四、心房颤动
【概述】
心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。
【诊断】
临床上根据心房颤动的发作特点，将心房颤动分为阵发性心房颤动（心房颤动持续时间小于7天，常小于24h，可自行转复为窦性心律）、持续性心房颤动（心房颤动发生时间大于7天，多需电复律或药物复律）、永久性心房颤动（不可能转为窦性心律）。
1.阵发性心房颤动患者的临床表现特点
（1）男性患者多见，常无器质性心脏病。
（2）阵发性心房颤动可频繁发作，动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等。
（3）常伴有频发房性期前收缩，房性期前收缩可诱发心房颤动。
（4）房性期前收缩的联律间期多数<500ms，常有P-on-T现象，并诱发短阵心房颤动。
（5）激动、运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作。
（6）年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少。心房常不大，多数为一支肺静脉受累。
（7）阵发性心房颤动发作时，如频率不快，可无明显症状。如心率快，患者诉心悸、心慌、胸闷、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等。听诊心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉短拙、多尿等。如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。
2.持续性、永久性心房颤动患者的临床表现特点
（1）持续性心房颤动的症状与基础心脏病有关，也与心室率快慢有关。可有心悸、气短、胸闷、乏力，尤其在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，尤其是老年患者，由于脑缺氧及迷走神经亢进所致。
（2）心律不规则，第1心音强弱不均、间隔不一。未经治疗的心房颤动心室率一般在80～150次/分，很少超过170次/分。心率>100次/分，称快速性心房颤动；心率>180次/分，称极速性心房颤动。有脉短拙。
（3）可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重，特别是当心室率超过150次/分时，可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛。
（4）血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。心房颤动持续3天以上者，心房内即可有血栓形成。年龄大、有器质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素。
3.辅助检查
主要依靠心电图诊断。心电图特点如下。
（1）心房颤动典型心电图特点
①各导联上窦性P波消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分。
②QRS波形态、振幅与窦性心律基本相同，或伴有室内差异传导，但振幅变化较大，彼此不等。
③R-R间期绝对不匀齐。
（2）阵发性心房颤动心电图特点
①心房颤动持续时间为几秒到几分钟，长时可达几小时。
②多次心房颤动发作之前，常有多个或单个房性期前收缩。有时心房颤动发作前无房性期前收缩，可能属于局灶节律点隐匿性放电，其放电需经心内电图证实。
③患者可有频发房性期前收缩，总数常>700个/24h。
④诱发心房颤动的房性期前收缩常与孤立性房性期前收缩的形态相似，偶有形态迥然不同的孤立性房性期前收缩，可能属于旁观者，与心房颤动的诱发无关。
⑤单发的房性期前收缩以及触发心房颤动的第一个异位P波，常重叠在前一个QRS波后的T波中，形成P-on-T现象。
⑥局灶起源性心房颤动患者体表心电图中，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中一个或多个导联P波呈负正双相时，提示局灶位于下肺静脉。
⑦患者心电图可能有普通形式的心房扑动发生，此时局灶发放的冲动可能侵入心房扑动，使心房扑动突然终止，或使心房扑动演变为心房颤动。
⑧短阵的心房颤动停止后，可间隔一个正常窦性P波后心房颤动再次发作。
⑨仅仅一个局灶发放的电活动，就可形成不同类型的房性心律失常。单次放电可表现为孤立性房性期前收缩，频率较慢的反复放电可表现为自律性房性心动过速，快速连续的放电可表现为原发性单形性房性心动过速或局灶性心房扑动。这些特点使动态心电图记录时，同一个患者可以发生多变的、反复无常的自发性房性心律失常。
（3）心房颤动的心电图分型
①根据心电图f波粗细的分型
a.粗波型心房颤动：指f波的振幅>0.1mV。多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进性心脏病、心房扑动转为心房颤动的过程中。此型对药物、电击复律术的反应好，疗效佳，复发率低。
b.细波型心房颤动：指f波的振幅≤0.1mV。多见于病程较长的风湿性心脏病、冠心病等患者。此型对药物、电击复律反应差、疗效差。复发率高。
c.扑动型心房颤动：或称不纯性扑动。
②根据心室率快慢分型
a.慢率型心房颤动：心室率≤100次/分。见于：心房颤动患者病情稳定时，或经洋地黄或β受体阻滞药对病情基本控制时，心室率可波动在70～90次/分；年轻健康人的良性心房颤动；由于迷走神经张力增高所致，多见于老年人；晚期心力衰竭患者，尽管心力衰竭在加重，但心率较慢；伴洋地黄中毒或低血钾所致房室传导阻滞。
b.快速型心房颤动：心室率为100～180次/分。可产生明显的血流动力学影响。见于各种病因引起的新近发生的心房颤动，伴心力衰竭者较多见。
c.极速型心房颤动：心室率在180次/分以上者。多见于：预激综合征伴心房颤动；奎尼丁在转复心房颤动过程中。对血流动力学产生严重影响。易导致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室颤动。
4.并发症
可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。脑动脉栓塞是心房颤动的最常见并发症之一。
【急救与治疗】
1.阵发性心房颤动
发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律；非发作期（窦性心律时）的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。
（1）阵发性心房颤动在无器质性心脏病（称为孤立性心房颤动）时，休息、镇静以及应用抗心律失常药物后，大多数患者均可转复为窦性心律，仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。
（2）无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病（但非冠心病亦不伴左心室肥厚）的阵发性心房颤动者，可首选Ⅰc类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、伊布利特。若仍无效，可选用胺碘酮，它也可作为首选。有器质性心脏病或心力衰竭者，胺碘酮为首选药。
（3）阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。
2.持续性心房颤动
以转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗为主。
持续性心房颤动发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重复使用电复律。如果持续性心房颤动反复出现或持续时间更长，这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动，复律困难。所以，此时的治疗目标是控制复发时的心室率。对于无器质性心脏病的患者可用Ⅰc类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。
3.永久性心房颤动
治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。应用适量的抗心律失常药物（如胺碘酮、奎尼丁）后，可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者，要长期维持窦性心律的可能性则很小。因此，对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。