第一章　多囊卵巢综合征

第一节　概　述

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），是指生殖内分泌紊乱与代谢异常并存的综合征，是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，是引起无排卵性不孕的主要原因。临床常表现为月经稀发或闭经、不孕、高雄激素症、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。PCOS在生育年龄妇女占5%～10%，在无排卵性不孕中占30%～60%。我国育龄人群PCOS的患病率为5.61%^[1]。对PCOS的病因迄今未明，可能是多基因遗传基础上环境诱发的下丘脑—垂体—卵巢轴调节功能紊乱，有终生发病的倾向。治疗以生活方式调整为主，药物治疗代谢并发症，合并不孕症者可借助于人类辅助生殖技术。

PCOS的特点之一为多基因遗传，种族异质性很大。PCOS有明确的家族聚集性，呈常染色体共显性遗传。迄今为止，仅国内学者陈子江针对我国北方12省份汉族人群进行了全基因组关联研究，并成功发现了3个强易感性位点，定位于染色体2p16.3、2p21和9q33.3，分别与黄体生成素基因、促卵泡激素基因及甲状腺腺瘤相关基因等的直接编码或调节有关，同时胰岛素受体基因也显示了较强的相关性^[3]。随后，一些国外学者通过候选基因法对上述3个位点进行了重复实验，发现欧洲PCOS患者与亚洲患者差异颇大，这也提示了在不同地区、不同种族之间，PCOS的遗传异质性是不容忽视的。此结果对于PCOS的遗传病因学研究至关重要，但目前仍然未发现对PCOS起决定作用的基因。

PCOS的另一特点为环境诱发。某一易感基因的外显率会很大程度地受到外界的影响，许多影响免疫系统的环境因素如饮食习惯和致病微生物感染等，都有可能在一定程度上影响PCOS的发病。研究揭示，PCOS的发病可能通过交感神经引起卵巢病变^[6]。环境因素还包括抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等。而且因工作、学习压力加重，及环境污染加重，PCOS的发病时间提前^[7]。

PCOS还有累及多系统多器官的特点。生殖内分泌系统：月经稀发，LH异常升高，卵巢多囊改变，无排卵，高雄激素血症，可出现痤疮、多毛；消化系统：胰岛素抵抗，糖耐量异常，代谢综合征，非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），可出现超重或肥胖；神经系统：高血压，不同程度地出现失眠、焦虑、信心不足、压抑、易怒、感觉困难重重、神经性厌食等精神症状^[8]，子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌发病风险增高。老年时易患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）。

1935年Stein和Leventhal在美国妇产科杂志发表论文，报道了7例双侧卵巢多囊性肿大病例和卵巢的病理学所见。这些病例的临床症状是：①无月经或稀发月经；②不孕；③男性型多毛；④肥胖等。双卵巢多囊性增大和上述临床表现被称为是Stein和Leventhal综合征。此时的Stein和Leventhal综合征的诊断还没涉及体内内分泌环境的变化。1957年Keettel首先发表了用生物学测定法测定了11例PCOS患者尿中的黄体生成素（LH），结果10例LH值均显著增加。进入1970年，LH和卵泡刺激素（FSH）的放免测定法问世，人们测定PCOS患者的结果是LH显著增高，FSH处在正常范围，LH/FSH比值为3。1970年以后血中雄激素测定方法建立，人们测定发现一部分PCOS病人的睾酮、雄烯睾酮、脱氢表雄酮升高。1974年明确了由于LH升高使卵泡膜细胞增生，雄激素分泌增加。PCOS患者约50%硫酸脱氢雄甾酮分泌增加，而该激素只能由肾上腺产生，因此提出了肾上腺参与了雄激素过量分泌的观点。早在1980年，Burghen等就已经报道了在一部分PCOS患者中存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗现象。一般认为，雄激素血症不是胰岛素抵抗的原因，而相反高胰岛素血症可能通过刺激卵巢的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）或抑制肝脏产生性激素结合球蛋白而助长了高雄激素血症。综上所述，Stein和Leventhal综合征最早指的是卵巢肿大和相应的临床症状。随着激素测定方法的进步和对PCOS病理生理研究的深入，人们逐渐认识到垂体激素、性激素、胰岛素等在诊断中的价值。由于各临床专家研究角度不同，对激素测定结果解释的差异，近年来亚洲学者发现该类病人的临床症状、病理学变化（激素水平）、卵巢改变存在着极大的种族差异。

流行病学的研究显示PCOS的患病率与人种不同有关。目前大多数研究是在白种人或高加索人中进行的，按 1990 年美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）诊断标准开展的流行病学调查较多，结果显示PCOS患病率如下：一项美国东南部研究调查了227名在一所大学就业前体检的妇女，PCOS的患病率为4.0%，其中黑种人和白种人的患病率差异无统计学意义^[9]。440名无选择性的育龄妇女（黑种人占50%，白种人占38%），患病率为6.8%，白种人和黑种人的患病率没有显著差异^[10]。为了更好地了解PCOS在人群中的患病率，我国“十一五”国家科技支撑计划开展了大样本、多中心的流行病学研究，调查了10个省市的16　886名社区育龄妇女，15924人完成调查，调查遍布152个城市社区和112个农村社区，得到我国社区人口PCOS患病率为5.6%，按其高雄激素症（H）、排卵障碍（O）和卵巢多囊样改变（P）进行亚型分型诊断，得到 19%　H+O，37%　H+P，15%　O+P 和29%　H+O+P 的发病特点 ^[1]。

中医古籍中无多囊卵巢综合征的病名记载，根据其主要临床表现，可归属于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等疾病范畴。