六、弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种综合征，可发生于许多疾病。在某些诱发因素作用下，微循环中广泛而散在地发生血小板聚集、纤维蛋白沉积或血液凝固，导致血小板和凝血因子被大量消耗，继而纤维蛋白溶解（纤溶）系统被激活，临床上出现各受损脏器的功能障碍和广泛而严重的出血。
【诊断】
1.病因
（1）感染 细菌感染，如脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌败血症、溶血性链球菌性败血症等；病毒感染，如流行性出血热、重症肝炎、登革热等。
（2）妊娠及分娩并发症 如羊水栓塞、感染性流产、前置胎盘、滞留死胎、妊娠毒血症、葡萄胎、子宫破裂等。
（3）创伤、外科疾病及手术 如大面积烧伤、挤压伤、骨折、体外循环、毒蛇咬伤、巨大海绵窦血管瘤、脑组织损伤、肾移植排斥反应、手术等。
（4）恶性肿瘤 如肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌等转移，急性早幼粒细胞白血病等急性白血病，恶性组织细胞病等。
（5）儿科疾病 如新生儿感染、严重特发性呼吸窘迫综合征、溶血尿毒症综合征、新生儿窒息、新生儿硬化病等。
（6）其他疾病 如感染性休克、药物过敏、肝硬化、急性出血性胰腺炎、暴发型紫癜等。
2.临床表现
（1）出血 常见，常为首发症状。高凝状态时一般无出血，转入低凝状态时出血明显且逐渐加重，在继发性纤溶亢进时出血更严重。表现为皮肤出血点及瘀斑、牙龈及鼻出血、消化道出血，严重者泌尿道出血或颅内出血，穿刺部位或伤口渗血不止。
（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 幼婴可表现为面色苍白或青灰、发绀、精神萎靡、肢端凉、尿少等。
（3）血管栓塞症状 各器官可因微血管栓塞发生功能障碍，以肝、肾、消化道症状多见，表现为恶心、呕吐、腹痛、消化道出血、肝功能受损、尿少、血尿甚至肾衰竭。肺栓塞可出现胸痛、呼吸困难、发绀、咯血、呼吸衰竭等。脑栓塞可出现昏迷、惊厥。
（4）微血管病性溶血性贫血 轻者除轻度贫血外可无明显症状，重者表现为发热、黄疸、腰背疼痛、血红蛋白尿、中重度贫血等。
3.鉴别诊断
（1）重症肝病与弥散性血管内凝血的鉴别 肝病引起的出血常伴有肝功能明显受损（如肝酶增高、黄疸等）以及肝脏影像学方面的明显改变，而由DIC引起的肝脏损害这方面的改变往往不明显。肝病引起的出血抑或是肝病并发了DIC出现的出血，两者都会出现多项DIC筛选试验阳性，但前者往往会相对稳定而后者却可能有明显的动态变化，这一点对鉴别两者常常很重要。
（2）血小板减少性疾病与弥散性血管内凝血的鉴别 血小板减少性疾病包括特发性血小板减少性紫癜和继发性血小板减少性紫癜，出血以皮肤、黏膜为主，多表现为散在的出血点或小的瘀斑，内脏出血相对少见；而DIC则常常表现为大片的皮肤瘀斑或皮下血肿，且内脏出血相对多见。两者血常规都有血小板减少，但血小板减少性疾病多项凝血试验都正常或大致正常，而DIC则会有多项凝血试验异常，这一点对两者的鉴别极为重要。
（3）原发性纤维蛋白溶解亢进与弥散性血管内凝血的鉴别 纤溶系统活性异常增强，导致纤维蛋白过早、过度破坏和/或纤维蛋白原等凝血因子大量降解，并引起出血，即为纤维蛋白溶解亢进（纤溶亢进）。原发性纤溶亢进发生在无异常凝血的情况下，又可分先天性（如α2纤溶酶抑制剂缺乏、纤溶酶原激活物抑制物-1缺乏、纤溶酶原激活物增多）和获得性（如严重肝脏疾病、肿瘤、手术和创伤、溶栓治疗）两种，以后者居多。继发性纤溶亢进是指继发于血管内凝血的纤溶亢进，主要见于弥散性血管内凝血。纤溶亢进临床上主要表现为出血，尤以皮肤相互融合的大片瘀斑为特征。
一般来说，原发性纤溶亢进时，由于没有病理性凝血酶的生成，抗凝血酶水平正常、鱼精蛋白副凝试验阴性、D-二聚体不应增多，而在继发性纤溶亢进（DIC）时，则上述相关试验阳性，这一点对鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进很有意义。
4.辅助检查
血小板计数、血浆纤维蛋白原含量、凝血酶原时间测定、凝血酶时间测定等。
5. DIC的诊断标准
（1）有诱发DIC的基础疾病。
（2）具备下列临床表现中两项以上
①反复、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释。
②不明原因的顽固性低血压状态或休克，伴其他微循环障碍的表现。
③出现提示肺、肾、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞或坏死的症状或体征，其中与原发病不符合的急性肾功能不全及肺功能不全最具诊断价值。
④有原发病不易解释的迅速发展的进行性贫血。
⑤肝素或其他抗凝治疗有效。
（3）实验室检查符合下列标准
①同时出现下列三项异常：血小板减少（低于100×109/L）或进行性减低；血浆纤维蛋白原降低（低于1500mg/L或进行性减低）；凝血酶原时间较正常（12～13s）延长3s以上。
②如以上三项指标中两项不正常，则必须有下列五项中1～2项以上异常：凝血酶时间延长5s以上（正常16s）；血浆鱼精蛋白副凝试验（“3P”试验）阳性或纤维蛋白降解产物（FDP）定量高于10～20μg/mL（10～20mg/L）；白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）较正常高限［（45±5）s］延长10s以上；优球蛋白溶解时间短于120min或血浆中纤溶酶原定量减低；血片中可见红细胞碎片及其裂体细胞达0.02以上。
某些疾病，如白血病、重症肝炎及流行性出血热等，在临床上及实验室检查方面，与DIC有许多相似之处，而此类疾病又易于并发DIC。此时，其DIC诊断标准应更加严格。
【急救与治疗】
DIC一旦确诊，积极治疗原发病至关重要。积极处理休克，维持血流灌注，保护好心、肺、肾功能。
1.替代治疗
患者如有明显出血或在消耗性低凝期和继发性纤溶期，血小板、纤维蛋白原及凝血因子均降低，应适当补充凝血因子、输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀（富含纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、纤维连接蛋白）、浓缩血小板等。
2.肝素治疗
尽管肝素治疗DIC由来已久，但目前仍有争议。使用指征如下。
①证实有纤维蛋白的沉积，如皮肤坏死、暴发性紫癜、肢端缺血或静脉血栓栓塞，但临床上这种机会似乎很少。
②持续出血、经积极替代治疗后血小板和凝血因子仍不上升。以肝素中和凝血酶活性，继之以补充性治疗，常可成功地止血并使凝血因子上升、实验室指标改善。
3.纤溶抑制剂治疗
纤溶抑制剂阻断DIC的代偿机制、妨碍组织灌注的恢复。阻止血块溶解的同时常带来肾损害不能恢复的后果，近年来不主张使用。氨基己酸（EACA）、氨甲环酸尿路内浓度高，易因血块形成而梗阻尿路，故DIC伴血尿者最好改用抑肽酶。
预防针对溶血性贫血、过敏性休克等，及时给予肾上腺皮质激素治疗，防止发展为弥散性血管内凝血。