七、急性上消化道出血

【概述】

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding）是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胆道及胰管的急性出血。短时间内出血若超过1000mL或达血容量20%的出血，则为急性大量出血。临床主要表现为呕血与黑粪。我国发病最常见的病因是消化性溃疡、肝硬化所致的食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变及胃癌等。

【诊断】

（1）呕血与黑粪　一般幽门以上部位出血常表现为呕血与黑粪，幽门以下部位出血主要表现为黑粪。应注意询问次数、量、性状，应注意与咯血鉴别。

（2）全身表现　一般出血仅有程度不等的缺血症状，大量出血或出血速度过快时可发生休克。

（3）原发病的表现　如消化性溃疡常有反复发作的中上腹痛史，用抗酸解痉药物常可以镇痛；应激性溃疡常有明确的创伤史；做过胃大部切除术的患者要考虑发生吻合口溃疡出血的可能性；肝硬化门静脉高压症患者常有血吸虫病或肝炎病史，以往吞钡检查可见有食管-胃底静脉曲张；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦、贫血等表现；胆道出血患者常有右上腹痛、黄疸、呕血的三联症。

（4）纤维内镜检查　是诊断上消化道出血病因的首选方法，不仅可以发现出血的部位和原因，而且有助于判断再出血的可能性，决定是否需要急诊手术。另外，选择性血管造影、吞线试验等也有助于确诊。

【急救与治疗】

（1）一般处理

①卧床休息，密切观察生命体征，尿量，呕血及黑粪的次数、量和性状等。

②保持安静，必要时应用地西泮（安定）等镇静药。

③一般给流质饮食，若为食管静脉曲张破裂出血应禁食24～48h。

（2）积极控制出血

①食管及胃底静脉曲张破裂出血可用三腔双气囊管压迫止血，并可使用垂体后叶素。

②胃内出血可用冰盐水洗胃，纤维内镜直视下止血，西咪替丁加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注，经胃管注入去甲肾上腺素等。

③选用止血药物。

（3）输血、输液。

（4）病因治疗。

（5）经内科治疗无效，反复出血不止应紧急手术治疗。

由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血患者可经非手术治疗达到止血目的。对部位不明确的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，未能有效控制，且生命体征仍不稳定的患者，应早期行急诊剖腹探查，以期找到病因，彻底止血。