柯某,女,50岁,1989年3月18日初诊。患者近10天以来,每至夜半23时左右即恶寒发热,继之汗出,热势渐退,至1时左右热始退尽,方能入睡。虽两度求医,然发热依旧。诉除上述外,尚伴头昏、纳差、倦怠等症。视其形体肥胖,面色不华,舌淡红苔薄白,边有齿印,脉来沉细。窃思病属阴阳不调,拟小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、法半夏、附片、炙甘草各10g,党参12g,枣仁30g,生姜3片,红枣12枚。嘱两煎液混合,睡前顿服。随访得知,第3剂后寒热未作。

上半夜为阴中之阴,下半夜为阴中之阳,故夜半子时为阴尽阳生,阴阳交替之时,此时寒热汗出,乃阴盛阳微,阴阳不调使然。子时为阴盛之时,病逢阴盛之时,阳微不能胜阴则恶寒。子时亦为阳气渐生之时,微阳得自然界阳气之助而能与阴相争则发热汗出。阳气渐盛,阴邪渐衰,阳能胜阴则寒热渐退。小柴胡汤调和阴阳,阴阳得调,寒热自消。加附片者,以助微阳;加枣仁者,按孙朝宗经验,以其善治子时之病也。

马某,男,50岁,1987年12月12日初诊。患者诉突起腰痛6天,每逢上午11时左右发作,12时后渐减,至下午13时左右痛止。痛剧时欲尿不能,并伴恶心、嗳气等症,无感寒及闪岔扭伤史,既往身体健康。舌淡苔薄白,脉弦。综合脉症,考虑病属阴阳不调,拟小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、法半夏、枳壳、炙甘草各10g,白芍30g,生姜3片,红枣12枚。嘱两煎液混合, 于9时左右顿服。12月15日复诊时诉,3剂后疼痛即止,仅尿后稍感尿道胀痛,仍宗前方加丹皮、栀子各10g,2剂后即无不适,经随访至今未发。

腰痛多为肾与膀胱之病,此为常理。然本案腰痛,有一定的时间规律性,故应按子午流注规律进行辨治。前医曾予推拿、理疗和四逆散加味,然收效甚微,可能与此有关。从其痛剧时欲尿不能来看,似属气滞,但四逆散用之少效。因上午11时至下午13时属午时,为阴阳交替之际,此时腰痛当为阴阳不调所致,故以小柴胡汤为主调和阴阳,合四逆散调理气机,芍药甘草汤缓急止痛,果然取效。

按照昼夜阴阳规律,上半夜为阴中之阴,下半夜为阴中之阳,上午为阳中之阳,下午为阳中之阴,因而子午两时均为阴阳交替之际,此时出现的病变当与阴阳不调有关。故不论子时寒热,抑或午时腰痛,病机均为阴阳不调,因而均以小柴胡汤一方治之,体现了异病同治的原则。

余据芍药甘草汤的药理作用,治疗痉挛性病症,获得了满意的疗效。

张某,女,36岁,1994年8月21日初诊。患者因与丈夫争吵而致胃痛,经用吗丁啉等西药和中药半夏泻心汤等方加减治疗,然无显效。现经钡餐透视,诊为“幽门痉挛并胃窦炎”。诊时除胃痛胀满外,尚伴抑郁胸闷,时时叹息,倦怠乏力,纳食呆滞,恶心欲吐,嗳气频作,胃内灼热,小便黄赤,大便已4日未行。视其形体消瘦,舌红苔薄黄少津,脉之弦细而数。综合四诊,证属肝郁脾虚,胃失和降。参照钡餐检查结果,主以芍药甘草汤加味:白芍50g,威灵仙25g,蒲公英30g,炙甘草10g。嘱其浓煎2次,混合后少量频服。27日复诊,诉服药3剂后疼痛大减,大便得行,5剂后疼痛即止。现仅觉口干,胃内稍有灼热感,守前方去威灵仙,加麦冬12g,百合30g。5剂后诸症悉平,经钡餐复查,痉挛消失。

陈某,男,55岁,1994年10月21日就诊。患者呃逆已2周余,经用谷维素、阿托品和中药旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等方加减治疗无效。现每数分钟一发,发则呃逆连声,持续数分钟至十余分钟不等,呃声高亢响亮,有时睡中亦因呃逆而醒来,待呃逆时久,倦怠至极,方能再度入睡。伴食则呕吐,胃脘不适,胸闷胁胀,目眶凹陷,肌肤燥涩,神疲倦怠,大便干结,视其舌红少苔,脉之弦而有力。据四诊所得,乃肝气犯胃,胃失和降使然。拟平肝和胃降逆,佐以安神。药用:白芍50g,威灵仙25g,酸枣仁15g,炙甘草10g。22日下午复诊,诉当日服完1剂,酣睡一夜,昨日呃逆已十减七八,今日仅偶发2 次,但极轻微。仍处原方3剂以巩固疗效。经随访,二诊药后获愈,迄今未发。

邬某,男,42岁,1995年2月14日以腓肠肌痉挛5年余而就诊。轻时2～5夜1次,稍劳则夜夜发作,每夜2～5次,每次持续约10～ 20分钟。发时腓肠肌僵硬疼痛,不得屈伸,需用力按摩,方能渐渐缓解。曾多次服中西药及针灸、理疗,但效果不佳。近10余天来发作加剧,不仅一夜数次,就连白天上班稍汗出或骑自行车后亦会马上发作,以致严重影响工作和睡眠,自觉苦不堪言。诊见舌红少津,苔薄白,脉之弦细。此为肝血不足,筋失濡养,拟酸甘化阴,缓急止痛,以芍药甘草汤加味:白芍50g,桂枝、木瓜、炙甘草各10g,生龙骨15g。3日后复诊,诉服头剂当晚仅发作1次,疼痛亦明显减轻。第2天骑自行车后又发1次,但极轻微。仍守原方5剂,迄今未再发作。

刘某,男,27岁。1994年5月27日初诊。由饮食不节而致呕吐已4天,现不能进食,食则呕吐,伴胃脘胀满,时嗳酸腐之气,自觉胃内有烧灼感,时有抽搐,大便已4日未行,因在当地用中西药治疗无效而来求诊。经钡餐透视,诊为幽门梗阻。视其舌红苔薄黄,脉之弦而有力。此乃饮食不节,致食积停滞,脾胃损伤,升降失常。治当升清降浊,缓急和胃。药用:白芍50g,炙甘草、桔梗、紫菀各10g,7剂。每日1剂,浓煎2次,混合药汁后少量频服,以防格拒。6月4日复诊,诉服药1剂即排出大量夹杂未消化食物的大便,服第2剂时呕吐渐止,已能进食米粥,抽搐大减。药已中的,上方去桔梗、紫菀,加蒲公英30g,5剂。经随访,药后病愈,并已外出工作。

以上四病,虽其表现一为胃痛,一为呃逆,一为转筋,一为呕吐,病情不同,病位各异,但均用芍药甘草汤者,此因芍药甘草汤不论对中枢性抑或是周围性,不论对在表躯体或四肢的横纹肌,还是对深在的脏器平滑肌性的挛急均有解痉止痛作用。因而本方的临床运用,不论何病,只要有痉挛现象存在,均可酌情选用,这也正是上述四病同用本方治疗的内在根据,也体现了中医异病同治的精神。

临床运用芍药甘草汤,既要注意谨守“痉挛”这一病理,又要根据病情病位的不同而灵活加味。如幽门痉挛者,以胃灼痛为主症,故加消炎止痛的蒲公英;膈肌痉挛者,因呃逆而影响睡眠,故加酸枣仁养心安神;两者因属平滑肌痉挛,故均加威灵仙以助解痉止痛。腓肠肌痉挛则根据其病位加入善治腿肚转筋的木瓜。幽门梗阻者脾胃升降失常,故加桔梗、紫菀一升一降,使之恢复脾胃的升降功能,梗阻自然解除。正因注意了这种异病同治的同中之异,因而能够取得满意的疗效。

余脑膜瘤术后2年来,常于夜间发生腓肠肌痉挛,深以为苦,以上方加味5剂,服第2剂时夜间即未发作,续服5剂而安。

芍药甘草汤中芍药剂量宜大,一般要用30～50g。如肝郁脾虚,或肝阴血不足,或虚实夹杂者,多用白芍和炙甘草;如属实热或血瘀者,宜用赤芍和生甘草。如芍药量大而致便溏甚或腹泻,可加炒白术以制之。所加之药,不宜过多,以便突出主方主药,做到量大力专。

幽门梗阻的主要症状是呕吐,此病的呕吐源于梗阻而使胃气上逆,梗阻解除,胃气得降,则呕吐自止。因此,治疗首先当解除梗阻。久吐易伤津,津亏则肠燥便秘,大便不通则胃气不得下行而反上逆,必会加重呕吐。芍药甘草汤酸甘化阴生津,润肠通便,使大便通畅,宿食得下,胃气顺降,呕吐自止,不治梗阻而梗阻自除。配桔梗以升清,紫菀以降浊,协助恢复脾胃气机的升降功能。芍药甘草汤又能解除幽门局部痉挛,故取得满意的疗效。

施某,女,30岁,1987年8月11日初诊。近1个月来小便困难,虽有尿意,但临厕努挣良久,面红汗出,方能排出少许,有时甚至全无尿意,伴小腹胀痛,心烦焦虑,时欲叹气为快,倦怠神疲,心悸,不思饮食。每逢心情不畅时上症加重。脉沉弦细,舌淡红少苔。曾经西药治疗月余,效果不显。某医以补中益气汤与服,虽有一定效果,停药则依然如故。证属肝郁气滞,脾虚气陷。处方:柴胡、枳壳、白芍、郁金、杏仁、栀子、炙甘草各10g,炙黄芪30g,当归12g,桔梗3g,升麻5g,炙党参15g。服上药7剂,排尿时努挣感略有减轻,尿量亦有增加。改予黄芪100g,党参80g,以15剂量为末,每服25g,每日3次。随访药后病愈。

肝主疏泄,调畅气机,气畅则水行,小便自然通利;一旦肝失疏泄,气机不畅,气滞则水停,小便就会不利。本案前医有从气虚论治者,然忽略了气郁的一面,故而少效。笔者据其脉症,参合病史,重在疏肝解郁,辅以补中益气,使气能行水、化水,不利小便而小便自利。

马某,女,46岁,1994年4月27日初诊。患者诉左下腹阵发性疼痛3天,痛即欲便,便意频繁,量少不结。患高血压病已3年,近1个月来服复方降压片等,仍感头昏,测其血压为180/110mmHg。伴目胀,睡眠不安,纳呆,腹部触之柔软。舌红苔薄黄,脉弦有力。证乃肝脾不和,治当调和肝脾,缓急止痛,拟四逆散加味:柴胡、枳壳、玄胡索、炙甘草各10g,白芍、蒲公英各30g。5月4日复诊,诉服上方1剂后,腹痛、头昏大减,3剂后腹痛得止,头昏消失,饮食增加。测其血压为160/100mmHg。为观察本方降压作用,遂于前方去蒲公英、玄胡索,减芍药为15g,加牛膝12g,嘱连服10剂。经随访,药尽后在当地复查血压,稳定在140/90mmHg,此后未再服降压药。

高血压多表现为肝阳上亢,阴虚阳亢,而柴胡素有“升阳”、“劫阴”之说,故医者往往把柴胡作为高血压的禁忌药。四逆散中柴胡疏肝解郁;白芍量大于柴胡,一则使柴胡不致过于辛散、升发;二则合甘草为芍药甘草汤,酸甘化阴,养肝柔肝;枳实行瘀滞,调气机,与柴胡相配,升降相因,善调气机。合而成方,能疏肝解郁理气。肝的正常疏泄和藏血功能得以恢复,则气血调和,血压自然恢复正常。可见,四逆散对肝气郁结,疏泄失常的高血压不失为治本之方。

严某,女,37岁,1994年5月6日初诊。诉1周来口干欲饮,饮不解渴,饮后即尿,尿清长量多,每小时3～5次,伴小腹胀满,舌淡苔薄白而干,脉浮稍数。曾投一医,服药(方药不祥)3剂,诸症依旧。参合脉症,此乃膀胱气化不利,拟五苓散原方3剂。5月12日随访,药后诸恙悉平。

段某,男,32岁,1981年6月25日初诊。近3天发热(T37.5℃),腹泻如水,日10余次,但无灼热及里急后重感,小便短少,口渴不欲多饮,汗出,时时恶风。曾就诊于内科,诊为急性肠炎,用土霉素等药无效。现除上症外,见目眶凹陷,舌淡苔薄白微黄而干,脉浮数。此乃里热夹表邪下利,拟葛根芩连汤3剂,服后诸症不减。复诊时细询后得知,患者尚有小便短少,腹痛微满,饮水稍多则有恶心之感等,知为膀胱气化失司,肠道泌别失职,致水液偏走大肠,故采用“利小便即所以实大便”之法,处以五苓散,3剂而口渴消失,二便正常。

段某表现为小便短少不利,严某则表现为小便清长量多,虽症状相反,然均有小腹胀满,饮不解渴或渴不多饮等症,知为膀胱气化失调所致,故均用五苓散,取其双向调节作用。盖五苓散证是因水饮内结,津不上布则口渴,并非热盛伤津,故饮不解渴或渴不欲饮;气化不行则小便不利。据日本山本先生解释,本病虽机体组织发生脱水,而胃肠道却存有水,水迫于胃,使胃气上逆,故水入则吐,这是蓄水证的常见表现。有的虽然不吐,但因胃肠道存有水,水液下趋,故山本先生谓本病“往往还兼腹泻”,如段某案。如多饮而不吐,因膀胱气化失调,实则是肾的气化失常,肾气化失常则肾关开多合少,表现为多尿,如严某案。可见渴欲饮水,多饮后的结果可表现为多尿,这与水入则吐,小便不利表现虽异,然均是膀胱气化失调的结果,故均用五苓散治之而奏效,体现了五苓散有双向调节作用。

杜某,男,43岁,1975年5月初诊。患者半年来知饥欲食,然食后腹满甚,以致不敢进食,形容枯槁,舌淡胖,脉沉细。脉症合参,知为脾虚之故,遂处厚朴生姜半夏甘草人参汤。药用:党参、白术、茯苓各10g,厚朴、法半夏、炙甘草各6g,生姜3片。3剂后复诊,诉药后已能进食60g左右而不腹满,守方再进5剂。三诊喜告每餐进食250g而无腹满之感。后用五味异功散加减10余剂而收功。

上例病机乃脾弱胃强。胃气和降功能正常,故知饥欲食;脾气虚损,不能转输,故水谷停滞中焦以致腹满而不敢进食;无水谷精微营养四末,故骨瘦如柴。《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤为对证之方。但彼方重点在消,而本例脾虚,治当健脾为主,佐以行气消满。方证对应,故半年之疾,能收效于半月之间。