10.在新冠肺炎的诊断中，如何看待基于核酸的检测和影像学检查的作用和地位？

郭佑民（2月3日）

影像学实际上是需要紧密结合临床的。在临床症状上，无论是不同类型的流感，还是支原体肺炎，一般都能获得正确的诊断。而在这一次，新冠肺炎影像学表现特点是征象多样化、变化快。若“从影像到影像”不结合临床特点，则非常难以诊断是什么疾病。任何一个影像学诊断都是综合性诊断。

影像学可以说有各种各样的特点，但是不可以不结合临床。影像学的表现特点，就是“同病异症”或者是“异病同症”。这一次我们看到的影像学表现，与既往的病毒性肺炎、支原体肺炎甚至其他一些感染在影像学上有很大的不同，例如新冠肺炎患者很快就形成了纤维化，也许我们过去没有注意，这次我们连续复查CT，就发现纤维化形成的速度很快，这就是它的一个特点。

新冠肺炎但是单凭影像学诊断也是不能确诊的，确诊是要根据核酸检测的，核酸检测即便第一次是阴性，第二次也是阴性，但还是应该一直往下查。最后即便是阴性，如果肺上表现有这么多种性质病变，我们又能除外了其他的感染，仍然可以纳入疑似病例管理。另外，尤其现在要注意二代、三代传染，乃至无法查清流行病学史情况的病例。我特别强调这个特殊的时间点。如果影像高度相似又无法排除其他疾病，一定要对这类患者进行留观。

在这个特殊的时间点，如果肺内发现多种性质病变共存，也就说影像学表现多种多样的时候（影像表现多种多样其实常见有几个病，第一，真菌感染，第二，肺血管炎，比如GPA，都是肺内具有多种多样的表现），再加上流行病学史、临床表现、实验室检查，如果再有核酸检测阳性，就可以确诊了。

王一民（2月6日）

我个人对使用胸部CT诊断还是核酸诊断新冠肺炎有自己的看法。我觉得之所以有临床诊断或者通过CT诊断这样的概念，其实有一定的无奈。第一，前期全国病毒核酸诊断能力不足，很多地方没有试剂，没有规范的分子生物学实验室；第二，病毒核酸检测阳性率低，可能与标本采集有关。作为呼吸专科医生，我们很清楚，有些肺炎患者，用上呼吸道标本来检测敏感性确实偏低一些，所以会常规应用支气管镜采集标本并进行呼吸道病原检测，即支气管镜的诊断性介入的作用。但受限于病毒暴露、技术手段等，很多患者只能靠咽拭子的核酸检测，所以阳性率偏低。这时我们就要依靠临床医生的经验加上影像学资料，进行综合评估。如果我们能够像治疗其他的普通患者一样，做气管镜、留痰，然后进行核酸检测，我觉得阳性率应该还是挺高的。

李强（2月6日）

不仅是新冠病毒，实际上我们在以往防控中，比如腺病毒、流感病毒也是如此，在感染的早期，咽拭子的阳性率比较高，到感染后期时，只有在肺泡灌洗液中才能够找到，咽拭子往往都是阴性，所以与感染的病程有关。

另外，现在没有固定的医生对这类疑似患者进行咽拭子采集。在防治早期，多是由受过专门训练的公共卫生中心的人来采集咽拭子，现在，因为这些医生忙不过来，患者太多了，所以就交给一些护士或者其他医生在做。可能医生在操作的时候，因为内心的担心和恐惧，采集的时候可能操作不标准，所以就造成了诊断阳性率低。因此，千万不要误以为核酸检测阴性，这个患者就不是新冠病毒感染。和大家讲我们的亲身经历，我们曾拿到两个患者的核酸序列，但两次核酸检测都是阴性，那时我就知道核酸检测不一定准确。但对于胸部CT，很多专家都说，如果看过50个新冠肺炎患者的CT以后，你脑子里一定会有印象，它的影像学特征还是比较典型的。即便有些不典型的，一般多是由于继发或合并细菌或其他感染所导致的影像学不典型。所以我觉得，目前在湖北以外的地区，如果我们过分强调核酸检测的结果、过分强调流行病学史，就会有可能把一部分真实感染了新冠病毒的患者漏掉，如果漏掉的这些人流入社会或者其他病房，危险可能就更大。

周敏（2月10日）

我觉得对于医生最禁忌讳的一件事情，就是我们不能单凭某一项实验室检查结果给临床做判断。对于核酸阴性来说，现在有不同的试剂盒，也有快速筛查的试剂盒，不需要提取核酸，就可以直接做检测，这种可能会有一定的假阴性率。还有最大的问题就是取样，取样非常关键。有时候咽拭子取样不到位、标本运送不及时、检测不及时或者检测技术水平不高的情况下，可能都会存在假阴性的问题。但是无论如何，我觉得核酸检测是目前针对病毒性肺炎诊断比较敏感的一种方法。如果一次核酸检测阴性，可以做二次检测。主动权是掌握在临床医生手中的，千万不要被某个实验室检查结果所蒙蔽，以免引起误判。如果取样非常严格、标本检测很及时、检测技术又很到位的核酸试剂盒，我觉得假阴性率并不是特别高，因为我们医院也做核酸检测，与CDC是完全一致的。

施毅（2月11日）

随着疫情的发展，武汉地区由于患者太多，而能进行核酸检测的实验室太少，许多标本不能及时得到检测，使疑似患者的确诊较为困难，导致疫情控制受到影响。其次，患者检测结果的阳性率不高，出现假阳性和假阴性，使病情判断更为困难。同时，大量患者等待检测，结果又没有预想的那么可靠，不得以之下，武汉市有临床医生呼吁用胸部CT“代替”病毒核酸检测。但这并不代表核酸检测不重要，而是在疫情严重的情况下存在一些问题，会影响对病情的判断，用胸部CT基本上判定为新冠肺炎有利于临床治疗，而不是胸部CT完全取代病毒核酸检测。并且，国家卫健委制定的《新冠病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》专门为湖北省制订了临床诊断病例，也希望改善不同地区诊断的现状。当然，随着湖北地区核酸检测能力的提升，第六版又取消了临床诊断病例。胸部CT和核酸检测是同样重要的诊断技术，需要联合应用，才能在新冠肺炎的诊治中发挥巨大作用。

瞿介明（2月28日）

在临床诊疗过程中，不论是哪个医生诊断肺炎，不论是细菌性肺炎还是病毒性肺炎，不论是新冠肺炎还是流感肺炎等，都需要有一个鉴别诊断的过程。第五版诊疗方案增加了使用影像学资料协助诊断，结合疫情实际情况，可以达到尽早诊断、尽早治疗的目的。而在第六版诊疗方案中，取消影像学诊断，要使用核酸检测的金标准。但是不可否认的是，核酸检测在目前还存在一定的不足。事实上，对于核酸检测的敏感性和特异性的问题，从四格表统计学的角度来说，评价一种检测方法需要有4个指标，即真阳性、假阳性、真阴性、假阴性，这样的四格表评估后，可以计算出检测方法的敏感性和特异性。但是大家都知道这次新冠肺炎来得非常突然，我们根据发现的病原微生物的基因序列，开发的RT-PCR的诊断试剂盒在比较小的样本中进行了验证，还没有进行到大样本的验证，所以它一定在某种程度上存在假阳性或假阴性的情况。因此，如何不断提高核酸检测的敏感性和特异性，这还需要一个不断提升改进的过程。

这次的新冠肺炎，尤其是重症和危重症，包括有些普通型肺炎，是多叶段的病变，很快进入下呼吸道。现在比较多的是使用咽拭子，这种采样方式可能在某种程度上影响检测的阳性率。在第六版诊疗方案中，特别提到鼓励采集痰液，或者气管插管的患者采集下呼吸道标本，像支气管肺泡灌洗液等，在这种情况下的阳性率会得到明显提高。核酸检测在这次新冠肺炎中同样也面临着一些技术层面的问题。特别是，我们还要注意标本采集后的存放、运输、保存，因为新冠病毒是一个RNA病毒，它的核酸比较容易降解，因此如果在技术层面没有很好保障的话，也会影响到核酸检测的阳性率。那么，影像学为什么不能替代核酸检测诊断？因为在CT、X线片中，我们只是看到了影像学的改变，但同种疾病也可以有不同的影像学改变，不同的疾病也可以有相同的影像学改变，所以从这个角度讲，我们不能把影像学改变作为诊断的黄金标准。影像学改变只是提供了作为“疑犯”的重要依据，也就是说影像学有这样一系列表现，我们可以高度考虑或者怀疑是新冠肺炎。

张笑春（3月5日）

当临床确诊出一个炎症或者疾病，尤其是感染性疾病，做病原学检测时，核酸检测是一个“金标准”。为什么包括我个人在内的许多湖北医学影像界的同仁会提出用CT作为筛查或临床确诊的依据呢？因为我们在这一特殊时期有所感悟：核酸检测显示的是病原，是原因。在抗击疫情的这段时间内，突然大规模、大范围地集中暴发了这么多肺部有炎症的病例，CT显示的是结果。无论是什么原因造成的肺部损害，CT展示的都是一个直观的肺部损害的证据。所以，我提出用CT作为诊断新冠肺炎的标准。注意：此处的标准（见图3-4）并非“金标准”，只是在这段特殊的时间、特殊的地点，比较适用的、实践性的经验。

这些疑似病例大部分是核酸检测阴性、病原学检查不清楚到底是什么原因造成的。这次在湖北省，尤其在重点地区武汉市，有图3-4其中任何一条，我们都把它纳入疑似病例。

图3-5中患者的核酸检测是阴性。但在当时，有一部分患者不一定核酸检测是阴性，因为他们还没有做核酸检测，或是正在排队等待做核酸检测。这位患者的双肺可见成片磨玻璃密度影，双肺多发。中间小图为局部放大的图像。里边有肺间质的小叶间隔的增厚，表明了炎症不只是肺泡的渗出，还有间质性改变。可见内部已累及血管，血管是增粗、僵直的。这是我们当时看到的肺部CT的影像学之一。

此次新冠肺炎的影像学表现，并不像一开始大家怀疑的像SARS那样有典型的表现，它的影像学表现是多种多样的，具有复杂性、多样性的特点。比如老年患者中，他们的肺部CT影像学会出现更加让人觉得迷茫的改变，看上去像细菌感染，或者像支原体感染，很容易让人摸不着头脑。图3-6所示患者是一位83岁的老年女性，第一次进行CT检查，影像学显示为实变，周围双肺出现弥漫性的改变。仅从CT的角度，谁都不敢把它作为一个新发的传染病来诊断。但基于在湖北省武汉市新冠肺炎疫情的大环境下，她的核酸检测当时是阴性，像这种影像学表现是比较重的，所以我们一般在核酸检测为阴性的时候，要排查其他的病原体，比如流感病毒、EB病毒，以及细菌、真菌。这位患者因为有冠心病、高血压、糖尿病，几乎所有的病原体都排除了，甚至如克雷伯细菌也要排查。都排除以后，我们认为这位患者高度疑似新冠肺炎，所以CT上呈现出这样的肺部损害结果，我们建议临床一线负责治疗的医生将她收入院进行单间隔离治疗，之后再重新取样，再次来核查她是否核酸阳性。

图3-7的患者是另一个典型的疑似病例。他的症状特别重，突发高热、寒颤。这时从双肺CT可见几乎为亚实性的改变，已经不是磨玻璃密度影，且胸膜下已有实变，甚至还有少量的胸腔积液。这一类CT影像学的患者一般年轻人较为多见，出现这样的影像学也往往预示着他们的预后较差。这位患者在5日后不幸去世。

在湖北省暴发疫情的初期，尤其是2月3日之前，类似的患者很有可能没有做核酸检测，也有可能做了核酸检测但是阴性结果，当时湖北省有大量的类似患者不能被收治入院，因为定点医院的床位有限。基于当时的大背景，我曾呼吁：根据患者的影像学资料，结合临床表现，如果患者出现类似的表现，要提醒预后可能较差，该上呼吸机，可能要将一些必要的治疗措施前移。

还有的疑似病例，刚就诊时突发症状就较重，以年轻人较为多见，CT的影像学会观察到肺部出现大片实变，这种征象的出现预示着病情比较凶险、比较重，如不及时干预的话，预后往往不太好。

湖北省当时有一批医务人员感染，甚至有人不幸去世，我看过他们当中几位的肺部CT，他们的影像学资料显示与图3-8中这个案例的CT较为类似，其初发症状较重。这些情况也证实了我们的判断。

从图3-8这个病例看新冠病毒感染后肺部CT的表现，说明病毒往往会导致新老不一的多个病灶在同一个患者的肺部出现。最左边的影像学是第一次做的，可以看到实变。而后复查过程中的CT可以看到病灶的实变周围出现了磨玻璃密度影，往后又有新增的病灶，里边似乎实变的范围缩小了，但周围的磨玻璃影又增加了，继而双肺下叶又出现了新的病灶。所以，看影像学的进展并不是单靠一次影像扫描后诊断就可以完成，需要多次对比、随访。CT在这次新冠肺炎中可以起到筛查、排查，甚至临床确诊的作用。

以上是部分疑似患者的情况，大部分患者可能是没有做核酸检测或者核酸检测为阴性的情况。

还有一部分患者虽然做了核酸检测，但结果为阴性，那么单凭CT检查是否能够起到临床确诊的作用呢？我总结出2种可以帮助诊断的典型CT征象，配上图像逐一进行解释。

图3-9这个病例是第1种典型征象。在1月11日时的影像学是这样的表现，患者的核酸检测为阴性。到1月14日，可以看到3天后患者的病变不仅数量增多了，而且密度增高，范围扩大。到1月23日，病变的多样性更大。像这种经过几轮随访得出的影像学结论，尽管患者的核酸检测结果为阴性，也始终不能将这个“阴性”作为诊断标准。针对这位患者的情况，他的肺部病变在一步步变重，所以我们就建议他立刻住院，并对他进行隔离治疗。对他的治疗比其他确诊的患者还要严格，确诊患者可以两三个人住同一个房间，但像这类患者就得单独进行隔离治疗。

图3-10这个病例是第2种典型征象。可以看到影像学一开始是近乎实变，为亚实性。复查过程中它的密度进一步增高，也就是说肺泡里的液体进一步增加，意味着病情变重。我们通过这种动态的观察，在这位患者第2次复查CT影像后，给出的诊断是病毒性肺炎。这对影像学来说其实是不合常规的，因为我们不能给出病原学的诊断。但在这种特殊时期，我们观察两次复查对比就给出这个倾向性的诊断，目的是为了引起一线临床医生的注意。