呼吸衰竭是通气与换气功能障碍的病理生理结果。因此，机械通气成为重要的救治方法，而病因治疗则为最终康复的保障。机械通气对于AECOPD为代表的疾病救治水平的提高发挥了重大影响。从全球角度来看，自20世纪70年代至90年代，AECOPD的救治成功率提高了40%；我国滞后近20年。呼吸衰竭的药物治疗同样可喜可贺，包括新药研发、新技术推广。现就机械通气的进展简述如下：

早在20年前，法国学者研究发现慢阻肺急性加重的呼吸衰竭患者可以在神志清楚、肺部感染好转后提前拔管，使用无创通气过渡到稳定期，这是较早的有创-无创序贯治疗的探讨。其后我国王辰院士的团队系统研究了序贯治疗在AECOPD的应用指征与效果，提出著名的“肺感染控制窗”，作为拔管、无创通气序贯的指征，并在全国大力推广，极大地推动了无创通气在我国呼吸与危重症临床的使用。近10多年来由于呼吸机通气模式、同步性和漏气补偿、口鼻面罩密闭性能等不断完善，无创机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）治疗中度和一些重度急性呼吸衰竭取得肯定疗效，同时为重度呼吸衰竭患者机械通气的序贯治疗、早期优先尝试无创通气治疗创造了条件，使无创通气从慢阻肺向重症医学、急救医学领域扩展。

无创通气对各种慢性呼吸衰竭急性加重，包括AECOPD、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性充血性心力衰竭急性加重等均显示出良好的改善肺泡通气量，进而改善了氧合的效果。但是对于肺实质病变导致的急性呼吸衰竭效果并不确定，近年来几项例数不多的研究显示，无创通气对重症肺炎急性呼吸衰竭救治的成功率不足20%；虽然詹庆元等研究显示其改善氧合、降低有创通气使用率有益，但是只能在重症肺炎ARDS早期积极试用无创通气，希望避免插管。但是对于进展期肺炎、重症肺炎中度以上ARDS患者多难以奏效。因此，应随时观测无创通气的效果，必要时及时转变为有创通气。随着人口老龄化，器官移植患者增加，各种免疫抑制剂治疗人群的增加，肺部慢病毒感染、肺孢子菌病患者明显增多。研究发现这部分急性呼吸衰竭患者使用有创通气肺感染控制艰难，死亡率反而高于无创通气患者。因此，专家建议对各种免疫低下人群的肺感染呼吸衰竭首选无创通气。另外，重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢阻肺急性呼吸衰竭者（重叠综合征）首选高性能无创通气治疗多能成功，但明显神志障碍患者需建立人工气道救治。

随着医用材料改进、电子与机械力学结合技术发展使医疗设备精确化、袖珍化。这在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术的应用中也有体现。2009年全球甲流暴发，随着危重患者救治要求提高，ECMO重新受到重视。欧美国家报道，ECMO的使用使重症甲流呼吸与循环衰竭救治成功率提高约20%。同时以出血为代表的并发症较过去也有明显下降，医疗成本有所降低，同时专家组异地救治机会也明显增加。目前在我国大陆地区已经有不少单位在积极开展该技术，为既往健康的重症肺炎呼吸衰竭患者提供了希望，对无严重肺外器官合并症的严重ARDS、难治性心源性休克、难治性心搏骤停、肺移植、严重脓毒性休克的救治有重要价值。但是，一个集呼吸与危重症医学的多器官支持、体外循环技术、内科全科医学理论与技能的专业团队仍然是ECMO成功实施的核心保障。因此，目前尚需积累经验，逐步推广。而体外CO ₂清除技术可能成为呼吸衰竭的重要辅助治疗，体外CO ₂清除技术可以作为体外膜肺技术的一部分看待，主要用于在允许性高碳酸血症低分钟通气量肺保护策略中协助排出过高的CO ₂，降低高碳酸血症的程度，提高机体耐受能力，为肺修复赢得时间。除了重症ARDS外，也有用于严重阻塞性肺病呼吸衰竭等待近期肺移植的患者。其本身应用相对较方便，并发症少于经典ECMO，患者耐受好，成本低，其广泛应用值得期待。

机械通气的目的是使患者免于呼吸衰竭死亡，为治疗病因赢得时间，其成功实施的前提是人机同步性好、通气方式适合患者肺部病理生理状况。随着计算机技术进步，新的通气方式与设计理念发展较快。以下几点值得关注：①ARDS患者早期尽可能实施小潮气量保护性低通气，通过减少并发症提高救治成功率；②AECOPD患者尽可能通过提高吸气峰流速、降低通气频率等措施延长呼气时间，减少陷闭气量，提高有效肺泡通气量；③致命性哮喘发作重视早期充分镇静与肌松，降低气道阻力与气压伤等并发症；④神经肌肉疾病导致呼吸衰竭，使用（膈）神经自主触发辅助通气模式，改善人机协调性。减少控制通气对膈肌失用性萎缩的可能影响；⑤重视压力-容积（P-V）曲线在机械通气中的应用价值，依据病情进展与呼吸病理生理改变，随时调整呼吸支持条件。如慢阻肺患者肺顺应性最大，哮喘患者与健康者接近，而肺水肿、肺纤维化和ARDS患者的肺顺应性随着病情进展越来越差。慢阻肺和危重哮喘Ⅱ型呼吸衰竭患者，主要为气道病变和气管痉挛引起阻塞性肺气肿和严重肺过度充气，P-V曲线趋向平坦段，且吸气峰压与平台压均明显增高。此时，只能采用简易呼吸器或呼吸机随患者浅快呼吸行小潮气量（VT）人工和机械通气氧疗。通过机械通气增加肺泡通气（VA）后，PAO ₂明显上升；PEEP 3～5cmH ₂O能扩张部分陷闭气道，改善气体分布和通气/血流比例，减少肺内分流，提高PaO ₂；另外PEEP可降低内源性呼气末正压（PEEPi），减少吸气肌做功与触发功。

近年来，随着机械通气的广泛使用，气道良性狭窄及其相关的呼吸衰竭显著增加，相关医疗纠纷明显增多，呼吸介入技术获得长足发展。受此影响，大气道异物、肿瘤、结核等慢性炎症、外伤手术后狭窄的治疗同步发展。各种气道扩张术、冷冻、激光与物理治疗技术得到尝试。可回收支架治疗良性气道狭窄基本得到肯定；硅酮支架正在被积极推广，为良性大气道狭窄治疗提供了有效措施；覆膜支架仍然被用于气管-食管瘘、肿瘤性大气道狭窄打通后支架植入治疗、Y形支架对隆突周围气道阻塞等措施都显示了近期良好效果。

哮喘的研究进展与规范化治疗具有全球化特点，但是重度持续性哮喘，即使充分的药物治疗也难以显著改善呼吸衰竭症状，患者非常痛苦。近几年开展的支气管热成型治疗已经取得比较理想效果，全球数千例的资料分析显示出其有效减轻症状、降低急性加重次数与严重程度的效果，而且基本上未发生严重并发症，无直接死亡病例，只是对我国哮喘人群来说费用较高。另外，其确切的适应证、远期疗效与并发症尚有待随访。

随着人口老龄化、内分泌代谢疾病发病率增加、各种器官移植、免疫紊乱性疾病增加等因素影响，部分性免疫低下患者明显增加。条件致病菌感染率增加成为其标志之一。突出表现为肺部真菌感染、慢病毒性肺炎、肺孢子菌病等发病率增加，结核感染、多耐药结核菌检出率增加等。因此，除了关注既往常见疾病导致呼吸衰竭外，必须注意当前形势下疾病谱变化，提高诊断符合率。另外，大量广谱抗菌药物使用使我国耐药菌院内感染成为严峻的健康与社会问题。多耐药鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌等，被称为超级细菌。上述许多菌种在我国大陆地区是无药可治的。

2009年的全球甲流夺去了至少成千上万人的生命。近来的中东呼吸病毒（MERS）夺去了数千非洲贫民生命。在抢救重症病毒性肺炎呼吸衰竭患者过程中，大家对病毒性肺炎诱发的肺内性ARDS救治有许多体会。包括：①除氧合状态太差难以维持生命基本需要外，尽量不用或少用激素，避免大剂量激素冲击；②尽可能早期使用无创机械通气配合适当镇静疗法改善氧合，为肺内炎症修复创造条件；必要时果断插管、充分镇静、降低氧耗，赢得时机；③抗病毒与恢复期患者血清可能对患者恢复有重要辅助作用；④在心肺功能均处于最艰难时期而其他脏器功能相对良好时，及时采用ECMO明显增加救治成功率。