组LDL-C水平略升至82.3mg/dl，仍然保持在较低水平。另外，Alirocumab显著降低ApoB、非HDL-C、TC、Lp（a）和空腹TG水平，同时升高HDL-C及ApoA1水平。安全性方面，除去Alirocumab对注射部位有局部反应外，未见其他安全性方面的差别。最新的一项有关Alirocumab的14项ODYSSEY研究的荟萃分析^［3］表明，LDL-C低于25mg/dl，甚至低于15mg/dl的患者未发现与治疗相关的急性不良事件的增加，包括神经认知障碍。只是LDL-C低于25mg/dl的患者白内障的发生率明显增加（2.6% vs 0.8%，P=0.0018）。

也有研究提示，注射Alirocumab后，4.8%的患者可产生抗Alirocumab的抗体，从而影响其疗效。

Alirocumab是第一个被FDA批准用于临床的PCSK9单克隆抗体，其适应证为杂合子家族性高胆固醇血症患者，以及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者LDL-C不达标的辅助用药。但是，其降低ASCVD患者心脑血管事件的证据仍需要积累。

OSLER是一项开放标签的延伸研究^［4］，4465例患者完成了Evolocumab临床2或3期后再继续进行了平均11.1个月的临床试验及观察，患者被随机分配到Evolocumab+标准化治疗组（Evolocumab给药方案：每4周皮下给药420mg）或标准化治疗组。Evolocumab给药组在第12周时，LDL-C水平从随机时的120mg/dl下降到48mg/dl，下降幅度为61%。更重要的是，Evolocumab组预设的复合终点事件（死亡、心肌梗死、因不稳定型心绞痛入院冠状动脉血运重建、脑卒中、TIA及心力衰竭入院）发生率下降了53%。在安全性方面，两组之间严重不良事件的发生率相似（每组都为7.5%），但神经认知障碍在Evolocumab组更常见（0.9% vs 0.3%），虽然总体发生率很低。重要的是，把LDL-C降低到25mg/dl以下，似乎没有额外的不良事件发生。

既往他汀类药物研究显示，LDL-C水平低于70mg/dl时，IVUS（血管内超声）可以发现斑块体积的退缩。GLAGOV研究^［5］就是用IVUS观察Evolocumab对ASCVD患者冠状动脉斑块体积变化的影响，该研究是一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机临床试验，共入选了968例冠状动脉造影证实的冠心病患者（98%的患者在他汀类药物治疗基础上），患者随机进入Evolocumab组（每月一次420mg皮下注射）和安慰剂对照组。经过84周治疗后，利用IVUS观察动脉粥样硬化斑块体积的百分比（PAV）变化。结果显示，与安慰剂相比，Evolocumab降低 LDL-C 水平更显著（36.6mg/dl vs 93.0mg/dl，相差 56.5mg/dl，P<0.001）；相应的Evolocumab组PAV减少了0.95%，而安慰剂组则增加了0.5%，两组PAV相差了1%（P<0.0 001）；另外，Evolocumab组斑块退缩的比例为64.3%，远高于安慰剂组的47.3%（P<0.001）。更有意义的是，对于基线LDL-C水平低于70mg/dl的亚组患者进行分析发现，Evolocumab组斑块退缩的比例更高达81.2%，而安慰剂组这一比例为48%（P<0.001）。相应的，Evolocumab组PAV下降更明显达1.97%，安慰剂组这一比例则下降0.35%（两组差值为1.62%，P<0.001）。这提示对于那些LDL-C水平低于70mg/dl的冠心病患者，Evolocumab获益更加显著。可以推测，以小而密的致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒而非LDL-C升高为主要表现的患者，Evolocumab可显著上调LDL受体，从而使循环中的LDL颗粒被更有效地清除，来达到此类患者的更大获益。

最新的FOURIER研究^［6］于今年发表于美国ACC年会上，这是第一个以事件驱动的PCSK9抑制剂的临床研究。该研究随机入选了27 564名在接受他汀类药物治疗的情况下LDL-C水平仍然高于70mg/dl的ASCVD患者，进入他汀类药物加Evolocumab组或他汀类药物加安慰剂组，主要复合终点事件包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、因不稳定型心绞痛入院和冠状动脉再血管化。总体来说，81%的患者既往有心肌梗死病史，基线LDL-C水平为92mg/dl。试验结束时，Evolocumab组LDL-C水平下降了59%（到30mg/dl），其中42%的患者LDL-C水平低于25mg/dl。经过2.2年的临床随访，Evolocumab组主要复合终点事件下降了15%，而包括心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的次要终点事件则下降了20%（P均<0.001）。研究也显示，LDL-C水平低于25mg/dl的患者临床事件发生率更低。在安全性方面，除了局部的注射反应，Evolocumab没有增加包括神经认知障碍等严重不良事件的发生率。

TESLA试验B部分^［7］研究结果的发表，使得Evolocumab取得了美国和欧洲治疗纯合子家族性高胆固醇血症的适应证。该试验是在10个国家17个中心进行的多中心、双盲、随机、安慰剂对照的研究，12周结果显示Evolocumab能够显著降低纯合子家族性高胆固醇血症患者经过超速离心获得的LDL-C达30.9%（P<0.0001）。

Evolocumab不但能够显著降低LDL-C水平，也能改善整个血脂谱。一项荟萃分析^［8］表明，每月1次皮下注射Evolocumab 420mg能够降低LDL-C 54.71%、TC 35.08%、VLDL-C 28.37%、TC/HDL-C 39.14%、TG 12.11%，升高HDL-C 6.06%，能有效改善家族性高胆固醇血症患者的血脂谱。

2018年ODYSSEY研究结果的发表会让我们对Evolocumab及Alirocumab的临床疗效及安全性有更进一步的认识。

虽然，有关Bococizumab早期的临床试验显示出该药物有很好的临床前景，但随着随访时间的延长，数量不少的患者显示出Bococizumab具有抗原性，使患者体内产生抗药抗体，从而大大减弱Bococizumab的临床疗效。即使在没有产生Bococizumab抗体的患者中，Bococizumab的疗效也存在很大的变异性^［9］，所以有关Bococizumab的临床试验已经终止。

siRNAs在细胞内可结合到RNA介导的沉默复合体（RISC）切割编码PCSK9的信使RNA（mRNA），被切割的mRNA被降解后不能行使蛋白转录功能，从而导致PCSK9水平下降。Inclisiran是一种长效（每年可仅给药2次）、经皮注射的合成siRNAs，能特异性的被肝细胞摄取。Inclisiran Ⅰ期临床试验^［10］显示，单次给药300mg，6个月时PCSK9水平能够下降75%，LDL-C水平下降51%；而2次给药600mg，6个月时LDL-C水平下降57%。Inclisiran Ⅱ期临床研究^［11］显示，Inclisiran能够显著降低伴有LDL-C升高的高危心血管危险因素患者180天及240天的PCSK9水平及LDL-C水平。除局部注射部位反应外，与安慰剂相比，没有额外的不良事件的发生。

ASOs虽然在动物实验中取得了很好的效果，但在临床上的应用还有很长的路要走。有关MipomersenⅡ期临床试验的MICA研究^［12］显示，Mipomersen能够降低LDL-C水平22.6%，与安慰剂相比有显著性差异（P=0.02）。

动物基础实验取得了某些进展，特别是肽模拟物应用前景较好，但临床研究进展很少。

总之，PCSK9抑制剂是治疗高胆固醇血症的一种非常有前景的药物，其中以PCSK9单克隆抗体的进展最为迅速和更具前景，有可能改变ASCVD患者的传统治疗模式，但需要更大规模的临床研究数据和长期随访来证实。

（马士新　魏盟）

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2.Kastelein JJ，Hovingh GK，Langslet G，et al. Efficacy and safety of the proprotein convertase subtilisin/Kexin type 9 monoclonal antibody alirocumab vs placebo in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia. J Clin Lipidol，2017，11（1）：195-203.

3.Robinson JG，Rosenson RS，Farnier M，et al. Safety of very low low-density lipoprotein cholesterol levels with alirocumab：pooled data from randomized trials. J Am Coll Cardiol，2017，69（5）：471-482.

4.Sabatine MS，Giugliano RP，Wiviott SD，et al. For the Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol（OSLER） Instigators.Effcacy and safety of evolucumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med，2015，372：1500-1509.

5.Nicholls SJ，Puri R，Anderson T，et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statintreated patients：The GLAGOV randomized clinical trial，JAMA，2016，316（22）：2373-2384.

6.Sabatine MS，Giugliano RP，Keech AC，et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med，2017，376（18）：1713-1722.

7.Raal FJ，Honarpour N，Blom DJ，et al. Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial hypercholesterolaemia（TESLA Part B）：a randomised，double-blind，placebo-controlled trial. Lancet，2015，385（9965）：341-350.

8.Eslami SM，Nikfar S，Ghasemi S，et al. Dose Evolocumab，as a PCSK9 inhibitor，ameliorate the lipid profile in familial hypercholesterolemia patients? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Pharm Pharm Sci，2017，20：81-96.

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10.Fitzgerald K，White S，Borodovsky A，et al. A Highly Durable RNAi Therapeutic Inhibitor of PCSK9. N Engl J Med，2017，376（18）：41-51.

11.Ray KK，Landmesser U，Leiter LA，et al. Inclisiran in patients at high cardiovascular risk with elevated LDL cholesterol. N Engl J M，2017，376（5）：1430-1440.

12.Waldmann E，Vogt A，Crispin A，et al. Effect of mipomersen on LDL-cholesterol in patients with severe LDL-hypercholesterolemia and atherosclerosis treated by lipoprotein apheresis（The MICA-Study）. Atherosclerosis，2017，259：20-25.