例:柯某,女,65岁。2003年10月28日初诊。患者中风已3个月余,现右手足麻木无力,并感右侧肢体不温,稍肿,语言稍謇涩,干咳,流清水痰涎,纳少,腹不胀,头不昏,睡眠可,大便秘结。观其形体较肥胖,舌边尖黯红,脉之沉细。此虽气虚血瘀,然尚兼气滞痰阻,故前医用补阳还五汤少效。拟益气活血,行气化痰之法,以补阳还五汤、二陈汤合四逆散加味:生黄芪40g,赤芍15g,当归、牛膝、法半夏各12g,柴胡、枳壳、桃仁、威灵仙、陈皮、川芎、地龙、茯苓、石菖蒲、远志各10g,红花、炙甘草各6g。11月5日复诊,服上药7剂后语謇、流涎、浮肿等均显著减轻,饮食增加,自觉手足较前有力,大便较前通畅。药已中的,守方再进。三诊言语清楚,流涎消失。上方去远志、石菖蒲,加桑寄生30g,续服15剂。经随访,已能生活自理。

按:中医有“血瘀则痰滞”之说。本例形体肥胖,流清水痰涎,浮肿,显然兼见痰湿之象。补阳还五汤为治疗气虚血瘀中风之名方,二陈汤为祛痰之要方,两方合用,主治气虚血瘀痰阻,然对缺血性中风来说,仍欠周到。盖本例以气虚为本,而气虚鼓动乏力,往往导致气滞,故加入柴胡、枳壳,合方中赤芍、炙甘草,是为四逆散,功擅疏理气机,既可防止气壅血滞,又不致有血瘀气滞之虞,还可透解郁热。如此可弥补补阳还五汤和二陈汤之不足。余以此法治疗缺血性中风和中风后遗症20余例,疗效满意。

例:张某,女,36岁,1983年9月22日初诊。患者头晕目眩,如乘舟车2年余。诉平素头晕重,发作时恶心,吐清水,心慌胸闷,耳鸣如蝉,四肢不温,视其舌淡苔薄白,切脉弦细。此乃痰饮为患,拟半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤:茯苓15g,白术、法半夏各12g,桂枝、陈皮、天麻、炙甘草各10g。1984年1月15日复诊,谓服上方5剂,已4个月未发。近因操办儿子婚事,过度疲劳而复发。现感头昏,睁目则见周围景物旋转,必须闭目卧床,口中时泛清水,剧则呕吐清水痰涎盈盆,伴巅顶和胃脘疼痛,纳谷不馨,时欲叹气为快,神疲倦怠,大便稀溏,便意频作,小便不利。视其形体肥胖,苔白滑,脉之沉缓。辨证为肝(脾)胃虚寒,浊阴上逆,治宜温中暖肝,利水化饮,降逆止呕。拟半夏白术天麻汤、泽泻汤和吴茱萸汤合方:泽泻25g,吴茱萸6g,白术、茯苓各12g,党参、法半夏、陈皮、天麻、炙甘草各10g,生姜3片,红枣10枚。1月20日复诊,谓服3剂后,呕吐已止,头昏头痛明显减轻,能起床活动,但口中清水仍多,去泽泻、吴茱萸、党参,加桂枝10g,5剂后诸症悉平,迄今未再发作。

按:梅尼埃病既有呕吐清水痰涎,又见头晕目眩,可见其病总由痰饮所致,且偏于饮邪为患。半夏白术天麻汤为治风痰之剂,泽泻汤利水除饮,合而用之,痰饮并治。中医有“无虚不作眩”之说,故眩晕吐涎,尚与肝(脾)胃虚寒,浊阴上逆有关,此非泽泻汤和半夏白术天麻汤两方所能胜任,故又取吴茱萸汤温中暖肝,降逆止呕,三方合用,则痰饮风虚兼顾,标本同治。或问:“病痰饮者当以温药和之”,何以不用苓桂术甘汤之温以化饮,却用泽泻汤何也?盖泽泻汤化饮之力较苓桂术甘汤为强,用苓桂术甘汤则有病重药轻之嫌。本例初诊用半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤有效,复发时则用半夏白术天麻汤合用泽泻汤、吴茱萸汤,最终又以苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤收功。刘渡舟教授指出:“泽泻汤乃单刀直入之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂术甘汤,嫌其甘缓而恋湿……若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂术甘之法,犹未可全废,而亦意在言外矣”。正因如此,故得效后去泽泻、党参和吴茱萸,即以苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤收功。

例:舒某,男,60岁,农民,1997年2月16日初诊。诉左侧自臀部,沿大腿后侧至小腿、足跟部胀痛、麻木1个月,因时近春节,在当地曾用阳和汤原方治疗1周无效。剧时昼夜呻吟,烤火向暖疼痛可以减轻,局部不温,伴纳差,形寒,小便清长,左足不能履地行走,内收、外展受限,直腿抬高试验阳性。既往居地潮湿,种茶而常受雾露雨水侵袭。视其舌淡苔薄白,脉之沉缓。综合四诊,此非单纯阳虚寒凝湿滞,尚有气血瘀阻,故阳和汤用之少效,势在必然。治当温经散寒外,尚应行气化瘀,缓急止痛,拟阳和汤合四逆散、芍药甘草汤加味:熟地、赤芍各30g,柴胡、枳壳、牛膝、鹿角胶各10g,干姜炭、麻黄各3g,白芥子、炙甘草、肉桂各6g。2月22日患者下车后步行来诊,诉服上药5剂后疼痛大减,嘱守方继服5剂。27日患者之子相告,其父药后疼痛消失,步履已如常人。

按:坐骨神经痛属中医痹证范畴。中医认为,本病乃肾气先虚,再感风寒湿邪,造成气血运行不畅,经络阻滞,不通则痛,故医者常用阳和汤治疗本病。证诸临床,觉得有是病而用是方,虽然治本对证,然力有不逮:一是病机上未顾及气血阻滞的一面,二是治疗上未顾及疼痛之标证。湿性黏滞,寒性收引凝敛,均易使气机阻滞,本例胀痛、麻木就是气滞存在的明证。“气为血帅”,四逆散疏肝解郁理气,用之可使气行则血行,气血通畅,通则不痛。本病以疼痛为主症,阳虚寒凝非一日形成,亦非三五剂可以建功,“急则治标”,故缓急止痛,亦不容缓。本病有归属筋痹者,而肝主筋,为刚脏,其性苦急,刚宜柔以制之,急食甘以缓之,故用赤芍30g,改生甘草为炙甘草,是为芍药甘草汤,可养肝柔筋,缓急止痛以治标。是以四逆散、芍药甘草汤与阳和汤合用,治疗坐骨神经痛有标本同治、气血兼顾之妙(详参“创制新方举隅”)。

例:陈某,女,67岁,1995年3月24日初诊。诉1年前起双手麻木而胀,接触冷水时则手指皮肤苍白,继而发紫疼痛,持续数分钟后皮肤渐转红润。曾在本院内科多次就医,均诊断为雷诺病,然用药少效。近1个月来症状加重,已发展至掌部,持续约10分钟左右,并伴形寒和掌部发冷等症。视其舌淡苔白润,舌之脉络紫黯,切脉沉细而缓。证属血虚寒凝,经脉不通,拟养血通脉,温经散寒,方用曹氏温经通脉汤:桂枝、白芍、附片、当归、红花各12g,炙黄芪15g,细辛、木通、炙甘草各5g,川芎、地龙各6g。7剂后复诊,诸症稍有减轻。上方重用芍药至50g,7剂后诸症明显减轻。续服1个月后诸症消失。经随访,云常以冷水洗衣,迄今未复发。

按:临床表现来看,雷诺病属中医血痹范畴,其诱因多与寒冷有关,基本病机为血虚寒凝,脉络不通。温经通脉汤为曹氏数十年经验之结晶,在温经散寒、养血活血通脉之剂中加入益气之黄芪和消炎之木通,使配伍更臻完善,为治疗雷诺病之专方。曹氏谓其方还能“缓肢端之痉挛”,然诸证本例,力尚不足。从西医学来看,雷诺病虽病因不甚明了,但毕竟与肢端小动脉痉挛有关。药理研究表明,芍药甘草汤堪称缓解血管平滑肌痉挛之良剂,可补曹氏方之不足,故加大芍药之量后,疗效大增,终至痊愈。可见将专方与经方相结合,将辨证施治与辨病施治相结合,取长补短,可以提高某些疑难病的治疗效果。