姜女士妊娠期不幸患有甲状腺功能减退症，正在服用左甲状腺素钠片，想咨询孕妇使用左甲状腺素钠每次最大量是多少？妊娠期间使用这个药物安全吗？

妊娠期用药

美国妊娠期临床甲状腺功能减退症（以下简称甲减）的患病率是0.3%～0.5%；国内报告的患病率是1.0%。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22%；Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%，其他原因包括甲状腺手术和碘-131治疗等。

妊娠期临床甲减首选左甲状腺素治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸和干甲状腺治疗。美国甲状腺学会（American Thyroid Association， ATA）提出：左甲状腺素治疗妊娠期临床甲减时促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）目标是：妊娠早期（the first trimester，T1）期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8µg（/kg·d），妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0～2.4µg（/kg·d）。左甲状腺素起始剂量50～100µg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T ₄值尽快恢复正常。

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2～3倍。Benhadi等进行的病例对照研究分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平增加了流产的风险。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody， TPOAb）阳性和TSH＞2.5mIU/L的孕妇给予左甲状腺素（levothyroxine，L-T ₄）干预，结果证实L-T ₄干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary-Goldman等对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH在2.5～5.0mIU/L之间的孕妇与TSH＜2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11～13周时与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。但是，Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项meta分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。

妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T ₄治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T ₄干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH＜ 4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T ₄干预，早产和流产减少。但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以不予治疗。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T ₄的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T ₄的起始剂量50µg/d；TSH＞8.0mIU/L，L-T ₄的起始剂量75µg/d；TSH＞10mIU/L，L-T ₄的起始剂量100µg/d。根据TSH的治疗目标调整L-T ₄的剂量。

左甲状腺素是一种由母亲和胎儿自身产生的甲状腺素，在妊娠期可用于治疗甲状腺功能减退。患者的个体日剂量应根据实验室检查以及临床检查的结果来确定，血清中促甲状腺激素的基础浓度是确定治疗方法的可靠依据。

[1]Gerald G．Briggs，Roger K．Freeman，Sumner J．Yaffe，et al，Drugs in Pregnancy and Lactation[M]．第7版．杨慧霞，段涛，译．北京：人民卫生出版社，2008

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