第四节　颅内脓肿

一、脑脓肿

脑脓肿是化脓性病原体侵入脑组织，引起局限性化脓性炎症及脓腔形成。主要病原体是化脓性细菌、真菌及原虫如溶组织阿米巴原虫等。

脑脓肿形成可分为3期。

1.急性化脓性脑炎期　病灶脓毒性静脉炎或小血管化脓性栓塞，脑组织软化、坏死，出现小液化区，伴炎症细胞浸润和脑水肿。

2.化脓期　局限性液化区扩大融合形成脓腔，有少量脓液，周围是薄层不规则的炎性肉芽组织，邻近脑组织水肿和胶质细胞增生。

3.包膜形成期　脓腔外周肉芽组织逐步形成包膜，感染后10～14d 包膜初步形成，4～8周完全形成。

【临床表现】

1.全身症状　畏寒、发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，神经系统无明显定位体征。外周血白细胞数升高、中性粒细胞增多，血沉快。一般2～3周上述症状逐渐消退。隐源性脓肿可不出现这些症状。

2.颅内压增高　可出现于急性化脓性脑炎期，多数病例在脓肿形成后逐渐出现。头痛多呈持续性，阵发性加重，剧烈时常伴呕吐、脉缓、血压升高等，半数患者有视盘水肿，重症可有意识障碍。上述症状可与急性化脓性脑炎期表现交错出现，也可在后者症状缓解后出现。

3.局灶性定位体征　因脓肿部位而异。优势半球颞叶脓肿常有感觉性或命名性失语，对侧同向性偏盲或轻偏瘫。额叶脓肿常有表情淡漠、性格改变、记忆力减退等精神症状，或伴对侧局灶性或全身癫痫大发作，对侧肢体瘫痪、运动性失语（优势半球）。顶叶脓肿可有深浅感觉或皮质觉障碍，优势半球受损可有失读、失写、失认、计算不能等。小脑脓肿头痛多在枕部，向颈部或前额放射，眼底淤血、视盘水肿多见，向患侧注视时出现粗大的水平眼震、肢体共济失调、强迫体位、肌张力减低、腱反射下降，晚期亦可出现后组脑神经麻痹。丘脑脓肿少见，可表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，少数有命名性失语，也可无任何定位体征。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）外周血血常规：脓腔形成后，血常规多正常或轻度增高。70%～90%的脑脓肿患者血沉加快。C-反应蛋白增加，可凭此与脑肿瘤相鉴别。

（2）脓液检查和细菌培养：通过脓液检查和细菌培养可进一步了解感染的类型，药敏试验对选择抗生素有指导作用，故穿刺脓液或手术摘除脓腔后应及时送检；若行厌氧菌培养，送检的器皿应密闭、与空气隔绝送检。亦可立即做细菌涂片染色镜检，尤其对脓液已破入脑内和脑室，而脑脊液呈脓性者，镜检可立即初步了解致病菌的种类，以指导用药。

（3）腰椎穿刺和脑脊液检查：通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高的程度，但颅内压增高明显者，尤其病情危重时，一般不做腰椎穿刺。若需要检查时，则操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通测压器，测压后要十分缓慢放液，留少量脑脊液送检。脑脊液检查可有白细胞增多，蛋白常升高，糖和氯化物变化不大或稍低。

2.影像学检查　为进一步明确是否有脑脓肿和脓肿的性质及部位，辅助检查是不可缺少的。随着诊疗技术的发展，检查方式也不断更新，如脑电图、脑超声检查等。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据病史、临床表现和必要的辅助检查，综合分析，一般可明确诊断，尤其是CT 检查可起到决定性作用。

2.鉴别诊断

（1）化脓性脑膜炎：起病较急、头痛剧烈、高热、脉速、脑膜刺激征明显，神经系统局限体征不明显。

（2）化脓性迷路炎：系由化脓性中耳炎所致，患者头痛较轻而呕吐和眩晕较明显。

（3）硬脑膜外或硬脑膜下脓肿：多并发脑脓肿，很少单独存在，常在脑脓肿手术时发现。

（4）静脉窦感染性血栓形成：系由菌栓间歇脱落进入血循环，感染性血栓沿静脉窦扩散，表现为周期性脓毒血症。

（5）耳源性脑积水：常伴有耳部炎症疾病、颅内压增高和视盘水肿，但全身感染症状轻，无神经系统局限性症状。

（6）脑肿瘤：一般无原发感染病灶的症状，病情较缓慢，脑脊液细胞数多正常。

【治疗】脓肿尚未局限时可采用抗生素及脱水等药物治疗，包膜形成后可行手术治疗。

1.药物治疗　化脓性脑膜炎可根据细菌培养及药敏试验结果选用适当的抗生素和对症治疗。选用的抗生素抗菌谱要全面，通常选用青霉素和氯霉素，要足量、长时间用药，完全控制感染和脑脊液正常后方可逐渐停药，以免复发。在脑脓肿术后应用抗生素不少于2～4周。

2.手术治疗

（1）穿刺抽脓术：适用于不同部位的脓肿，特别是对脓肿位置深在或位于运动区、语言中枢等重要的功能部位，或年老体弱、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅手术者。头颅CT 检查可作为多发性脑脓肿穿刺的定位。深部脓肿宜采用立体定向技术或CT 定位法。厚壁脓肿、脓腔内有异物者不宜穿刺。穿刺抽脓后可向脓腔内注入适量的抗生素。

（2）脑脓肿切除术：穿刺抽脓失败、多房性脓肿、小脓肿或脓腔内有异物宜行脓肿切除术。脑脓肿破溃者应紧急手术切除脓肿，彻底清洗脑室内积脓，注入适量抗生素。

（3）发生脑疝时经脱水及穿刺抽脓治疗无明显好转，应行紧急脓肿切除术。

（4）急性化脓性脑炎期颅内压明显升高，药物治疗不见好转者应切除炎症坏死脑组织，并行减压术。

二、硬脑膜外脓肿

硬脑膜外脓肿是由于颅脑附近的感染灶（鼻窦炎、中耳炎、颅骨骨髓炎等）直接蔓延到硬脑膜外间隙所致，亦可继发于开放性颅脑损伤、开颅术和先天性皮肤瘘等感染之后。

【临床表现】早期头痛、发热、脓肿增至一定体积引起颅内压增高，可有意识障碍、癫痫和局灶性神经系统体征，但单纯的硬膜外脓肿较少出现颅内压增高及局灶性神经系统体征。

【辅助检查】头颅CT 显示脓肿部位硬脑膜和脑组织与颅骨内板分离。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　诊断主要根据病史与临床表现，对有颅骨骨髓炎，乳突炎或颅腔邻近部位感染的患者，若出现全身感染症状时，应考虑本病的可能。

2.鉴别诊断　硬脑膜外脓肿需要与硬脑膜下脓肿相鉴别。如果出现头痛、耳内流脓等症状，需要及时去医院就诊。主要通过临床症状、头颅CT 检查等可进行诊断和鉴别诊断。

【治疗】　多采用钻颅引流、感染灶清除术去除脓肿，并辅以抗菌药物治疗。手术前后均须给予抗生素治疗。积极治疗者，一般预后良好。

三、硬脑膜下脓肿

硬脑膜下脓肿多见于青少年，亦常继发于鼻窦炎或中耳炎、乳突炎向颅内蔓延，较少来自颅脑损伤、开颅手术后感染、颅骨骨髓炎等。

【临床表现】硬脑膜下脓肿病情进展迅速。由于脓液覆盖在大脑凸面，积聚于脑沟和脑裂内，或由于脑水肿、皮质静脉炎和静脉窦血栓形成等，可出现脑膜刺激征和颅内压增高。因病情凶险，常有严重意识障碍，死亡率较高。

【辅助检查】头颅CT 可见大脑凸面新月形成或椭圆形低密度肿块，靠近脑实质的包膜可增强，少数慢性病程的包膜可有钙化，还可见脑水肿、脑脓肿和脑受压等。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　除根据原发病灶、病史及临床表现外，还可借助各种辅助检查，尤其是CT 和MRI 进行诊断。

2.鉴别诊断　硬脑膜下脓肿除了应与其他颅内感染性疾病相鉴别外，还应着重与硬脑膜外脓肿相鉴别。一般说来，硬脑膜外脓肿症状轻，CT 显示病灶局限，呈梭形，增强扫描脓肿内缘的强化带显著，脓肿内缘在MRIT1或T2像上均为低信号的弧形环带。硬脑膜下脓肿症状重，CT 显示病灶范围较广泛，覆盖于大脑半球表面，常向大脑纵裂延伸，增强扫描脓肿内缘的强化带纤细，呈新月形，MRI 图像不出现低信号的环带，鉴别并不难。但当硬脑膜外脓肿位于一侧大脑半球表面而硬脑膜下积脓较局限时，鉴别就会较为困难。

【治疗】术前、术后均应使用抗生素。急性期即应及时手术治疗，方法包括钻颅引流、开颅病灶清除和原发病灶清除术。