纤维板层样肝细胞肝癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma，FL-HCC）以肿瘤出现板层状纤维间质为特征，主要见于青年人，多在5~35岁之间，平均25岁，无明显性别差异。FL-HCC的发病和乙型肝炎感染、肝硬化无明显关系。临床表现为腹痛、肝大、腹部肿块或恶病质，约85%患者的AFP水平正常。

FL-HCC常为单发，以左叶居多，瘤体通常较大，平均直径为13cm，边界清楚，无包膜。大体标本上通常表现为边界清楚，体积巨大的质硬的肿块，瘤体中央可见到界限不清伴有中央灰色的星状纤维条索，向外周放射伸展，将癌组织分隔。镜下，肿瘤有分化较好的多边形细胞，肿瘤细胞呈束状、条索状及小梁状排列，可见大量并行板层样排列的纤维束分隔。纤维组织融合形成中心瘢痕是其特点，可见于20%~60%病例。肿瘤实质内可发生不同程度的出血、钙化和囊样变。周围肝组织无硬化表现。

CT平扫表现为边缘清楚的低密度灶，内见纤维瘢痕、坏死及钙化。增强扫描肿瘤血供丰富，动脉期明显强化，门脉期持续强化，其内纤维结构无强化仍为低密度，包膜也显示清晰（图1-7-2-1）。在T ₁WI呈低信号，在T ₂WI呈不均匀高信号，中央纤维瘢痕在T ₁WI及T ₂WI均呈低信号，增强动脉期不均匀强化，随时间延迟强化趋于均匀，中央瘢痕始终无强化（图1-7-2-2）。另外还可见肝内胆管扩张，门脉、肝静脉和下腔静脉侵犯。少数情况下，可有肝内转移、肝外转移和腹膜转移。

FL-HCC的表现和FNH有交叉重叠。鉴别的要点为：FNH动脉期一般强化明显且均匀一致（除中心瘢痕外），钙化和包膜以纤维板层肝细胞肝癌多见；FL-HCC的中心瘢痕在T ₂WI上为低信号，而且瘢痕内无异常血管。

原发性透明细胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL）较为少见，发生率占肝癌的0.9%~8.8%，多见于中老年男性，临床表现类似普通HCC，以腹痛和乏力等症状多见，多有乙型肝炎、肝硬化病史，AFP升高。手术为首选治疗方法。肿瘤多为中高分化，预后较好。

组织学上，肿瘤细胞因富含糖原在HE染色上呈透明状，可能是由于门静脉血供减少和肿瘤供血动脉不足所致的代谢紊乱和糖代谢异常。一般认为当超过50%的癌细胞为透明细胞时应诊断为透明细胞型肝癌。透明细胞型肝癌多为中分化，胞质内富含大量糖原而呈透明状，可有含量不等的脂质空泡，但肿瘤内通常仍含有一定比例的普通肝癌细胞。镜下19.6%的HCC可见胞质内含有脂肪，但影像上只有1.6%的病例可显示脂肪成分。

肿瘤CT平扫呈显著低密度，可测及脂肪密度。在T ₁WI呈稍高信号，在T ₂WI多为混杂高信号，抑脂序列多有不同程度的信号减低。MR化学位移成像可以敏感地显示脂肪，表现为T ₁WI反相位信号减低。与典型HCC“快进快出”强化方式不同，透明细胞型肝癌常缺少动脉期显著强化，门脉期及延迟期也多呈低信号，可见环形强化的肿瘤包膜（图1-7-2-3、图1-7-2-4）。

PCCCL的鉴别诊断包括肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤和含脂肪成分的转移瘤。肝腺瘤经常发生于年轻女性，常与口服避孕药和糖原贮积病有密切关系，影像学上由于常合并出血而表现为不均匀的密度和信号，MR T ₁WI上为高信号，抑脂后高信号无改变。血管平滑肌脂肪瘤由平滑肌、脂肪和血管混合构成，增强后病灶内点条状血管影有一定特征，有助于鉴别。含脂肪成分的转移瘤极少见，一般来源于原发脂肪肉瘤、肾母细胞瘤，或透明细胞型肾细胞癌，临床原发肿瘤病史和活检后免疫组化染色可有助于缩小鉴别诊断。

硬化型肝癌以肿瘤内致密纤维化为特征，病理上显示狭条状的癌细胞索被致密的结缔组织分隔，癌细胞也有不同程度的变性。这种类型的HCC恶性程度往往较高，常伴随高钙血症或低磷血症，可能与肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白有关。

CT平扫呈低密度，MRI表现为T ₁WI低信号、T ₂WI高信号，邻近肝包膜可皱缩，在高度纤维变的肿瘤中较为常见。增强后表现为富血供，且具有明显进行性、延迟强化的特征（图1-7-2-5、图1-7-2-6）。

硬化型肝癌应着重与肿块型肝内胆管细胞癌鉴别。后者常伴有远端肝内胆管扩展，动脉期多为环形强化，延迟期可见不同程度持续强化。

混合型肝癌非常少见，发病率占肝癌的0.6%~1%。在东方人群中，以老年男性多见，约70%患者伴有慢性肝炎或肝硬化，约40%的患者伴有血清AFP、CA199、CA125升高。在西方人群，多无慢性肝炎或肝硬化。其恶性程度较HCC高，易出现淋巴结转移。

根据2010年WHO新分类，混合型肝癌仅限于HCC和胆管细胞癌存在于同一肝脏、同一瘤体的病例，HCC和胆管细胞癌在同一肝脏但分处于不同瘤体者不在混合型肝癌范畴，后者本质上属于双发瘤。混合型肝癌的确定性病理诊断应建立在明确的HCC和胆管细胞癌分化证据之上。HCC分化证据：细胞呈梁索或假腺管样生长，形成血窦样结构，有胆汁生成等；胆管细胞癌分化证据：由胆管上皮细胞形成腺样结构，间质丰富，有黏液生成等。免疫组化有助于明确两种分化成分。

影像学表现取决于两种成分的比例及分布。CT平扫呈不均匀低密度，在T ₁WI呈低信号，在T ₂WI呈不均匀高信号。动态增强图像上，少数病灶因富含HCC成分，表现为“快进快出”强化，类似HCC；多数病灶因含有胆管细胞癌及纤维间质，在动脉期呈环形强化，延迟期可见造影剂缓慢充填；也可表现为轻度均匀强化。常伴有血管侵犯和淋巴结转移（图1-7-2-7、图1-7-2-8）。

混合型肝癌术前诊断非常困难，尤其是与胆管细胞癌难以鉴别，确诊需要病理。

肉瘤样肝细胞肝癌由低分化肿瘤细胞构成，恶性程度极高，发病率为3.9%~9.4%。组织学上，梭形细胞呈编织状或腺泡状排列，需与癌肉瘤、肌源性肉瘤、纤维源性肉瘤以及软骨肉瘤等相鉴别，梭形细胞与经典的HCC常同时出现，本型常发生门静脉侵犯和肝内转移，预后较差。

肿瘤因生长迅速易继发出血坏死，影像表现无特异性，T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈不均匀高信号，增强后周边强化为主，中间不强化，分别对应外周存活肿瘤组织和纤维间质，中间是坏死成分，实质成分强化表现可多种多样（图1-7-2-9）。由于周边肿瘤部分有延迟强化的表现，因此和肝内胆管细胞癌、混合型肝癌的表现有交叉重叠，有时不易鉴别。