第五节　 脑寄生虫病

一、脑囊虫病

脑囊虫病是猪绦虫幼虫（囊尾蚴）寄生于脑部所致。脑囊虫病的发病率颇高，约占人囊虫病的80% 以上，是由于口服了猪肉绦虫虫卵，发育成囊尾蚴，经消化道穿出肠壁进入肠系膜小静脉，再经体循环而到达脑膜、脑实质以及脑室内。该病在我国主要流行于东北、华北、西北、山东一带，而河南、西藏、青海、四川、云南、福建等地亦有散发。患者以青壮年居多。该病主要是因为人食用了被猪绦虫卵污染的食物或是本已患有肠绦虫病的患者在呕吐时虫卵逆流入胃，后在十二指肠内孵化，六钩蚴逸出穿入肠壁，随血循环而至身体各个部位，最终发育成囊尾蚴，寄生在皮下组织、肌肉、脑、眼、肝脏等处，其中在脑部寄生者即为脑囊虫病。本病大体上可表现为三种形式：①广泛型，在脑实质内有很多散在的、大小不等的囊虫结节分布。②孤立型：在脑室内（以第四脑室最为常见）有孤立性囊虫囊肿，常可导致脑脊液通路的阻塞。③葡萄串型：很多囊虫囊肿成团、成簇地位于脑基底部、脑池处。脑囊虫病的急性期大脑的局部会出现炎症、水肿、坏死等改变，慢性期可以见到胶质增生、萎缩、机化、脑膜粘连，可以形成纤维结节性包囊，最后囊虫囊肿出现钙化。囊虫位于脑池或脑室内者常因脑脊液通路受阻而产生脑积水及颅内压增高。囊虫在脑内的存活时间长短不等，一般约为3～10年，个别的可达到数十年。

【临床表现】由于颅内囊虫数目的多少、受累部位以及范围的不同，囊虫的发育、死亡过程不一，因而临床表现也复杂多样、变化多端。该病大多缓慢起病，从食入虫卵至包囊形成大约需要3个月左右的时间； 个别患者因为一次性大量的虫卵入颅，也可以急骤起病。不少学者根据主要表现或寄生部位将其人为地分为各种不同类型，各型之间可以并存或互相转化。

1.癫痫型　最多见。可以出现各种类型的癫痫，其中以强直- 阵挛性发作、部分性运动发作或Jackson 发作最为常见。

2.脑膜炎型　系囊虫刺激脑膜和脑弥散性水肿所致。一般以急性或亚急性症状起病，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及发热，同时还常有精神障碍、瘫痪、失语、癫痫发作、共济失调和脑神经麻痹等表现。脑脊液中淋巴细胞增多且嗜酸性粒细胞占优势，但糖和氯化物均正常。如果合并有脑实质弥漫性损害的症状则可称为脑膜脑炎型。

3.颅内压增高型或脑室型　主要表现为颅内压增高的症状和体征，如头痛、呕吐、视力减退、视盘水肿，可伴有癫痫发作、意识障碍甚至昏迷。如出现偏瘫、偏盲、失语等局限性神经体征可称为类脑瘤型。囊虫常常位于脑室内，阻碍脑脊液循环而引起脑室内积水。如第四脑室内有孤立性囊肿漂浮于脑脊液中，头位改变时可突然阻塞第四脑室的正中孔和/ 或侧孔，导致颅内压骤升，患者突然发生眩晕、呕吐、意识障碍，称为Brun 综合征；有时甚至可出现呼吸、心搏骤停而猝死。

4.精神型或痴呆型　早期以精神障碍或痴呆为主要表现，多由于大脑半球内散在多个病灶所致。

【辅助检查】

1.脑脊液　脑脊液嗜伊红细胞增多，蛋白质及淋巴细胞亦可增多，少数糖降低。还可有压力升高。

2.免疫学检查　脑脊液的囊虫补体结合试验、间接血凝试验、囊虫抗体ELISA 等检测较有诊断意义。

3.头颅CT　可见脑实质、脑室内低密度囊虫影或高密度影。可发现并存的脑积水，脑实质内可见低密度囊泡，有时可发现囊内尾蚴头影，囊虫钙化后则呈高密度灶，强化后可见囊壁周围环形增强，有时尚可见大肉芽肿。

4.头颅MRI　T1加权像为边界清楚的低信号灶，T2加权像则为高信号灶。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据生活于流行地区而有癫痫发作或/ 和多灶、多样的中枢神经系统症状，伴有大便绦虫节片史，或有皮下结节，经活检证实为囊虫，以及脑脊液的血清学阳性，则诊断可成立。

2.鉴别诊断

（1）脑转移瘤：一般可以找到原发灶（如肺癌等），病灶周围常见到大面积不规则形水肿，水肿与病灶大小不成比例，病灶常位于皮髓质交界区，以幕上多见，增强扫描也出现环状强化，但很少出现一个完整的环，且环不规则、厚薄不均。

（2）脑脓肿：一般有典型的发热病史，可以找到感染源，如化脓性中耳乳突炎、脑外伤、身体其他部位的感染等。脓肿也可呈环状强化，但一般大小不一，且以单发脓肿居多，脓肿周围常见大范围水肿。

（3）结核球：已很少见，一般有肺结核、泌尿系统结核、骨结核等病史，且颅内多以结核性脑膜炎为主，增强扫描可见脑底池强化，酷似脑池造影，脑实质结核球常为簇状或串珠样聚集在一起。

（4）脑弓形虫病：多见于艾滋病患者，由于免疫功能差，好发弓形虫感染。MRI 平扫表现为脑内广泛的小圆形及片状长T1、长T2信号，增强扫描为广泛的小片状强化，似有环状强化，影像检查不具特征性，临床表现复杂，确诊有赖于病原检查或免疫学检查。

（5）结节性硬化：CT 显示室管膜下多发结节状影突入脑室内，常双侧发病。结节界限清楚，直径多小于1cm，常发生钙化。增强扫描示未钙化的结节可被强化，钙化结节不强化。根据两者的特异表现和病史一般容易鉴别。

【治疗】

1.药物治疗

（1）吡喹酮：是一种广谱的驱虫药，对囊虫有良好的治疗作用。服药后囊虫可出现肿胀、变性及坏死，导致囊虫周围脑组织的炎症反应及过敏反应，有的患者还可出现程度不等的脑水肿，脑脊液压力升高与细胞数增多，严重者甚至发生颅内压增高危象。

（2）阿苯达唑：也是广谱驱虫药。

（3）甲苯达唑：常见的毒副反应有腹痛、腹泻、皮肤瘙痒和头痛等。

2.手术治疗　确诊为脑室型者可行手术治疗。另外，对颅内压持续升高，神经系统体征及CT 证实病灶局限的患者亦可考虑行手术治疗。

3.驱虫治疗　常用的药物为氯硝柳胺，嚼碎后一次吞服，服药后3～4h应予泻药一次，以排出节片及虫卵。

二、脑型疟疾

脑型疟疾是一种严重的中枢神经系统感染，临床上较为常见。脑型疟疾是指由恶性疟原虫感染引起的，而非其他原因导致的恶性疟疾。脑型疟疾是发展中国家导致死亡和神经系统疾病的重要原因。重症疟疾中以脑型疟疾最容易导致死亡，据世界卫生组织报告，脑型疟疾约占恶性疟疾住院病例的10% 和死亡数的80%。脑型疟疾的早期发现非常重要。脑型疟疾是中枢神经系统中最常见、最严重的寄生虫感染性疾病。脑型疟疾除了可通过蚊虫叮咬的方式传播以外，还可以通过输血、污染的针头或器官移植等方式传播。间日疟及卵形疟可出现复发，并可引起严重脑型疟疾发作。脑型疟疾的免疫病理学研究发现，T 淋巴细胞参与了其发病机制，而且肿瘤坏死因子（TNF）在病程中也发挥着重要的作用。

【临床表现】脑型疟疾是一个急进性致死性疾病，其主要症状为谵妄和昏迷，还常伴有高热、剧烈头痛、烦躁不安、癫痫发作等症状。在儿童病例中抽搐较为常见，少数患者还可有精神错乱、狂躁等。神经系统体征中，以脑膜刺激征、失语、瘫痪、反射亢进等为多见。多数患者会出现高热，少数可出现过高热或低体温。个别抽搐症状频繁且剧烈的患者，可见其脑脊液中蛋白定性为弱阳性，细胞数并不多，且以淋巴细胞为主，但生化检查仍正常。周围血涂片检查大多数能够找到疟原虫，疟原虫＞250×103/ml，容易导致患者昏迷。部分患者的外周血涂片中疟原虫的数量并不多，甚至找不到，这可能与疟原虫积聚在毛细血管内发育有关。局灶性病变症状比较罕见，主要有偏瘫、失语、偏盲或小脑共济失调等。

【辅助检查】

1.血常规　红细胞计数和血红蛋白下降，尤其是恶性疟疾； 白细胞总数初发时可稍增多，后正常或稍低，白细胞分类中单核细胞常增多，其内可见吞噬有疟色素颗粒。

2.疟原虫检查

（1）血涂片：外周血涂片镜检的敏感性及特异性都非常高，通常在完整的红细胞内可见到疟原虫。如果在低倍镜下发现患者的白细胞胞质中出现了疟原虫色素的碎片，则可以确诊为重症恶性疟疾。

（2）骨髓涂片染色：查找到疟原虫的阳性率比血涂片高。

（3）血清学检查：抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光法、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%，一般用于流行病学检查。新近出现了许多快速诊断疟原虫感染的方法，最新的是浸润片法。

（4）腰穿在脑型疟疾中的应用：在处理昏迷的疟疾患者时，早期应考虑腰穿。对于任何有意识障碍的患者，腰穿都有助于排除细菌性脑膜炎。腰穿是一种安全的检查手段。

（5）CT、MRI 检查：可出现脑水肿或低密度的影像学改变，有助于诊断。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断

（1）流行病学：有在疟疾流行区居住或旅游史，或近年有过疟疾发作史。

（2）症状体征：多发生在流行期，起病急，伴有高热、寒战、昏迷与抽搐等症状。局灶性病变症状比较罕见，主要有偏瘫、失语、偏盲或小脑共济失调等表现。

（3）实验室检查：主要是查找疟原虫，找到即可确诊。血涂片找疟原虫，最好在寒战时采血，此时阳性率高。如临床高度怀疑而血涂片多次阴性者，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

（4）治疗性诊断：对于那些临床表现很像疟疾，但多次检查均未找到疟原虫的患者，可试用杀灭红细胞内原虫的药物；如果发热得到了控制，则可能为疟疾。对曾在疟疾流行区居住过、有意识障碍或癫痫发作的患者，应怀疑为脑型疟疾。如果高度怀疑一个重症患者为疟疾，但第一次涂片是阴性，也须根据经验进行抗疟疾的治疗。

2.鉴别诊断

（1）疟疾患者急起高热，热型呈稽留热或弛张热者，类似败血症。但败血症患者全身中毒症状重，有局灶性炎症或转移性化脓病灶，白细胞总数及中性粒细胞升高，血培养可有病原菌生长。

（2）脑型疟疾易与流行性乙型脑炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔细反复查找疟原虫。中毒性痢疾还应做粪常规、粪培养。一时不能确诊者可先用抗疟药治疗以等待结果。

【治疗】

1.基础治疗　卧床休息、补充水分及能量、控制体温，同时做好防护及隔离。如果已经临床确诊或临床上高度怀疑为疟疾，在检查呼吸道和称体重后，应立即开始抗疟疾治疗。监测血糖，及时发现和纠正低血糖。如果存在呼吸窘迫或低氧血症，应给予吸氧。如果有脱水应及时补液。确诊或高度怀疑为重症疟疾时，应将患者转入重症监护室（ICU）。

2.药物治疗

（1）控制发作：可应用氯喹、阿莫地喹、哌喹、奎宁、甲氟喹、硝喹、青蒿素、磷酸咯啶、咯萘啶等。对有抗药性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。

（2）防止复发和传播：伯氨喹能杀灭红细胞外的原虫，故可防止复发和传播。恶性疟疾为防止传播也可口服伯氨喹。伯氨喹可与控制发作的药物同时服用。

3.其他治疗

（1）有循环功能障碍者，按感染性休克处理。

（2）有高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊治疗。

（3）有脑水肿者应行脱水治疗，心衰肺水肿者应给予强心利尿的药物；有呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂，或给予人工呼吸；肾衰竭的患者应该做血液透析。

（4）有黑素尿者，首先停用奎宁及伯氨喹，继之给予糖皮质激素、碱化尿液、利尿等治疗。

三、脑血吸虫病

我国长江流域及其以南13个省市的区域血吸虫病较为常见。脑血吸虫病是血吸虫卵在脑组织中沉积所引起的虫卵性肉芽肿和炎性反应。虫卵沉积的脑组织会发生脑软化、肉芽肿形成、周围脑组织水肿等，多发生于脑的顶叶与枕叶，大多数在皮质与皮质下区形成脓肿、嗜酸性肉芽肿。病灶可多发、散在或密集。虫卵死亡后可钙化。脑血吸虫病患者以农民、渔民为多，男性多于女性。该病可重复感染。血吸虫的虫卵由粪便污染疫水，于钉螺内孵育成尾蚴，经疫水从皮肤或黏膜侵入人体，在门静脉系统内发育成成虫。脑血吸虫病是血吸虫虫卵经血入脑所产生的脑部炎性反应，病变最常见于大脑中动脉供应区，亦有经椎动脉或椎静脉系统进入小脑者。

【临床表现】可分为急性和慢性两型。

1.急性脑膜脑炎型　该型较少见，一般发生于初次大量感染尾蚴后，于接触疫水后约4～6周，由于大量代谢产物及虫卵的刺激，从而引起过敏性、中毒性反应，出现全身毒血症和脑水肿。出现头痛、精神症状、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、发热、大小便失禁和肢体瘫痪等，酷似急性脑膜脑炎的症状。

2.慢性脑血吸虫病　常发生在感染后的第3～6个月，时间长者可达1～2年，是由于虫卵所致肉芽肿及其周围组织反应所致。可分为以下几型。①癫痫型：该型最为常见，常部分性发作，是由于虫卵沉积于大脑中动脉的供应区所导致； 也可以表现为全身强直- 阵挛性发作。②脑瘤型：表现为颅内压增高的症状，如头痛、呕吐、视盘水肿等，以及局灶性神经系统体征，如偏瘫、失语、偏身麻木及共济失调等，与脑瘤的症状甚为相似。此外，还有少数病例表现为脑卒中样症状，突发偏瘫、失语、意识障碍等，是由于脑血管被虫卵急性栓塞所致。亦有个别异位寄生于脊髓，产生脊髓压迫的临床表现。

【辅助检查】

1.粪便检查　粪便中可找到虫卵或孵化出毛蚴。

2.血常规检查　患者的白细胞总数多在（10～30）×109/L，可见类白血病反应。嗜酸性粒细胞明显增多，一般占20%～40%，嗜酸性粒细胞增多是本病的特征之一。

3.脑脊液检查　有时在脑脊液中可以找到虫卵。白细胞数升高多见，以淋巴细胞为主。

4.免疫学检查　皮内试验、环卵沉淀试验（COPT）、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）等检查都可以应用，其中COPT 是国内最常用的方法，有较高的敏感性和特异性。而ELISA 为免疫学中最敏感和特异的方法，阳性率为95%。

5.其他辅助检查　头颅CT 在急性型主要表现为脑水肿，于脑实质内可见大小不一、程度不等的低密度灶，无强化表现。慢性型表现为局限性肉芽肿，呈等密度或略高密度，有占位表现，边界不清，周边水肿，增强扫描可见病灶有强化现象。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据有疫水接触史，之后出现上述的神经系统症状与体征时，即应考虑本病的可能。头颅CT 和MRI 可以显示脑部病变的部位、数量和范围，但有时仍难与肠道血吸虫病合并脑瘤、脑脓肿、脑感染性疾病、脑血管病等相鉴别，因此必要时可按照血吸虫病做试验性治疗，观察病情是否好转，以帮助鉴别诊断，或者通过手术获取病理证实确诊。

2.鉴别诊断

（1）其他脑寄生虫病如脑棘球蚴病、脑猪囊尾蚴病、脑阿米巴病、脑弓形虫病等，主要依据流行病学特征、特异性免疫诊断及典型影像学检查进行鉴别。

（2）脑部非寄生虫感染性疾病如脑炎、脑脓肿、脑结核等。

（3）脑部非感染性疾病如脑梗死、脑血管畸形、结节性硬化及多发性硬化等。

（4）脑瘤和脑转移瘤。

【治疗】药物治疗首选吡喹酮。同时给予对症治疗，有癫痫发作者给予抗痫药物，颅内压增高者给予脱水剂，脑水肿严重者尚可加用糖皮质激素。

手术治疗适用于下述情况：

1.单个较大肉芽肿，伴有明显脑水肿并造成明显的占位效应且药物治疗无效者。

2.癫痫频繁发作，经抗癫痫治疗效果不佳，且定位明确者。

3.颅内压增高经药物治疗效果不佳或病情恶化需挽救生命者。

4.临床考虑脑脊髓膜炎而又不能排除其他占位病变者。

四、脑棘球蚴病

脑棘球蚴病又称脑包虫病，是脑内感染细粒棘球绦虫，形成包虫囊肿所致。本病主要见于我国西北、内蒙古、西藏、四川西部、陕西、河北等畜牧区。在包虫流行区对颅内压增高的病例应警惕脑棘球蚴病。单发者多见，极少多发。

【发病机制和病理】狗绦虫一般寄生在狗的小肠内，绦虫虫卵随粪便排出体外，污染水和蔬菜，人、羊、牛、马和猪等都是中间宿主。虫卵在人的十二指肠内孵化成六钩蚴虫后，进入门静脉，再随血液到达肝脏、肺、脑等脏器，数月后发育成包虫囊肿。脑棘球蚴病常为单发，多位于大脑中动脉的供血区域和额顶叶，但也可见于小脑、脑室和颅底等处。大多数的包虫在数年后死亡，囊壁钙化，少数可继续生长，形成巨大囊肿。

【临床表现】以颅内压增高、癫痫发作及局限性神经系统体征为主要表现。病程发展缓慢。发展至颅内压增高后开始出现头痛、呕吐、视盘水肿。局灶性的体征取决于囊肿所在的部位，常见的症状有单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，癫痫亦经常为部分性发作。幼儿额顶区棘球蚴病尚可出现对侧偏侧和发育障碍，患侧颅骨隆凸或局部颅骨变薄、变软。

【辅助检查】头颅X 线片可见病灶周边卷涡压迹，甚至出现颅骨缺损、弧形钙化囊壁或钙化斑。头颅CT 可见低密度区的巨大球形囊肿。MRI 的表现与CT 相似，还可显示子囊和头节。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据生活在牧区，有与狗、羊的密切接触史，肝或肺部有棘球蚴病，再出现脑局灶症状和/ 或颅内压增高的相关症状，就应该考虑本病。CT 与MRI 对疾病的定位有价值。

2.鉴别诊断

（1）颅内肿瘤：脑棘球蚴病所致的颅内压增高和定位症状与颅内肿瘤相似，经常会被误诊为颅内肿瘤而手术。因此，对来自流行区伴有颅内压增高的患者，应高度警惕，必须做详细而且全面的体检，应特别注意是否伴有肝脏或肺脏包虫，必要时做包虫卡松尼皮内试验和各种免疫学检查，CT 及MRI 等检查可以进一步明确诊断。

（2）颅内蛛网膜囊肿：该病一般认为是由于胚胎期蛛网膜发育不良所致，在儿童和青壮年中发病率高，经常好发于脑池相关部位，例如侧裂池等。CT 和MRI 检查表现为边界光滑的低密度、低信号的囊性病变，其密度或信号与脑脊液相同，无钙化，囊内长T1、长T2无强化。

（3）脑部其他寄生虫病

①脑囊虫病：脑囊虫病与脑棘球蚴病其临床表现相似，如颅内压增高、癫痫发作和定位体征等，但脑囊虫病可伴有皮下结节，切取后镜检可明确诊断。头颅CT 及MRI 对绝大部分囊肿能做出准确的诊断，但是对于囊泡型脑囊虫，尤其是巨大的单发囊泡型囊虫，因为其头颅CT 及MRI 表现基本上一致，因此极易误诊。但囊泡型脑囊虫有时合并有其他类型的囊虫影像。脑包虫囊肿较脑囊虫的囊肿更圆，几乎成正圆形。手术中可见包虫囊壁呈乳白色、粉皮样，厚约2mm；而脑囊虫囊泡囊壁菲薄透明，两者比较容易区分。

②脑型肺吸虫病：该病大都伴有肺部及其他部位的病变，通常腹部的症状出现的最早，肺部的症状次之。从患者铁锈色的痰中找到虫卵和夏克雷登结晶，再结合肺部Ⅹ线片，出现块状典型肺吸虫改变，鉴别并不困难。

③脑血吸虫病：该病的晚期患者表现为血吸虫性肉芽肿，出现反应性广泛性脑水肿。颅内压增高非常明显，常伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等定位征象，有很多类似脑棘球蚴病的症状，患者一般来自流行区，有涉水史，肝及肠道受累显著，粪便沉淀和孵化可查到虫卵和毛蚴。乙状结肠镜检查可见结肠黏膜浅表溃疡、息肉、瘢痕等病变，取组织活检，查到虫卵的可能性极高。

【治疗】对于包虫巨大囊肿，手术为唯一根治的方法。手术过程中要完整摘除包囊，防止囊液外溢导致复发。苯并咪唑类化合物是重点研究的抗包虫药物，临床试用已取得了一定的疗效。对广泛播散难以手术的患者采用药物治疗可缓解症状，延长存活期。作为手术前后的辅助治疗，采用药物治疗亦可减少复发率，提高疗效。世界卫生组织建议甲苯达唑列为抗包虫的首选药物。

（刘　战，张　宇）