五、室性心动过速

【概述】

室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）是指起源于希氏束分叉处以下的由3～5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。

【诊断】

（1）疾病病因可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。也有不少病例病因不明确。

（2）轻者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷、乏力、头晕、出汗。

（3）重者发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心力衰竭、心绞痛，甚至衍变为心室颤动而猝死。

（4）发作短暂者血流动力学的改变较轻，发作持续24h以上者则可发生显著的血流动力学改变。体检发现心率增快，常在150次/分以上，节律整齐，心音可有强弱不等现象。

（5）快而略不规则的心律，心率多在120～200次/分，心尖区第一心音强度不等，可有第一心音分裂，颈静脉搏动与心搏可不一致，偶可见“大炮波”。

（6）辅助检查　心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24h动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

①心室率常在150～250次/分，QRS波宽大畸形，时限增宽。

②T波方向与QRS波主波方向相反，P波与QRS波之间无固定关系。

③Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形性室性心动过速。

④心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。

【急救与治疗】

室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室性心动过速的发作及预防复发。无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室性心动过速亦应考虑治疗。

1.药物治疗

①利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30min内总量不超过300mg，有效维持量为1～4mg/min；②普鲁卡因胺50～100mg静脉注射，每5min重复1次，1h内总量可达1g，维持剂量2～5mg/min；③溴苄胺5mg/kg 10min内静脉注射，然后以1～2mg/min静脉滴注；④胺碘酮150mg静脉注射；⑤普罗帕酮70mg静脉注射；⑥如心电图示室性心动过速由R-on-ST段性室性期前收缩引起可先用维拉帕米5～10mg静脉注射；⑦由洋地黄中毒引起的室性心动过速可选用苯妥英钠和钾盐治疗；⑧如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显，甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速患者，不宜选用。

2.直流电复律

在室性心动过速发作时，给予直流电复律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。

3.经导管射频消融术

经导管射频消融术可成功治疗室性心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90%～95%以上。

4.体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗

ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和心室颤动，而用电除颤等方法终止室性心动过速及心室颤动的装置，对持续性室性心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效，可改善患者的预后，尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的患者，ICD治疗的患者获益更大。

5.预防复发

首要步骤为去除病因，如治疗心肌缺血，纠正水、电解质平衡紊乱，治疗低血压、低血钾，治疗充血性心力衰竭等有助于减少室性心动过速发作的次数。预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服美西律450～800mg/d，或普罗帕酮450～800mg/d，胺碘酮200～600mg/d。