2.2　我国城乡统筹医疗卫生服务均等化的现状与存在问题

在文明社会，医疗卫生服务可及性和公平性已是衡量一个国家医疗卫生政策和制度正确性的一项重要指标。在我国，发展医疗卫生事业、保证人民群众公平享有基本卫生保健，既是所有公民的基本权利，也是构建社会主义和谐社会的重要基础和重要组成部分，还是检验社会主义和谐制度的重要标准。目前，我国的医疗卫生事业发展迅速，我国加强了城乡基层医疗卫生服务体系建设，提高了基层医疗机构的服务能力，基本实现了医疗保障的全覆盖。特别是新型农村合作医疗制度的推广完善、公共卫生突发事件应急机制的构建及加强传染病预防控制手段的运用，使广大农村社会成员所能享受到的公共卫生及基本医疗服务水平有了明显提高。但是，目前我国城市与农村之间的基本医疗卫生服务水平仍然呈现出巨大的差异，农村居民“看病难，看病贵”的问题依然存在，这种城乡不均等，不仅关系到国民的身体素质与健康状况，也影响整个社会的经济繁荣和公平制度的建设。因此，实现城乡基本医疗卫生服务均等化意义重大。

2.2.1　我国城乡统筹医疗卫生服务均等化的现状

1. 我国医疗卫生财政投入现状

由表2-4可以看出近年来我国财政支出中，医疗卫生占比呈现上升趋势。2009年全国医疗卫生财政支出为3994.19亿元，占全国财政支出的5.23%，到了2014年全国医疗卫生财政支出为10176.81亿元，占全国财政支出的6.70%。从医疗卫生财政支出的绝对数上看，医疗卫生的财政投入呈现明显的上升趋势，并且医疗卫生的财政投入增长率都在10%以上。从全国医疗卫生财政支出占全国总财政支出的比重上看（见图2-4），2009年至2011年呈现上升趋势，2012年略微下降，2013年和2014年又持续上涨。

表2-5显示了我国1998—2014年卫生费用及卫生费用占GDP得比重。我国卫生总费用从1998年的3678.72亿元提高到了2014年的35312.40亿元，后者是前者的9.6倍；卫生总费用占国内生产总值也从1998年的4.36%增长到2014年的5.55%。图2-5是我国1998年至2014年卫生费用占GDP比重的折线图，从图中可以清楚地看到这17年卫生总费用占GDP比重的发展和变化情况。总体来说，卫生费用占GDP比重是上涨的，2003年到2008年，我国卫生费用占GDP呈现下降趋势，2009年有所回升。

2. 我国城乡医疗卫生投入差异现状

图2-6显示了我国1998年至2013年城乡卫生费分配状况。从表2-6中可以看出，1998年城市卫生费用为1906.92亿元，是农村卫生费用的1.08倍，两者几乎接近。但是经过十几年的发展，城乡差距逐年增大，到了2010年，城市卫生费用为15508.62亿元，农村卫生费用仅为4471.77亿元，城市卫生费是农村卫生费用的3.47倍。虽然随后的两年差距略有下降，但是截至2013年，城市卫生费费用仍为农村的近3倍。此外，人均卫生费用也有极大的差距，从1998年到2013年，城市人均卫生费用一直居高不下，是农村人均卫生费用的三倍到四倍。2007年城市人均卫生费用是农村的4.29倍，2007年之后，差距逐年下降，但是2013年城市人均卫生费依然是农村人均卫生费的2.5倍。城乡卫生费用的巨大差距说明了部分低收入农民由于缺乏相应的医疗保障，无力承担高额医疗费用而有病不敢医，极大损害了这部分人群的健康权益。

3. 我国城乡医疗卫生床位数差异现状

表2-7显示我国近几年城乡每千人口医疗卫生院床位数。我国的每千人口医院和卫生院床位逐年增加，2009年，城市每千人拥有床位5.53张，农村每千人拥有床位2.41张，城市所拥有的床位是农村的2.3倍。2014年，城市每千人拥有床位7.84张，农村每千人拥有床位3.54张，城市所拥有的床位是农村的2.21倍。从2009年至2014年，我国城乡医疗卫生机构床位差距呈现略微下降趋势，但是城乡差距依然十分明显。可见我国的卫生设施城市优于农村。

4. 我国城乡医疗卫生人员差异现状

医疗卫生人员是提供医疗服务的实际操作者，各种事务都必须由其去实践、落实。医疗人员配备的差异会直接导致城乡居民医疗服务获得水平的差距。表2-8是我国2009年至2014年城乡每千人口卫生技术人员数。从表中可以看出，从2009年到2014年，城乡医疗卫生成员总体上呈现逐年上升的趋势。这是由于我国在城乡在医疗卫生人员数量差距方面，差距还是非常悬殊的，且从2009年到2014年并没有看出显著的改善，医疗卫生人员城市一直是农村的三倍多。在医疗卫生成员的质量方面，农村也远远不及城市。农村地区的基层卫生人员医学基础薄弱，医技水平不高，不能满足当地农村居民的医疗需求。而农村经济生活条件差，是造成城乡医疗卫生成员差距大的主要原因。

5. 城乡居民健康水平的差异现状

健康水平作为一种衡量的标准，是用来衡量我国城乡基本医疗卫生服务均等化结果的。其城乡居民健康水平的不同可明确地反映出他们之间享受医疗卫生服务结果的不同。在我国居民健康状况方面，存在的城乡差距十分严重，而这一差距尤其体现在妇幼健康方面。

如表2-9所示，通过近几年来年婴幼儿保健指标和孕产妇保健指标，农村的死亡率明显高于城市。2009年至2014年新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率，农村的是城市的两倍多，差距较大。农村孕妇死亡率农村高于城市，差距不明显。由此可见，在我国城市和农村妇幼保健方面仍然存在较大的差距，也体现了农村居民从中受益的程度要远低于城市居民，城乡居民间健康水平存在较大的不均等。

2.2.2　我国城乡统筹医疗卫生服务均等化存在的问题

1. 医疗卫生投入力度不足

党的十八大报告提出“为群众提供安全有效方便的公共卫生和基本医疗服务，着力完善国民健康政策”“实现医疗保障全覆盖，人人都享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标。健康是促进人全面发展的必然要求，健康领域也是我国积极进行财政投入与政策改善的重要领域。政府高度关注，坚持为人民的健康服务的方向，各级卫生部门也积极贯彻国家政策，推进了我国在公共卫生与医疗服务领域的改革与发展。近年来，我国财政对医疗卫生的投入持续增加，公共卫生与基层医疗服务水平越来越高，医疗保障体系也逐渐完善，全国医疗卫生资源总量达到一定规模。

近年来，我国在医疗卫生领域确实取得了诸多成绩，但是与世界其他国家相比，我国医疗卫生服务财政投入力度不足，医疗卫生服务提供的能力有待进一步提高。表2-10是2000年至2013年部分国家医疗卫生支出总额占GDP的比重。与发达国家相比，我国医疗卫生投入差距较大。截至2013年，我国医疗卫生支出总额占GDP的比重不到美国的三分之一，仅为日本的一半，甚至医疗卫生投入还不如越南。综观近几年中国医疗卫生的支出变化，从2000年到2013年的十三年，医疗卫生占GDP比重仅仅增加了不到一个百分点。因此，我国医疗卫生长期投入不足，制约了我国医疗卫生事业的发展。

2. 我国城乡医疗卫生资源配置不合理

近年来，我国医疗卫生服务体系建设取得了一定的成就，医疗机构及其从业人员数量与日俱增，医疗技术水平得到了明显提升，但是城市与农村之间的医疗卫生费用分配差距悬殊，投入明显向城市倾斜。同时，城市集聚了硬件齐全的大型医院、医疗卫生领域专业技能突出的优秀人才、高新的技术、先进的医疗设备设施，农村却处于缺少医疗卫生人员、医疗设备陈旧、医务环境简陋的资源极度匮乏状态。本书主要从医疗卫生费用、医疗机构床位数和医疗卫生人力三个方面来反映我国医疗卫生资源配置的不合理现状。

在医疗卫生费用投入方面，相对于城市来说，农村卫生公共服务只占政府投入的一小部分。世界卫生组织的《世界卫生报告》指出，按总体医疗卫生质量排名，中国在191个国家中列第61位。但是按医疗卫生资源分配公平性指标排名，则位居158位。医疗卫生费用投入非均等，造成了我国城乡医疗卫生基础建设的差距，表2-7显示了是我国城乡医疗机构床位数，从表中可以看出，城乡医疗卫生床位数差距较大，城市是农村的两倍多，且近年来，这种差距并没有明显的缩小。城乡医疗卫生硬件设施的差距进一步导致专业的医疗卫生技术人员向经济发达、医疗卫生设备齐全的城市转移，造成我国城乡医疗卫生技术人员的差异。表2-8的数据揭露了我国卫生人员严重的城市倾斜倾向，农村卫生人员匮乏。卫生人才是医疗卫生事业的一个主体，在很大程度上决定了我国的医疗卫生服务水平，表中反映的仅仅是城乡之间卫生技术人员数量上的一个差别，从业人员的专业素养与技术水平的高低很难通过数据直观的体现，如果将基层卫生人员的技术落后等因素考虑进去，那么城乡之间的卫生人员差距将远远超出数据的差别。

造成我国城乡医疗卫生服务资源配置非均等的原因主要体现在以下两个方面。首先，我国长期的城乡二元化结构城乡二元结构导致了社会资源配置的不公，使财政投入、社会保障、公共服务等制度设计全方位偏向城市，造成城乡间在经济、社会发展等方面的差距越来越大。由于国家“先城市后农村”的战略，医疗卫生资源如大型综合性医院、高精尖医疗设备、医技人员等都过度集中于城市，农村地区设施落后、人员短缺、医疗技术不发达，严重阻碍了基本医疗卫生服务均等化的进程。而且国家通常以GDP为指标对地方政府进行考核，把经济增长速度放在首要位置。而医疗卫生服务通常不会在短期内出现经济收益，一些任期制的地方官员自然不会把工作重心放在加大卫生财政支出、改善医疗卫生服务水平上，导致城乡间医疗卫生服务差距在原先的基础上不断扩大。其次，市场失灵也是造成我国城乡医疗卫生服务差异化的另一个主要原因。改革开放以来，市场机制介入医疗卫生领域，问题也随之而来。由于医疗卫生体制的过度市场化，医疗机构逐渐以追求高额经济利益为目标，忽视了医疗卫生的公益性质，导致政府忽略了其在医疗卫生领域责任。医疗卫生领域的过度市场化造成我国区域、城乡之间的医疗卫生服务差距在不断加大。

3. 我国城乡医疗卫生服务效率差距大

在医疗服务效率方面，乡镇与城市医院差距显著。2012年至2014年我国乡镇卫生院的病床使用率从66.5%降低到60.5%，但与城市医院相比病床使用率仍然偏低。表2-11显示，2012年三级医院的病床使用率高达104.5%，患者平均住院日为11.4天。三级医院的服务效率明显高于其他卫生机构，这也是病人对医院与自身治疗服务自愿选择的结果，经济条件稍好的患者一般会选择医疗资源集中、医师专业水准较高的城市大型医院就医，造成城市医院负荷大、农村卫生机构利用率较低，同时也加剧了居民就医的难度。相较于城市的医疗服务效率，在病床使用率指标上，乡镇卫生院与城市医院2014年的88.0%相比差距仍然很大，医院的平均住院日接近卫生院的2倍。同时，社区卫生服务中心的病床使用率也低于60%，使用率较低。2011年医师日均担负住院床省属与县属均为2.6；在医生日均担负诊疗人次方面，医师日均担负诊疗人次省属为7.9，县属为6.1，差距较小。

4. 城乡健康水平还存在较大差距

公共医疗卫生关系着全国的健康水平，其重要性不言而喻，公共医疗卫生理所应当的由政府财政提供，居民均等地享受。近年来，我国颁布了一系列的卫生政策，从不同受众的需求实施公共卫生计划，主要有针对全民的居民健康档案、健康教育宣传与咨询服务，面向重点人群如婴幼儿的保健、孕产妇的产后视访、老年人的健康指导，针对不同疾病类型患者的专业医疗指导。在疾病预防与控制方面做了大量工作，在长效机制的作用下，能使城乡居民的健康水平趋于一致，但不可否认的是，当前城市与农村居民的健康水平还是有一定差距。

如表2-9所示，我国城乡在新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率这三个指标上存在显著差异，农村这三个指标的死亡率是城市的2倍多。虽然近年来我国的妇幼工作水准有所提高，城市和农村的婴幼儿、孕产妇死亡率都呈现逐步下降的趋势，但是由表2-9的对比数据可以看出，在相关指标上，农村的整体水平虽然有所提高，但是与城市仍然存在较大差距，农村的一些指标依然停留在城市十几年前的水平，我国城乡妇幼保健工作还存在一条难以跨越的鸿沟。

婴儿死亡率、孕产妇死亡率可以有效地衡量居民健康水平与社会经济发展状况，尤其能真实反映一国的妇幼工作水平。居民健康水平的状况是衡量我国城乡基本医疗卫生服务均等化的结果的重要指标。我国农村医疗水平差，医疗基础设施不健全，医疗人员专业水平较差，是造成我国城乡孕产妇和婴幼儿死亡率高得直接原因。