第三节 生物-心理-社会医学模式

一、产生背景

（一）人类疾病谱和死因谱的改变

疾病谱或死因谱是指一定时期内（通常以一年为单位）一个国家或地区人群中各种疾病发病或死亡情况顺位。根据各种疾病的患病率或发病率高低排出的顺位称为疾病谱，按各种疾病死亡率高低形成的顺位称为死因谱。

随着社会经济的发展，人们物质文化生活水平的提高，行为生活方式的改变以及医学科学的发展，人类的疾病谱和死因谱发生了改变。世界各国疾病谱或死因谱先后出现了由传染病向慢性非传染性疾病（慢性病）的转变，心脏病、脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病代替天花、鼠疫、结核等传染病成为威胁人类健康的主要疾病。我国在20世纪70年代至90年代完成了疾病谱或死因谱的转变，城市的转变较农村略早（见表2-1、表2-2）。

疾病谱发生转变的直接原因是危险因素的变化，即由传统的危险因素（如营养不良、不安全性行为、卫生条件差、室内固体燃料污染等）向现代危险因素（如缺乏身体活动、超重与肥胖、吸烟、饮酒等）转变。病因学和流行病学研究结果显示，不同疾病类型的主要病因有较大差异。据同济医科大学20世纪80年代初期所做的调查，影响死因的重要因素中，行为和生活方式占37.73%，生物因素占31.43%，环境因素占20.04%，卫生服务占10.80%（见表2-3）。由行为和生活方式所引起死亡的比例，已超过了生物因素，是引起死亡的主要危险。这些也与美国的情况趋于一致，见表2-4。2008年世界卫生组织调查显示，50%的死亡归因于行为和生活方式，30%归因于环境因素，10%归因于生物遗传因素，10%归因于医疗卫生服务因素。

（二）人类对健康与疾病的认识深化

20世纪40年代，系统科学逐步产生和发展。系统科学以系统类型为研究对象，撇开研究对象的具体物质形态和内容，关注研究事物和过程共有的本质和规律，具有普遍的认识论和方法论意义。系统科学的理论、思想和方法使人们重新认识人体的结构和功能、人与环境的关系，形成了系统的人体观。其基本思想：人体是多层次结构与功能的系统整体，人体生命运动是各种自然运动形式的统一体，人体是生理与心理的统一体，人是自然与社会的统一体。这种系统论思想对医学理论和实践产生了很大影响。在医学观方面，全方位、多层次的整体医学观逐渐形成。在科学方法论方面，由以分析性为主的思维扩展成分析与综合相结合的思维模式。对人的属性的认识，由生物自然人扩大到社会经济人，对疾病的发生和变化，由生物层面扩大到心理与社会层面，对生物、心理行为和社会因素的相互作用有了更深的了解，产生了一批新的交叉边缘学科，如社会医学、行为医学、病理心理学等。生物、物理、化学、信息、地理等学科的技术与方法也在医学领域得到广泛应用。医学与各学科的这些交叉融合不仅提高了保护健康和防治疾病的技术水平，而且使人们对生命的本质和活动规律有了更多了解。

（三）医学科学发展的社会化趋势

医学发展的社会化是指从个人分散的医疗活动转变为社会分工协作的系统医学活动的过程。人是医学研究的对象，同时具有生物属性和社会属性，其健康和疾病必然受到自然环境和社会环境的影响，甚至从人群健康来讲，社会因素起着决定性作用。德国病理学家魏尔啸认为：“医学是一门社会科学。”因此，医学是自然科学和人文科学相结合的学科。保护健康和防治疾病已不再是个人的活动，也不能仅依靠卫生部门，而是全社会的共同事业，需要国家、社会各部门与群众积极参与并承担相应的责任。医学发展的社会化不仅体现在一国内部，卫生全球化和一体化也是医学发展社会化趋势的体现。只有将卫生事业纳入社会经济发展规划，动员全社会力量，实现与社会经济的同步发展，才能保障全体社会成员的健康权利。而全体人群健康水平的提高，又可以为社会经济发展提供巨大动力。

（四）卫生保健服务需求的提高

随着生产力的发展，国民收入的提高，人们已不再满足于只针对疾病的诊断与治疗，还希望在获得卫生服务的过程中得到生理-心理-社会全方位的照顾，预防疾病，延长寿命，提高生活质量。这一切都标志着人们的卫生需求已经超出了生物机体为维持生存的基本需求，上升到满足人类心理和社会的更高需求。显然生物医学模式下的卫生服务体系难以使这些更高愿望得到满足，必须在新的医学模式思想的指导下，才能实现。

二、几种生物-心理-社会医学模式

（一）环境健康医学模式

布鲁姆（Blum）在1974年提出了环境健康医学模式。他认为环境因素，特别是社会环境因素，对人们健康、精神和体质发育方面有重要影响，提出了包括环境、遗传、行为与生活方式及医疗卫生服务这四个因素的环境健康医学模式。环境因素包括社会环境因素和自然环境因素，是影响健康的最重要的因素。环境健康医学模式如图2-2所示。

（二）综合健康医学模式

为了更加广泛地说明疾病发生的原因，提供影响健康和疾病的因素的说明，拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式加以修正和补充后，提出了卫生服务和政策分析相结合的综合健康医学模式，系统地论述了疾病流行学和社会学相关的医学模式，用来指导卫生事业发展与开展卫生工作，作为制定卫生政策的依据。综合健康医学模式如图2-3所示。

按照综合健康医学模式，影响人群健康的主要因素如下。

1．环境因素

人群的健康总是与环境中的某些因素有关。有害因素可以引起疾病从而影响健康，如水、空气、食物等的污染，生产环境中的职业性危害、噪声及不安全的公路设计等均构成对人们健康的威胁。虽然人们对外界环境进行了改造，但新的危险因素不断产生。例如，成千上万种新的化学合成物质在生产中产生的危险因素对人们的健康构成严重威胁。

经济收入、居住条件、营养状况及文化程度等均对健康有着重要的作用。贫困者所面临的健康危险超过富裕者，文化程度低的人受危险因素的侵害超过文化程度高的人。社会带来的工作紧张及生活压力、人际关系中的矛盾等，均能危害健康。

2．行为与生活方式

吸烟、酗酒、滥用药物、缺乏体育锻炼、不良饮食习惯、不良性行为等，均给健康带来直接和间接的影响。在美国，人群前十位死亡原因中，有七种死亡原因与行为和生活方式中的危险因素有关。改变生活方式，如不吸烟、少饮酒、参加体育活动、注意合理营养、保持乐观情绪等，可明显降低心血管疾病的发病率和死亡率。

3．生物因素

先天性遗传缺陷是许多疾病的重要原因。完全由遗传因素决定发病的有白化病、血友病、先天性成骨不全症等；基本上由遗传因素决定发病的有蚕豆病、苯丙酮尿症等；发病与遗传因素有关的有唇裂、腭裂、先天性幽门狭窄等畸形，以及精神发育障碍、精神分裂症、心血管疾病、糖尿病等疾病。人类的年龄、性别、特殊生理状况等生物学因素对健康也有明显影响。

4．卫生服务

卫生服务水平直接影响人群的健康水平。卫生机构布局是否合理，群众就医是否方便、及时，医疗技术水平的高低等都会影响人群的健康和疾病的转归。因此，充分发挥现有卫生资源的作用，最大限度地满足人们的卫生需要，是提高人群健康水平的一项重要措施。

（三）恩格尔的生物-心理-社会医学模式

生物-心理-社会医学模式的概念是由美国纽约州罗彻斯特大学精神病学和内科学教授恩格尔（Engel）于1977年提出的。他依据系统理论，提出了生物-心理-社会医学模式的结构体系。恩格尔的生物-心理-社会医学模式的结构体系包括疾病、患者以及自然和社会环境。在该结构体系中，健康或疾病被理解为由原子、分子、细胞、组织、系统到个体，再由个体到家庭、社区和社会构成的一个自然系统。在该系统中，不再有二元论和还原论的简单线性因果模型，而是互为因果、协同制约的模型。体系中每个层次的变化都会影响整个系统。健康是系统内外高水平的协调。恢复健康反映了在新的系统中的协调，而不是回到病前状态。

（四）健康社会决定因素理论

健康社会决定因素（social determinants of health）指在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和拥有的资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。健康社会决定因素是影响人群健康差异最主要和根本的原因。它贯穿个体出生、成长、衰老、死亡的全过程，覆盖个体生活和工作的全环境。健康社会决定因素理论是对已有的社会因素和健康关系的各个研究理论的综合，其主要理论基础是迪德里克森（Diderichsen）的疾病的社会生产力模型。健康社会决定因素理论以行动为导向，主要包括三部分，每部分彼此关联、相互作用。

第一部分是社会经济和政治背景，包括所有的社会和政治机制。它至少包括六个内容，即社会治理（如公民社会的参与度）、宏观经济政策（如货币政策）、社会政策（如社会福利政策）、公众政策（如卫生政策）、文化和社会价值（如社会对健康的重视程度）以及重大疾病流行条件（如艾滋病）。社会经济背景中对健康最具影响的是国家福利制度及其相关的收入再分配政策，包括社会保险、基础教育、基本卫生服务、廉价住房、减贫行动、个税制度等。

第二部分是结构性因素和社会经济地位。结构性因素指产生或强化社会分层和决定个体社会经济地位的因素，包括能力、声望和获得资源途径。最主要的结构性分层指标包括收入、教育、职业、社会阶层、性别、民族、种族。不同社会分层人群的能力、声望和获得资源的途径有差异，结构性因素影响了各层人群获得健康的机会。结构性因素一方面产生和强化了社会分层，另一方面又与社会经济政治环境息息相关。总体上，社会经济政治背景、结构性因素和个体的社会经济地位是人群健康不公平性的社会决定因素。

第三部分是健康社会决定因素的中介因素。中介因素与健康结局直接相关。它主要包括物质环境、社会心理环境、行为因素、生物因素和卫生系统。物质环境包括住房质量、消费潜能和工作环境等；社会心理环境包括社会支持和应对、心理应激等；行为因素包括营养、身体活动等；生物因素包括遗传等；卫生系统作为健康的社会决定因素，在疾病的发生、发展和预后中发挥重要作用。此外，与结构性因素和中介因素都有关联的社会资本，可能通过社会支持、社会网络、资源分配等途径影响健康。

社会经济政治背景可以直接通过中介因素作用于健康。但最重要的路径仍是社会经济地位通过特定的中介因素影响健康。反过来，疾病和伤害会反作用于个体的社会经济地位和社会经济政治背景。健康的社会决定因素概念框架如图2-4所示。

三、生物-心理-社会医学模式的基本内涵

（一）生物-心理-社会医学模式确立了心理因素、社会因素在医学研究系统中应有的位置

生物-心理-社会医学模式摈弃了二元论，重新表达了整体论观点，认为人是躯体和心理的统一体，是一个具有生物属性和社会属性的整体。生物-心理-社会医学模式同时也反映了系统论观点，即人与所处的环境相互联系、相互作用。在认识和处理健康和疾病问题时，要充分考虑心理因素和社会因素的作用。

（二）生物-心理-社会医学模式肯定了生物因素的含义和生物医学的价值

生物-心理-社会医学模式包含生物医学模式的合理成分，是对生物医学模式的进一步发展。生物因素仍是影响健康和疾病的重要因素，生物医学技术仍然是解决疾病问题的重要手段。而且心理因素和社会因素最后仍然通过生理路径对健康产生影响。随着生物医学技术的飞速发展，在精确预防、诊断和治疗疾病，促进健康方面仍将发挥不可替代的作用。

（三）生物-心理-社会医学模式从多维度探求人类健康与疾病的因果关系

生物-心理-社会医学模式将疾病的原因由生物因素和理化因素扩展到了心理因素和社会因素，由此将疾病的因果关系由生物医学模式下的单因单果的线性关系发展为多因多果的网络关系。是否把人置于社会关系中去考虑，是否把健康问题看作一个社会性的问题，是生物-心理-社会医学模式不同于生物医学模式的关键特征。生物-心理-社会医学模式鼓励人们从多维度探求健康和疾病的影响因素，并采取综合性手段解决健康和疾病问题。

四、生物-心理-社会医学模式的影响

从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变是医学认识和实践领域中的深刻转变。它促使人们在医学思维和实践方式上的变革，对卫生服务、医学教育和卫生管理等各个方面产生了重大影响，促进了医学科学和卫生事业的发展。

（一）对医学目的的影响

生物医学模式下，医学的主要目的是通过诊治疾病，维护和促进健康，挽救生命，延长寿命。但是，随着人口老龄化程度加剧，慢性病患者不断增多，新的传染病不断出现，在高昂的医疗费用、严重的医疗不公平的情况下，这一医学目的遭遇极大的挑战。生物-心理-社会医学模式下的医学应是节制的、谨慎的、社会可承受的、经济上可支撑的、公正和公平的医学，医学目的转变为促进和提高全体居民的健康，减少和预防疾病，治愈与照料，提供安乐舒适的死亡，延长寿命的同时提高生活质量。

（二）对卫生事业的影响

生物-心理-社会医学模式将卫生事业的发展与整个社会的经济、文化、政治、人口相联系，使人们认识到卫生工作是人类生存和发展的基本要求，卫生事业发展是社会发展的重要组成部分。这一新的医学模式有力地推动了封闭式“小卫生观”向开放式“大卫生观”的转变。大卫生观的基本思想是卫生事业发展与社会发展同步，社会各系统要把健康与幸福作为共同的社会目标，协调社会各系统的力量，特别是采取社会防治措施，消除危害健康的社会因素，共同促进人群健康。

（三）对卫生服务的影响

生物-心理-社会医学模式对卫生服务的影响广泛而深远，表现为“四个扩大”：

（1）从治疗服务扩大到预防服务：由传统的防治分家到预防为主，防治结合，积极开展三级预防工作，并贯穿在疾病的发生、发展和转归的全过程。

（2）从技术服务扩大到社会服务：卫生工作者在防治疾病时，除采用传统的生物学技术，还要指导人们选择健康的行为和生活方式，促进心理卫生，建立良好的社会支持系统。

（3）从院内服务扩大到院外服务：医院要由传统的封闭式院内服务逐步向院外开展社区卫生服务转变。关注社区全体人群的整个生命过程，开展预防、保健、医疗、康复的综合服务，提高社区人群的健康水平。

（4）从生理服务扩大到心理服务：改变过去单纯采用药物、手术等方式治疗疾病的状况，同时运用心理治疗、心理咨询等手段，改变患者的认知活动，调动其积极性，以获得更为满意的疗效。

（四）对医学教育的影响

1988年世界医学教育峰会发布的《爱丁堡宣言》指出：“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生。”这是生物-心理-社会医学模式对医学教育最直接的影响。现代医学教育培养的专业人才，要在态度、知识、能力三方面适应医学模式的转变。首先，要求医学生树立正确的职业态度，要有社会责任感和科学献身精神。其次，现代型的医学人才既要有自然科学方面的知识，又要有人文科学方面的知识。再次，在学习专业技能的同时，还应加强社会实践的锻炼。