二、水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调
人体进行正常的代谢必须要有稳定的内环境。电解质浓度、渗透压、酸碱度都维持在一定范围内，处于动态平衡中，而在疾病、创伤或医疗措施不当时，这种平衡受到破坏，出现紊乱、失调。
按病因及病理生理的不同可分为以下几类。
（一）高渗性脱水
【概述】
高渗性脱水（hypertonic dehydration）又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。此类缺水时血钠浓度虽高，但仍有钠丢失。
【诊断】
口渴为最早出现的症状，随后有黏膜干燥、皮肤弹性减退、尿量减少、尿比重增加、体温升高等表现。血清钠升高，在150mmol/L以上。
【急救与治疗】
对不能口服的患者或失水程度严重者，应从静脉输给5%葡萄糖溶液。在失水基本纠正、尿量增加、尿比重降低后，还应补充适量的等渗盐水和钾盐。估测补液量的方法：①根据临床分度来测算，每丧失体重的1%，补液500mL；②根据血钠浓度计算。
补水量（mL）=［血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）］×4
计算所得量可分2日补给，当日先给计算量的一半，以免发生水中毒。
（二）低渗性脱水
【概述】
低渗性脱水（hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水。缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液量呈低渗状态。
【诊断】
根据缺钠程度可分为三种。
（1）轻度缺钠 失钠约0.5g/kg，出现疲乏、头晕、手足麻木症状。早期尿量正常而尿比重低，但无口渴，是与高渗性脱水的主要区别。血清钠130～140mmol/L，尿中钠、氯减少，血红蛋白及血细胞比容升高。
（2）中度缺钠 失钠0.5～0.75g/kg。除以上症状外，还有皮肤弹性减退、眼球下陷、直立性晕厥等表现。血清钠120～130mmol/L，尿量减少，尿中几乎不含钠。
（3）重度缺钠 失钠0.75～1.75g/kg。除以上症状加重外，出现表情淡漠、感觉迟钝、少尿、休克及昏迷。血清钠在120mmol/L以下。
【急救与治疗】
积极治疗原发病。一般补给等渗盐水即可，对缺钠明显者应补充高渗盐水（5%氯化钠溶液）。具体补充方法如下。
（1）按临床表现估计法 轻度缺钠补给钠盐0.5g/kg；中度或重度缺钠补给钠盐0.75～1.25g/kg。
（2）按测得血钠浓度计算法
需补充的钠盐量（mmol/L）=［血钠正常值（mmol/L）-血清钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.6（女性0.5）
根据估计法或计算法，当日补充给半量，次日再补给剩余的一半。另需补给当日需要量。
缺钠伴有酸中毒者，在补充血容量和钠盐后，经血气分析测定酸中毒仍未纠正时，可静脉滴注1.25%碳酸氢钠100～200mL，尿量达到每小时40mL后，应补充钾盐。
（三）等渗性脱水
【概述】
等渗性脱水（isotonic dehydration）又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液和渗透压保持正常。
【诊断】
患者可有口渴、皮肤黏膜干燥、皮肤失去弹性、头昏、血压降低及尿少等高渗性脱水和低渗性脱水的混合表现。血清钠在130～150mmol/L。
【急救与治疗】
积极处理致病原因，以减少水和钠的丧失，用平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量。估计需要量有以下两种方法：①临床表现有脉搏细速和血压下降等血容量不足表现时，表明细胞外液丢失量已达体重的50%，应快速从静脉滴入上述含钠等渗溶液2500～3000mL（按体重60kg计算）；如无类似症状，则可滴入1500～2000mL，补充缺水。②按血细胞比容（红细胞压积）计算。
需补液量（L）=（实际红细胞压积-正常红细胞压积）×体重（kg）×0.25
注意：除按上计算量输液外，同时还应补给每日需要量2000mL和氯化钠4.5g。
（四）低钾血症
【概述】
血清钾（K+）浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常血清钾<3.5mmol/L时称低血钾症（hypopotassaemia）。血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。
【诊断】
低钾血症主要为神经肌肉的兴奋性降低，有所谓缺钾三联征：①神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失；②腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失；③心音低沉，心律失常。典型心电图改变为T波宽平或倒置，ST段降低，QT间期延长及出现U波。
【急救与治疗】
（1）争取口服 10%氯化钾、枸橼酸钾或醋酸钾溶液口服，每次10mL，每日3次。
（2）见尿补钾 尿少不宜补钾。
（3）浓度适宜 静脉滴注液中含钾浓度一般不超过0.3%。
（4）滴速适中 成人静脉滴入速度不宜超过40～60滴/分。
（5）控制总量 要正确估计每日补钾总量，一般术后禁食患者，如有额外损伤，可给10%氯化钾20～30mL。
（五）代谢性酸中毒
【概述】
代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是由体内酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-减少所引起。
【诊断】
突出的症状是呼吸深而快，有时呼气中可带有酮味。患者面部潮红、眩晕、甚至昏迷。常伴有严重缺水的症状，容易发生心律失常、急性肾功能不全和休克。尿液一般呈酸性。血气分析可明确诊断，血液pH值和HCO3-明显下降，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）不正常；部分代偿时pH值可正常，但PaCO2和HCO3-也有一定程度下降，二氧化碳结合力（CO2CP）降低。
【急救与治疗】
轻、中度出血性休克或代谢性酸中毒时，尽量少用或不用碱性药物，在进行病因治疗的同时，用乳酸林格液补充细胞外液的不足，通过机体自身调节，血液pH值多能恢复正常。严重时HCO3-<10mmol/L，CO2CP<6mmol/L，可考虑用碱性溶液静脉注射，一般用碳酸钠，成人首次剂量可用5%碳酸氢钠溶液100～200mL，静脉滴注。
（六）代谢性碱中毒
【概述】
代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是由体内的H+丢失或HCO3-增多所引起。
【诊断】
呼吸慢且浅，可伴有低钾血症。因在碱性环境中钙离子化程度减低，血钙降低而出现手足搐搦。一般尿呈碱性，尿氯减少，但在低钾性碱中毒时尿可呈酸性，这是由于肾小管细胞内缺钾而排出减少，H+的排出增多，导致尿呈酸性，称反常性酸性尿。血pH值、HCO3-、CO2CP均明显增高。
【急救与治疗】
通常需要补给等渗盐水或葡萄糖盐水就可以纠正。因往往伴有缺钾，故补钾很重要，以纠正细胞内、外离子的异常交换和终止从尿中排酸。一般给氯化钾可同时纠正低氯。严重的碱中毒（血HCO3-45～50mmol/L，pH值>7.65），要给氯化钠口服或盐酸稀释液、盐酸精氨酸溶液静脉滴注来纠正。
计算公式为：需要补给的酸量（mmol）=［测得的HCO3-（mmol/L）-希望纠正到的HCO3-（mmol/L）］×体重（kg）×0.4。
第一个24h内，给予计算补给量的1/2即可。