第2章 相关理论及研究现状

2.1 医院成本控制理论

2.1.1 医院成本控制的内涵

成本控制是指以成本作为控制的手段，由成本控制主体根据一定时期预先建立的成本管理目标，在耗费发生以前和成本控制过程中，对影响成本的各种因素和条件采取的一系列预防和调节措施，以保证成本管理目标实现的管理行为。成本管理的目的是规范成本行为，降低成本水平，增加结余，维持医院的生存与发展。成本控制是加强成本管理的重要手段和环节，成本控制过程是发现薄弱环节、挖掘内部潜力、寻找一切可能降低成本途径的过程。

医院成本控制是指在一定时期内根据不同医疗服务项目的消耗，归集医疗服务支出，对成本形成过程中的一切消耗进行严格的计算、调节和监督，及时提示偏差，考核成本计划完成情况的一种经济管理活动。成本控制是医院经营管理的重要内容和手段，贯穿医疗服务活动的全过程。实施有效的医院成本控制有利于资源的合理配置，是医院优化管理、提高经济效益、增强综合竞争力的重要途径，可以促进医院的可持续发展。卫生主管部门通过在本区域内全面推行成本控制工作，运用成本核算的手段，对本地区成本费用进行研究分析，实行公示，建立竞争机制，制定相关政策，以达到全面控制成本、优化资源配置、降低医疗费用的目的。

成本控制包括三层含义：一是对目标成本本身的控制，这与成本预测、成本决策、成本计划密切相关；二是对目标成本完成的控制和过程的监督；三是在过程控制的基础上着眼于未来，为今后的成本控制指明方向。根据控制时点的不同，成本控制可分为三种：事前成本控制、事中成本控制和事后成本控制。事前成本控制，又称前馈控制，是成本控制的第一阶段，包括成本预测、成本决策和成本计划。前馈控制作用于行动之前，在开始时就力争将问题或隐患予以排除。它是在制定目标成本之前，根据以往的实际成本，结合医院目前经济状况和未来发展趋势，进行成本的规划、决策，选择最佳成果方案，规划未来目标成本，编制成本预算，以利于成本控制的活动。事中成本控制作用于行动之中，随时将行动中的偏差予以纠正，是在成本发生过程中进行的一种过程控制。它是在医院成本形成过程中，根据事先制定的目标成本，遵循一定的原则，对各科室（部门）实际发生的各项成本进行严格的计量、监督，提示实际与预算的差异及其成因，并及时采取有效措施纠正不足，以保证原定的目标成本得以实现的活动。事后成本控制的目的在于将实际成本与计划成本、目标成本或标准成本进行比较，对发生的差异进行认真分析，查明差异发生的原因和责任的归属，据以评价，考核各责任部门、单位和个人的工作业绩，同时制订相应措施，消除不利差异，发展有利差异，着眼于未来，改进成本控制工作。成本控制的组织构架如图2.1所示。

2.1.2 医院成本控制方法述评

国外与医疗行业有关的成本控制方法主要有以下两种：

（1）耶鲁大学卫生研究中心Fetter（1981）提出的DRGs方法。DRGs（Diagnosis Related Groups）译为疾病诊断相关分组。美国政府为了控制日益膨胀的医疗费用，于1983年在全国范围内实行了按诊断相关分组定额预付费制度（DRGs-PPS）的改革方案。DRGs是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。它是根据国际疾病分类标准（ICD-10）的诊断码和操作码，参照出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码和制定各组相应的偿还费用标准的一种方法。DRGs-PPS的开展有利于减少平均住院日，尤其是患者术前的等待时间，在提高效率的同时降低了医疗费用。另外，DRGs-PPS通过考虑主要反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并症或并发症、年龄等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个分组分别指定合理的价格，尽量避免给出的指导价格使医院负担过重而推诿病人。DRGs-PPS因患者住院时间缩短，从而降低经营成本，也可节约卫生资源。由于对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，提高了社会效益。

（2）美国波士顿（Boston）的New England Medical Center（1990）提出另一种控制方法——临床路径，指出以护理部为发展中心，参加人员为临床医师及护理人员，临床路径用来代替护理计划（Nursing Care Plan）及作为护理人员照顾病人的参考。New England Medical Center最先实施临床路径，有效降低了医疗费用。由于这种方法给医院带来了巨大的效益，因而成为发达国家目前广泛采用的一种医疗成本控制方法。New England Medical Center（1993）对临床路径的定义及目的进行了界定。临床路径（Clinical Pathway, CP）是指医疗机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的针对某一特定的疾病或手术的标准化的照顾计划，目的是促进各专业协作配合，使患者得到最佳的服务，减少医疗资源的浪费。临床路径依据循证医学的原则和方法，结合临床经验和总结对某种疾病或某种手术方法制定一种最优的治疗模式，让患者从进入医院到接受检查、治疗、手术和护理都按照单病种最优路径进行。当路径完成后，医务人员可根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，进一步优化和评价医疗服务流程，以此方式来控制整个医疗成本，改进医疗质量，提高医疗服务机构的运行效率。

我国传统的医院成本控制方法主要有以下两种：

（1）标准成本法。标准成本法是以标准成本为根据，将标准成本与实际成本进行比较，分析成本差异产生的原因和责任归属，采取成本控制措施，实现成本控制目的。其中最关键的是标准成本的制定。这种方法将成本的计划、控制、核算和分析集合在一起进行成本管理。

（2）责任成本法。责任成本法的管理理念重在管人，与传统成本管理重在管事相比，其关注的对象是负责资源使用情况的人。责任成本法的基本做法是确定责任中心、编制责任预算、区分各责任中心的可控与不可控费用、制定内部转移价格、定期进行业绩报告等。总之，责任成本法通过对责权利的严格划分，将成本指标层层分解到医院的各科室、各部门，各科室、各部门再将其层层分解到责任人，使每一项支出与职工的经济利益挂钩，促使职工发挥主观能动性。

随着新理论的引入，成本控制的方法有了新的发展，比较流行的是平衡计分卡法（Balanced Score Card, BSC）。平衡计分卡理论是卡普兰和诺顿在1992年提出来的，是医院进行战略管理与执行的核心工具。平衡计分卡从财务、客户、内部运营、学习与成长四个维度，将医院组织的战略目标转换成可操作的衡量指标和目标值的一种新型绩效管理体系。平衡计分卡是战略性绩效评价系统的主流方法，也是成本控制的重要手段。平衡计分卡将成本控制理念融入医院管理的各个环节，既提供了明确的方法实施步骤，又将医院的使命、策略、长短期目标、预算以及奖励制度等相结合。

总之，医疗成本控制是各国政府关注的重点领域，为了最大限度地发挥医院的职能，满足公民对医疗服务的需要，医院必须按照科学和经济规律办事，实行医院成本管理。国外医院成本控制更侧重于以何种支付方式来控制成本。我国医院成本控制及运营体制与国外不同，应选择性地借鉴其经验教训，找到适合我国的方法手段。

2.1.3 医院成本控制研究现状

国外医疗服务行业对医院成本控制的探索自20世纪80年代至今，已有30多年的历史，其发展经历了三个阶段：预算、决算的医院成本控制阶段，成本核算体系的医院成本控制阶段和战略成本管理理念的成本控制阶段。战略成本管理代表了当今成本控制的发展方向，其精髓体现在将医院战略与成本管理有机结合，围绕战略开发，集成管理会计、成本会计信息，实施成本功能的扩张与创新，实现成本领先，取得竞争优势。现今西方国家医院成本管理大多从战略高度对医院及与之关联的成本行为和成本结构进行分析，并根据医院的总体发展战略制定相应的措施。其目的不仅在于降低成本，更重要的是建立和保持医院持久的竞争优势。它并不以成本最小化为追求目标，而更注重持久竞争优势的取得和保持，甚至不惜牺牲短期利益。其成本控制的重心不只停留于主要作业，同时扩展到容易被忽视的辅助作业，以便全面、细致地分析和控制各部门内部及部门之间的成本。成本管理不再只局限于医院内部，还超越医院边界进行跨组织的成本管理，将成本管理的触角延伸到供应商和消费者。同时，其成本管理重在成本避免，它是从成本发生的源流来挖掘降低成本的潜力，立足于预防，是一种前瞻性的成本管理思想。总而言之，目前西方国家医院成本管理立足于战略管理的高度，从医院长远发展考虑，将成本管理与医院的发展战略结合起来，实施战略成本管理。

在我国，由于医院的公益性质，长期以来缺少对医院成本的关注，因此，我国对医院成本管理的研究也比较少。然而，由于在成本测算和控制水平上都与国外有很大差距，我国多数医院的成本研究侧重于对成本核算的研究，对成本控制管理的研究则仅局限于对成本控制措施建议的理论探讨以及成本控制的简单分摊测算，即使如此，我国学者对医疗成本控制的研究也一直在不断探索中。

在医院成本控制的定性描述研究中，彭奕等（1999）比较和评价医院管理中各种成本核算方法的优劣，分析成本核算的发展趋势，提出成本预测、成本控制和成本评价是成本管理的发展趋势，搞好成本核算基础工作、加强医院内部管理是适应医保制度改革的必由之路。付晨等（1999）介绍了医院科室成本、病种成本、项目成本、设备成本、标准成本的核算方法；总结了国内在实际成本与收费标准及标准成本的比较分析、成本内部构成分析、成本动态分析、量本利分析等方面进行的医疗成本分析研究；讨论了医疗成本的控制方法；并对研究有待完善之处作了探讨。张波等（2007）指出，医院要想生存和发展，必须加强成本控制，建立一套标准成本控制系统，即通过成本的前馈控制、核算功能及反馈控制的有机结合，不断优化诊疗服务，降低医疗成本，有效提升医院核心竞争力。万红等（2008）从完善医院内控制度、规范财务制度、利用信息化系统等方面讨论了公立医院成本控制的实施措施。张培林（2009）以所属医院开展成本控制的实际经验和取得的成绩，讨论了成本控制研究在医院发展中的战略地位与作用。颜维华等（2009）以平衡计分卡的四个维度为基础，按增量、优质、低耗三个方面，对医院与企业成本控制方法进行了对比研究，并结合实例，运用平衡计分卡作为管理工具，对医院成本控制的研究提供一些理论与实践参考。朱仕骅（2010）分析了影响公立医院成本控制有效性的几个影响因素，提出对医院成本控制的一点看法和建议。祁莉芸（2011）通过介绍欧美国家DRGs付费体系及其医院控制成本的做法，给我国医院在病种付费条件下如何有效控制医疗成本提出了一些建议。刘乐斌等（2011）系统分析了国内外医疗成本控制研究，重点评述了国内医疗成本控制体系的现状。王洁（2012）认为成本控制是目前医院参与医疗体制改革的重要举措，建立适应医院实际情况的成本核算及成本控制机制十分重要，并从医院的实际情况出发，提出了几点完善医院成本控制体系的建议。唐晨（2012）采用文献分析法，对公立医院成本管理研究成果进行分析，并在此基础上，对成本核算目标、成本核算对象、成本控制方法和成本管理理念提出了改进建议，为构建新补偿机制下公立医院的成本管理系统提供了思路。张慧英等（2013）认为，不同伦理范式对医疗服务成本控制过程会产生不同的影响，医疗服务成本控制应遵循恰当的伦理范式，才能更好地履行医疗机构的宗旨和职责。陈财柳、蒋艺（2013）认为，2012年实施的新财务制度对公立医院财务管理提出了更高的要求，探讨新制度下的医院成本管理模式非常必要，并在成本核算、绩效考核、成本控制等方面提出了建议。

在成本控制的具体措施和方法方面，张慧英和李增笑（2006）以医院公益化服务目标为出发点，以实现医疗服务价值链管理目标为基础，对医疗服务价值链的成本管理过程中的优化决策、目标确定和控制分析的方法及手段进行了探讨，提出了基于医疗服务价值链管理的成本管理新思路和新方法。邢秀贞、孟贤涛（2008）通过对医院临床科室的成本构成加以分析，区分了医院临床科室的可控成本和不可控成本，在四级成本分摊方法上讨论了临床科室的可控成本范围和控制措施。陈力、蒋文弟（2009）讨论了医院成本控制与临床路径的内在联系，认为通过实施临床路径方案加强医院成本控制、降低就医费用是一个值得尝试的选择。梁允萍、徐力新（2010）就某医院成本控制机制建立过程中遇到的问题，结合组织行为学中组织变革的理论进行剖析，总结心得，探讨成本控制机制实施下的阶段做法，从具体案例的分析为同行医院成本控制机制的建立带来启示。刘剑波、余洁鸥（2014）认为，建立完善的科级成本核算与控制体系，有利于加强医院成本控制，提高经济效益，并从核算单元、核算项目、核算方法、内部价格、信息平台及配套规章制度方面阐述医院科级成本核算和控制需要把握的几个方面，指出了成本控制需理顺的几个关系。王琴、刘宏伟（2016）认为，可利用成本分析数据对医院的战略规划、经营策略和内部管理进行完善，改变成本管理和控制的方式，以绩效考核为主要抓手进行成本控制，通过提高医疗质量和改善医疗服务流程来降低医院成本，优化医院的成本结构。

从上述可知，学者从各个角度运用各种方法手段对医疗成本控制进行研究，但总的来说，我国公立医院对医院成本控制的研究比较少，没有完整的成本控制体系，成本控制研究大多停留在理论探讨阶段，政策建议层面的研究较多，方法相对单一，操作性不具体，鲜有成熟的医疗成本控制体系。医疗诊治行为与企业生产过程不同，诊治行为面对特定的患者，变数较多，定额限制、标准成本难以执行，这也正是医院成本控制的难点所在。由于医疗诊治行为的特殊性，造成相应的成本控制管理复杂而艰难，严重制约了医院成本控制的发展和创新，成为部分医院忽视成本控制、舍弃成本控制的理由。公立医院作为一个独立运行的组织，资金和物资管理是其必备的要素，其效用高低的关键在于成本控制的力度和深度。因此，只有对医院成本控制机制进行研究，以更好地核算和控制医院成本，提高医院管理能力和竞争能力，才能实现目前医院成本管理由经验型、粗放型向科学型和质量效益型的转变。