第五节 健康观的演变

健康观即人们对健康或疾病的看法，包括健康或疾病的概念与定义、保护健康与促进对健康的认识。随着医学的发展，健康观不断发生变化，内涵不断丰富，外延不断扩展。健康观已由消极的治疗疾病、保护健康发展到积极地预防疾病、促进健康；健康观的维度由生理健康逐渐扩展到心理健康，由身体健康扩展到社会健康；健康观的范围由个体健康扩大到群体健康。

一、传统健康观

（一）传统健康观的主要内容

由于疾病可以直接观察到，比健康更形象和具体，因此人们一般以疾病作为参照体系来界定健康。长期以来，人们普遍认为疾病与健康是相互排斥、互相对立的。因此，习惯采用一种剩余模式的思维方法来定义健康，即健康是人的生命活动中没有疾病时的状态。“无病就是健康”是传统健康观（classical health）的核心。无病成了健康的代名词。有病就是患者，无病就是健康人。而是否有病取决于机体是否患有个人可以感觉到的或医学技术可以检测到的疾病，这种感知或检测到的疾病受到当时人们的认识水平和医疗技术条件的影响。

这种传统健康观使人们将注意力放在了生命过程异常时的状态。通常情况下，人们只有感觉到自己身体有异常时才寻求医疗帮助。医生在诊疗时也努力寻找机体是否异常的客观证据。在分析某一人群的健康状况时，找出有病人群，余下的就是健康人群，如传统的人群健康评价指标只包括发病、患病和死亡指标。

传统健康观简单，容易理解，在医学实践中容易操作。但它是一种消极或负向的健康观。它使人们只关注机体异常时的状态，关注疾病的人群，导致人们在健康保护和促进中处于被动状态，忽视疾病的预防，忽视全人群的健康。

（二）传统健康观的特征

传统健康观只涉及健康的一个方向，即健康变坏状态或负向健康，而忽略了健康的正向品质以及健康的多维性和复杂性。生命是一个动态过程，有功能失调的状态，也有功能协调的状态。即使是负向健康，也不仅仅是疾病，还包括伤残、能力丧失以及负向情感等状态。此外，传统健康观没有注重人的心理属性和社会属性，而只从生物学角度判断是否健康。因此，健康应包含正向健康或积极健康的内容。在人群健康评估时也应强调正向指标，而不仅是发病、患病和死亡。

以二元形式来记录健康，即疾病或死亡的有或无，忽略了健康是一个连续变化的过程。由于生命是一个动态过程，机体并非仅仅非疾病即健康或非健康即疾病，这显得过于简单化。从完全健康到死亡的过程中有大量的中间状态。它们可能是一个没有疾病但并非完全健康的状态，是完全健康和疾病之间的过渡状态或病前状态。同时，人们对疾病有一个认识过程，许多疾病尚不能被早期发现，将那些没有发现疾病的人定义为健康人，使健康被扩大化了，削弱了人们主动促进健康的积极性。

在传统健康观下，是否健康一般由医生判断。医生主要依靠自己的经验和一些检查结果来判断。在生物医学模式指导下，医生主要依据医学检查结果是否在检测指标的统计学正常值范围内来区分健康和疾病之间的界限。实际上，判断是否健康的主体是多维的，包括医生、个人和社会。一般来说，医生的健康判断着重于身体方面，心理学家强调心理健康，社会学家比较重视健康的社会作用。患者往往并不太关心而且也不容易理解那些复杂的医学检查和数据测量，而更注重自己对目前的健康状况的感受和自己目前的健康是否能适应家庭、学习和工作的需要。

（三）几种疾病观

在传统健康观中，对疾病形成的原因有不同的认识，从而形成不同类型的疾病观。常见的疾病观如下。

1．病因、宿主、环境失衡疾病观

在对传染病的研究中发现，疾病的发生与病因、宿主和环境有关。如果这三类因素达到一种相对平衡的状态，就不会产生疾病。如果某类因素增强或削弱，导致三者失衡，机体就要患病。医学的任务就是尽力维持三者之间的动态平衡。

2．结构、功能异常的疾病观

随着解剖学、细胞学、分子生物学等学科的发展，人们可以在系统、器官、细胞、分子、原子水平上研究疾病，大多数的疾病都能在结构上找到相应的变化，从而形成了按系统或器官划分疾病的理论。机体的系统、器官、组织，乃至细胞水平和分子水平的结构或功能的异常就是疾病，即形成“有病灶才是病”的疾病观。结构异常的疾病观是对疾病微观的较为深入的认识。

3．内稳态疾病观

机体内稳态理论是系统论、控制论和信息论在医学生物学上的重大发展。内稳态是维持机体正常生命活动所必不可少的，疾病指在机体内外环境中某些致病因素作用下，内稳态紊乱，引起相应的生命活动障碍。内稳态疾病观强调内因对疾病发生的决定作用。在致病因素引起机体损伤的同时，机体也动员各种功能修复损伤。当损伤占优势时，疾病恶化甚至导致死亡；反之，当损伤较弱时，疾病缓解乃至康复。

（四）传统健康观的作用

传统健康观在社会经济不发达、科学技术较为落后的时期，对控制疾病、促进人们的健康发挥过积极作用，也是现代整体健康观的基础。

（1）传统健康观在传染病的预防和控制上起了重要作用。由于传染病主要是由生物学因素引起的，医学的重点放在了如何控制传染源、切断传播途径和增强机体抵抗力方面，以及寻找有效的生物学治疗途径，从而提出了一系列有效的控制措施，在公共卫生方面取得了辉煌的成就。

（2）传统健康观有利于人们把对健康的注意力集中到疾病上，把有限的资源投入疾病的治疗和控制上。

（3）传统健康观极大地促进了医学研究、临床医学和医学教育的发展。由于对疾病本身十分关注，人们对疾病诊断和治疗的研究就变得较为重视，据此建立起了较为完善的疾病诊断治疗体系和医学教育体系。

二、整体健康观

随着社会经济和医学的发展，人们对健康的理解发生了很大变化，对健康提出了更高的要求，需要建立新的健康观来反映这种变化和要求，于是在对传统健康观深化和扩展的基础上，形成了现代的整体健康观。

（一）整体健康观的定义

整体健康观（holistic health）视机体为一个整体，视生命为动态过程。整体健康观认为，健康由多个维度组成，同时注重人的生物属性和社会属性，要求躯体、心理和社会诸方面共同成长和协调发展，对不断变化的环境表现出良好的适应能力。整体健康观与生物-心理-社会医学模式相适应。

整体健康观具有代表性的定义是世界卫生组织1948年的定义：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”这一定义兼顾了人的自然属性和社会属性，表达了健康的正向性，具有更为积极的意义。该定义既包含作为生物有机体的人的生理健康，又加入了作为高级生命复合体的人所特有的心理和社会两方面的内容。故世界卫生组织的健康观是一种积极的整体健康观。

（二）整体健康观的内容

1．躯体健康

躯体健康是指躯体的结构完好和功能正常，否则就不能称之为健康。躯体健康具有相对性，人体通常不断地通过各种机制调节各种器官和组织的功能，以适应并保持与环境中不利因素之间的平衡，由于环境不断变化，因而躯体与环境之间的平衡是相对的。人类社会在发展，科学在进步，人们对疾病的认识不断深化，因而不可能对躯体健康定下永恒的标准。目前人们认为的躯体健康仅限于利用当代科技手段对人体进行观察和测定，如果未发现异常即认为是躯体健康。

2．心理健康

心理健康又称精神健康，它是指人的心理处于完好状态。这种心理上的完好状态主要有三方面的含义：

（1）正确认识自我。过高估计自己，过分夸耀自己，过度自信，工作没有弹性，办事不留后路，一旦受挫，易引起心理障碍；反之，过低估计自己，缺乏自尊心、自信心，胆小怕事，缺乏事业的成就感，缺乏责任感。这些都是心理不健康的表现。因此要正确认识自我。

（2）正确认识环境。指个人要对过去的、现在的以及将要发生的一切事件和事物有客观的和一分为二的认识。

（3）及时适应环境。指使自己的心理与环境相协调与平衡的过程，要求人们主动地控制自我、改造环境与适应环境。由于没有人能够通过自我控制和改造环境，使自己与环境的关系完美无缺，所以心理完全健康的人是极少的，通常只不过仅把需要进行治疗的人称为患者。

情绪是反映心理健康的重要内容，它指一个人根据主观需要与客观实际相符合的程度，产生的满意与不满意的感觉。若出现愉快、喜爱、幸福乃至狂欢，或产生尊敬、崇拜、赞美和自豪等正向情绪，是健康的表现。相反的一些负向情绪是不健康的，如忧郁、焦虑、恐惧、惊慌和敌对等，可称为病态情绪。心理健康的情绪标准：第一，一定的事物必定引起相应的情绪反应，如果受尊敬反而愤怒，则是情绪不健康的表现。第二，引起情绪反应的因素消失后，其情绪反应也应逐渐消失，如果为某件事长期生气是不健康的表现。第三，情绪相对稳定。如果情绪起伏很大，则情绪不健全；第四，情绪健康最为明显的标志是精神愉快。

3．社会适应能力

社会适应能力良好，是指人们社会参与时的完好状态，它包括三方面的内容。

（1）每个人的能力应在社会系统内得到充分的发挥。

（2）健康人应有效地扮演与其身份相适应的角色。

（3）每个人的行为与社会规范相一致。

社会状况是衡量社会适应能力的重要标志。个体的社会状况包括人们的活动度和自力度。活动度指人们参与社会活动的能力水平，这与人们的行为模式、生活方式、人际关系有关；自力度指一个人与不断变化的社会环境作斗争以求得更好的适应水平，这受到个人的社会地位和个人角色的影响。

4．道德健康

在现代社会，人们在复杂变化的社会关系中活动，各种行为随时都可能受到自身道德意识的评判。当一个人能够克服内心矛盾，做出合理的抉择并加以执行时，就会感到心安理得，否则就会产生不安或内疚。人们还面临着外在的客观挑战与内在的主观挑战之间的有效平衡，当长期不能达到平衡状态时，人的道德信念和道德行为将产生矛盾，造成内心紧张，这样的人即使躯体健康仍不能称为健康。道德健康是一种价值判断，受社会文化影响极大，故较其他内容难以测量。

（三）整体健康观的特征

1．健康与疾病具有相对性

健康与疾病是相对的，两者实质上不存在绝对的界线。患者本身包含健康的成分，而健康人也含有疾病的因素。因而绝对的健康是不存在的。绝对的疾病就意味着死亡，人一旦死亡就失去了疾病与健康赖以存在的客体，疾病和健康都将不复存在。健康与疾病的相对性，表示健康与疾病是共存的。健康与疾病是在同一个体中的动态过程，良好的健康状态在一端，严重的疾病在另一端。每个人在健康与疾病状况之间占有一个位置，随着时间的推移，机体的状态在不断变化，由此出现所谓的亚健康状态、亚临床疾病等概念，一般认为是介于健康与疾病之间的一种状态。亚健康状态亦称“第三状态”或“灰色状态”，指人的机体无明显的疾病，但活力降低，适应力出现不同程度减退的一种生理状态。其原因是机体各系统的生理功能和代谢过程低下。亚临床疾病亦称无症状疾病，指没有临床症状和体征，但存在生理性代偿或病理性改变的临床监测证据。

2．健康具有多维性

世界卫生组织提出的健康观认为健康是由多个维度组成的，至少包括三个基本维度，即躯体、心理与社会适应能力。1986年，世界卫生组织对健康的定义进一步延伸，认为健康不仅仅是个体身体素质的体现，而且是个人日常生活的资源，也是社会的资源。1990年，又提出道德健康观的概念。有研究者还细分为更多维度，如智力健康、心灵健康、生殖健康等。为便于测量，整体健康包括身体健康、心理健康、社会健康、角色功能和健康感觉，其中角色功能也可归于身体健康的范围内，另外还可加上一般健康问题或症状复合体。

健康的各维度相互独立，在测量中既可单独测量各维度，也可综合测量各维度组合成的综合状态。在实际应用中，并非每项研究都要把这些内容包括进去，要根据研究的目的与用途、测量对象的可接受性等因素确定测量的内容。

3．健康具有连续性

从完全健康到最差的健康状态或死亡是个连续变化的谱级。在人的生命活动的全过程中存在下面几个相互关联的状态：健康⇔病前状态⇔疾病。在以生物医学模式为指导思想的时期，对健康状态的评价的重点在健康的负向特质，如疾病、功能失调、生活能力丧失等，忽视了对健康正向特质的评价。实际上，每个维度都有相应的谱级，如把身体活动表示为自由行走、行走受限、依靠轮椅、卧床。

健康的多维性和连续性可以用健康状态多维分类系统表示（见表2-5）。表内有三个维度，即活动性、疼痛、情感完好。每个维度又有四个水平，这样可形成“4×4×4=64”种多维健康状态。这64种状态可从好到差排列成一个连续变化的频谱。

4．健康描述的功能性

健康描述的功能性主要指健康的评价者基于个体，描述个体在日常生活中如何完成日常活动、任务或扮演各种角色，着重于处于某种健康状态下的个人行为能力，而不是有关的临床诊断或实验室检查结果，即用行为或功能术语如完好、健全等来表述健康。健康状态由个体某时点的功能水平和将来的变化所构成。世界卫生组织的健康定义中用“完好”就是健康描述的功能性体现，具有较好的操作性。适宜的功能应与身体完好、心理完好和社会完好的社会期望一致，功能的概念以“正常”与“偏离”为基础，正常功能是社会期望、大多数人能经历的，并能在日常生活活动中完成的行为，偏离功能是指背离正常的负向行为。

5．健康定义的学科差异性

由于健康的多维性和健康影响因素的复杂性，不同学科对健康的关注点有差异，导致对其具体界定的差异。表2-6反映了不同学科对健康和疾病定义的差异性。

三、健康测量

（一）健康的单维测量

由于健康的多维性，不同维度的判断主体和依据有所不同，形成不同的判断标准，包括经验标准、价值标准、文化标准和数值标准。不同判断标准产生不同的健康测量结果。以下几个概念反映了这种测量差异。

1．疾病

疾病（disease）是一种个体生理学功能异常的医学判断或临床判断，可通过体检、化验、人体测量及其他检查确定，这是一种生物学尺度。疾病是一种容易找到客观事实依据的健康负向状态，明显的疾病容易引起人们的注意，患者常表现出求医行为。根据疾病自然史，早期的疾病往往不易被觉察，因此错过最佳临床干预时间。

2．患病

患病（illness）是个体对身体健康状况的自我感觉和判断，即对身体、心理、社会三方面失调的判断，它是一种感觉尺度，是一种个人主观上的疾病感觉。个人对自己健康状况的评判包括对目前健康的判断和对未来健康变化趋势的预测。判断的依据主要是健康状况对个人、家庭、工作、学习等方面的影响大小，也受个体对疾病的认知程度的影响。因此判断结果不完全与医学判断一致。有些患者可能表现出求医行为，而有些则不去寻求医疗帮助，可能导致病情延误。

2．病患

病患（sickness）是指疾病削弱了患者的社会角色，使其社会功能不能很好地发挥。它是一种角色判断，也是一种社会尺度或行动尺度，反映一个人在健康状况方面所处的社会地位，即他人认为此人处于不健康状态。病患的评判主要依据健康状况对个人社会交往能力、劳动能力等的影响，缺勤、休工、休学等正是这种判断的结果。

（二）健康的综合测量

对某一具体的人来说，健康状况是各维度综合作用的结果，是一种综合健康状态。这种状态既有广度又有深度，从理论上讲健康的广度和深度是无限的。从测量和评价的目的出发，健康的三维空间充分表达了这种综合健康的概念。

健康是由身体、心理和社会构成的三维空间，每个维度都有一系列变化的状态，从完全健康到功能完全丧失。个体的健康状态可以定义为三维空间中的一点，x1轴代表身体功能，x2轴代表心理功能，x3轴代表社会功能。三维空间中的点是可变的，在某一时点，个体在三维空间中的某一方面可能表现很差，其他两方面则表现非常好。从测量的观点来看，健康就是身体功能、心理功能和社会功能的函数：h=f（x1, x2, x3）。健康的综合测量如图2-5所示。

对综合健康状态的评判，不像临床诊断有一套系统的、确定的正常值范围作为参考，但可以借助健康状态效用进行综合评判。健康状态效用（utility）是个人或群体对某种健康状态的满意水平或期望。实际上效用是给健康状态评分，评分的范围为0～1, 0代表死亡，表示最差的健康水平，1代表完全健康，表示最好的健康水平。效用不是健康状态的有用性，而是人们对其的偏好与愿望，反映健康状态的质量。

思考题：

1．试就某一种慢性非传染性疾病及某一种传染病发生的影响因素进行分析，并绘出影响模式图。

（1）分别列出这两种疾病的主要影响因素、可能的影响因素。

（2）绘制影响因素模式图（包括各种因素之间的关系）。

2．试依据下列资料，分析我国城乡社会卫生状况。

3．请结合专业或工作实际，分析医学模式转变对专业发展或工作思路的影响。

（任晓晖）