余以为,临床运用经方应注意以下四个要点。

主症是疾病本质的反映,抓住主症,从一定程度上说就抓住了疾病的本质。因而,根据主症来运用经方,就成为运用经方的一个要点。

所谓主症,就是这一病证所独具的,能够反映其本质的,区别于其他病证的独有表现。如麻黄汤证的恶寒无汗,葛根汤证的项背强 等。抓主症,源于仲景《伤寒论》,其“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,就告诉我们,只要见到寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕等主症之一,就可用小柴胡汤治疗,而不必待所有证候完全具备。这为抓住主症运用小柴胡汤奠定了理论基础。仲景恐后人不解其意,还反复举例示之:“呕而发热者,柴胡汤证具”;“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”;“伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之”。必须明确的是,这种“但见一证便是”即抓主症的方法,并非专为小柴胡汤而设。如“病常自汗出者……宜桂枝汤”;“渴欲饮水者……白虎加人参汤主之”;“按之

心下满痛者……宜大柴胡汤”等也是其例。以上都为抓住主症,运用经方,提供了范例。

杜某,男,32岁。5天前露宿户外而起病,现正盛夏却着长大衣任日光暴晒,仍恶寒不减。前医曾用香薷饮治之,然无效。余视其舌淡苔薄白,脉之浮而有力,问之未曾出汗,遂以麻黄汤治之。本院一老中医见状,私下谓余,盛夏用麻黄汤,慎之,慎之!余对曰:有是证则用是药,何慎之有?径用之。果一煎药后,脱去大衣,二煎药后,诸症消失。

《素问·热论》有一日太阳,二日阳明,三日少阳之说。《本草纲目》谓“香薷乃夏月解表之药,如冬月之用麻黄”。本案患者发病于盛夏,且病已6日,理当禁用麻黄汤。然前医用香薷饮无效,显见病重药轻。余抓住恶寒无汗这一主症,辨为太阳伤寒,用麻黄汤治之,果获殊效。

某些疾病与所用方剂之间,从表面上看,好像风马牛不相及,但仔细分析其病机与某经方所主治病证病机之间却有病因、病性等内在的联系。据此,即可将经方借用来治疗某些病证,从而扩大经方的应用范围。

占某,女,43岁。患者由产后涉冷水河而致身痒、红疹,曾数度投医,或养血息风,或凉血祛风,皆无显效。现诉在冷水中洗衣红疹即发或加剧,尤以冬季为甚,伴形寒肢冷,小腹隐痛,倦怠纳差,大便溏软,夜尿2～3次。动辄感冒10余日不愈。视其舌淡红,苔薄白,脉之沉细。综合四诊,知为脾肾阳虚,卫阳不足所致。遂拟桂枝附子汤加味:桂枝、白芍、附片、白术、炙甘草各10g,荆芥、防风、干姜各6g,生姜3片,红枣10枚。3剂后痒、疹减轻,又5剂后未再发作。

桂枝加附子汤的主治症为“汗漏不止”,而本例的主症为“瘙痒”与“红疹”,两者看似风马牛不相及,但细加分析,则两者之间有一定的内在联系。本例在病因上,由产后涉冷水河而起;在病史上,养血、凉血祛风无效;在主症上,身痒与红疹触冷水即发或加剧,尤以冬季为甚,且伴一系列脾肾阳虚之证,更有动辄感冒之卫外气虚见症,因而可以得出卫阳不足,这与桂枝加附子汤证有类似的病机,从而以桂枝加附子汤取效。用桂枝加附子汤治愈荨麻疹,这无疑扩大了其原有的应用范围。

仲景以六经论治外感热病,而六经各有主方,手足六经的循行有一定部位和走向规律,因此在临床上对一部分疾病就可辨明经络所属,而有针对性地运用经方治疗。

孙某,男,32岁,患者右足背外缘至第四、五趾疼痛数天,经摄X线片检查骨骼无异常。前医据其扭伤而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂,并辅以理疗,疼痛不减。现行走须借助于拐杖,着地则痛不可忍,伴口苦、恶心,视其局部不红不肿,舌红苔薄黄,脉之弦而有力。思索再三,并查经络循行图,认为瘀在足少阳胆经,致足少阳经络之气运行不利,拟小柴胡汤去人参,加牛膝、延胡索各10g,2剂。两日后下班途中路遇患者,喜告:当日一剂药尽,疼痛大减,2剂药后,疼痛即止,现行走如常。

足少阳胆经,“其直行者……沿下肢外侧中线,过股、膝、胫至外踝之前,沿足背前行,出于第四趾外侧端”。今患者疼痛部位和走行与此相合,又伴口苦、恶心等少阳见症,可见瘀在足少阳经,致经气运行不利,不通则痛。用小柴胡汤疏利少阳经气,加延胡索者活血止痛,加牛膝引药下行。药到病除,并非偶然。

运用经方,固然必须抓住主症,剖析病机,辨明经络,但还要注意煎服之法和饮食调理,否则会功亏一篑。

例1:刘某,女,40岁。右侧肢体冷痛1年,遇寒痛甚,得温减轻。时逢伏天,穿长袖衣裤尚恶风汗出,伴倦怠纳呆。观其形体肥胖,舌淡苔白,脉之沉滑。此乃寒痹,表里阳虚,营卫不和。拟用甘草附子汤和当归四逆汤加减,温经散寒,活血通痹。然住院2个月余症状仅有轻微改善,抗“O”仍达1200单位,血沉45mm/h。沉思后悟及,殆无煎法不当乎?遂仍用原方8剂,嘱将附片先煎半小时。药尽后复查,抗“O”降至600单位,血沉20mm/h。再进6剂,诸症消失,抗“O”正常。

例2:胡某,男,45岁。醉酒后心下痞塞,按之不痛,口干,恶心,视其舌苔薄黄,脉之浮数有力。此为热痞,当用大黄黄连泻心汤。予原方2剂,然服后诸症依旧。辨证无误,选方亦无不妥,不效之因何在?仲景原方后说:“以麻沸汤(滚开水)二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服”。嘱按法取汁服用,果2剂痛除。

例3:陈某,男,36岁。患者体质较差,动辄感冒月余不愈。7天前因洗澡后受凉,现自汗恶风,脉浮无力,舌苔薄白。此营卫不和,卫外不固之证,予桂枝汤3剂。服后仍自汗。何以不效?细思桂枝汤方后有“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”和“温覆令一时许”之说,于是嘱患者按仲景法,再服3剂, 果1剂知,3剂病愈。

例1与例2误在煎不得法。前者误在煎药时间过短。盖附片为治寒痹要药,气厚味重,久煎方可发挥其祛风胜湿之功,并去其毒性。后者则误在煎药时间过长。因热痞乃无形邪热结于心下,气塞不通,而大黄黄连泻心汤中多为苦寒之药,气厚味重,若煎煮时间过长,必走胃肠而行泻下之功。仲景用麻沸汤渍之须臾绞汁者,意欲取其气之轻扬,不欲其味之重浊,以利清上部无形之邪热。上述两则病例初诊时误在煎药之法不当,在煎药时间上当长者却短,宜短者却长。致使辨证虽准,选方虽当,却收效甚微,甚至无效。后分析不效之因,按法煎药,果收良效。例3营卫不和而自汗出,须用桂枝汤发其汗,令营卫调和。欲桂枝汤发其汗,还须啜热稀粥和温覆一时许,助药力之温以发汗,且热粥之谷气能资助汗源,使汗不伤正。初诊就因未遵仲景之训而服法不当以致罔效。