第二节合理处方_内分泌科常见病用药处方分析-QQ阅读男生轻小说网

书名：内分泌科常见病用药处方分析
作者名：殷立新王绵张立辉主编
本章字数：33471字
更新时间：2021-04-16 10:23:31

第二节　合理处方

A2-1　初诊甲亢

索引词：

甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物。

病史摘要：

患者，女性，18岁。半年前开始出现心悸、怕热、多汗、乏力，体重下降20kg。查体：全身皮肤潮湿，双眼球不突出，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，未触及结节，甲状腺上极可闻及杂音，心率110次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。手颤阳性，舌震颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃＞38pmol/L，FT ₄＞75pmol/L。TPOAb 750U/ml，TGAb 60U/ml，TRAb 15U/L，强阳性；血常规：白细胞总数和中性粒细胞计数正常；肝功能：正常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，未见甲状腺结节，血流丰富，有火海征。心电图：窦性心动过速。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症。

处方：

1.低碘饮食，避免劳累。

2.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

所有甲亢病例中，Graves病约占全部病例的90%，是甲亢中最常见的类型。该病是一种器官特异的自身免疫性疾病，其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体（TRAb），当该抗体与TSH受体结合后兴奋甲状腺组织，导致甲状腺组织增生和功能亢进。

Graves病的致病机制目前还不十分明确，由多种免疫分子、细胞因子与趋化因子等参与，就像一个网络。根据瑞金医院甲状腺组的研究成果，Graves甲亢的部分原因是由抗原（病毒或细菌）刺激，导致外周血树突状细胞（DC）数目上升，尤其是亚群pDC的百分比增加，pDC分泌的干扰素α（IFN-α）在甲亢患者血清中明显增加，导致甲亢患者甲状腺滤泡细胞发生转分化，出现抗原递呈细胞特有的MHC-Ⅱ分子增加，把同样增加了的TSH受体（TSHR）传递给T、B细胞，最终产生受体的抗体（TRAb）。同时，干扰素也作为调节性细胞的抑制因子，促进T细胞的增殖，加速抗体的产生。

该患者有高代谢综合征（多汗、乏力、心悸等），甲状腺肿大，血清甲状腺激素水平升高，TSH下降，可以明确诊断甲状腺毒症，而甲状腺自身抗体阳性，尤其是TSH受体抗体——TRAb强阳性，提示甲状腺功能亢进症的病因是Graves病。

该患者虽然甲亢症状较重，但甲状腺Ⅰ度肿大，而且年龄较小，血常规、肝功能正常，所以采用了抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗而没有选用手术和 ¹³¹I治疗。甲巯咪唑属咪唑类抗甲状腺药物，能抑制甲状腺素的合成，适用于各种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者。成人初始剂量一般为一日30mg，可按病情轻重调节为15～40mg，一日最大剂量60mg，分次口服；病情控制后，逐渐减量，每日维持量按病情需要介于5～15mg，疗程一般18～24个月。严重肝功能损害、白细胞严重缺乏者禁用。肝功能异常、外周血白细胞计数偏低者慎用。服药期间宜定期检查血常规、肝功能和甲状腺功能。

1个月后复查肝功能正常，甲状腺功能TSH＜0.01mU/L，FT ₃33pmol/L，FT ₄60pmol/L，继续原方案治疗。

A2-2　初诊甲亢

索引词：

甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物。

病史摘要：

患者，男性，47岁。8个月前出现乏力、多汗、怕热，伴心悸、腹泻，半年前上述症状加重，并出现恶心、呕吐就诊。查体：双眼球不突出，甲状腺Ⅰ度肿大，质地软，未触及结节，甲状腺上极未闻及杂音，心率90次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。手颤阳性，舌震颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L（0.35～4.31mU/L），FT ₃25pmol/L（3.2～7.2pmol/ L），FT ₄47pmol/L（8.75～22.5pmol/L）。TPOAb 560U/ml，TGAb正常，TRAb 20U/L（强阳性），白细胞计数5.7×10 ⁹/L，中性粒细胞计数3.2×10 ⁹/L，肝功能：转氨酶和黄疸指数均在正常范围。心电图：窦性心律，偶发房性期前收缩。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症。

处方：

1.低碘饮食，注意休息。

2.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次10mg，一日2次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

Graves甲亢治疗有抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）和手术3种传统的治疗方法。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶，咪唑类包括甲巯咪唑和卡比马唑，目前常用的代表药物有丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。甲巯咪唑通过抑制甲状腺内碘的有机化过程，使酪氨酸的碘化和偶联发生障碍，从而抑制甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶抑制甲状腺过氧化物酶活性，使摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，减少甲状腺素的合成；此外，还可以抑制周围组织T ₄向T ₃的转化作用。ATD的适用对象包括：所有甲亢尤其是病情轻，甲状腺轻至中度肿大的患者，年龄在20岁以下，或患有妊娠甲亢、或是年老体弱的患者。儿童甲亢放射碘治疗后可有甲减发生，甲减对儿童生长发育有较大影响。抗甲状腺药物治疗因其使用方便，对学习影响较小，又可避免对患儿永久性、不可逆性的伤害，故成为儿童甲亢的首选治疗方法。

该患者有甲状腺激素水平增高引起的临床症状和体征，又有甲状腺激素水平升高的实验室检查依据，结合甲状腺肿大和甲状腺自身抗体阳性，诊断Graves病，甲状腺功能亢进症。患者为初诊患者，而且甲亢程度较轻，所以选用中等剂量的甲巯咪唑治疗。应用抗甲状腺药物的患者要定期复查血常规和肝功能变化，尤其是在用药的最初1～2个月。

1周后复查血常规：白细胞计数6.3×10 ⁹/L，中性粒细胞计数3.5×10 ⁹/L，2周时复查肝功能ALT 41U/L，AST 30U/L，TBIL 21μmol/L，IBIL 6μmol/L，DBIL 15μmol/L。继续服用上述药物，4周复查甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L（0.35～4.31mU/L），FT ₃16.3pmol/L（3.2～7.2pmol/L），FT ₄30pmol/L（8.75～22.5pmol/L），考虑到患者甲亢程度较轻，经甲巯咪唑一次10mg，一日2次治疗后病情好转，且FT ₃、FT ₄下降较明显，故继续原方案治疗。

A2-3　甲状腺功能亢进症

索引词：

甲亢患者计划妊娠（妊娠前甲亢持续到妊娠期间），丙硫氧嘧啶。

病史摘要：

女性，32岁。1年前出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、体重下降，经检查发现甲状腺肿大，TSH下降，FT ₃和FT ₄升高，确诊为甲状腺功能亢进症，开始应用甲巯咪唑治疗，半年前甲状腺功能正常，患者不适症状消失，现应用维持量的甲巯咪唑（10mg/d）。患者计划近期怀孕，要求调整治疗。查体：双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阴性。甲状腺功能TSH 0.80mU/L，FT ₃5.12pmol/L，FT ₄18.6pmol/L，TPOAb 160U/ ml，白细胞和肝功能正常。

诊断：

甲状腺功能亢进症。

处方：

1.停用甲巯咪唑。

2.丙硫氧嘧啶片50mg×20片

用法：一次50mg，一日2次，口服。

分析与结果：

轻度甲状腺功能亢进对妊娠可无明显影响，但中至重度甲状腺功能亢进及症状未控制者，可致流产、妊娠期高血压症、早产、足月小样儿及围生儿死亡等发生率增高。由于妊娠期机体血容量明显增加，加重心脏负荷，使甲状腺功能亢进患者原有心血管系统症状加重，甚至可出现心力衰竭及甲状腺功能亢进危象，尤其在孕龄为32～34周及分娩期阶段。甲状腺功能亢进危象属于内科急症，即使经恰当处理，孕妇病死率仍高达25%。该病所致心力衰竭较甲状腺危象更常见，主要由T ₄对心肌长期毒性作用所致，并可加重子痫前期等妊娠期并发症症状。系统治疗甲状腺功能亢进合并妊娠，对减少妊娠并发症至关重要。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可通过胎盘刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗，血清TT ₃或FT ₃、TT ₄或FT ₄达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4～6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。由于妊娠10周后胎儿甲状腺可浓集碘， ¹³¹I治疗会导致胎儿甲状腺功能减退（放射性核素致甲减）的发生。选择放射性碘治疗的甲亢妇女，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

妊娠期甲亢一般不主张甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺手术容易引起流产，妊娠晚期甲状腺手术易发生产科意外。如果孕妇对抗甲状腺药物（ATD）过敏、ATD治疗效果不佳，或甲状腺明显肿大，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，可考虑手术治疗。手术时机选择在妊娠16～24周，对ATD过敏或治疗作用不敏感者，手术前可用卢戈碘液准备。

妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗。治疗甲亢的药物中，丙硫氧嘧啶通过胎盘的量仅为甲巯咪唑的1/4，妊娠期甲亢患者抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶。碘化物可通过胎盘引起胎儿甲状腺肿大并发生甲减，妊娠期最好不用，仅可在甲状腺手术前准备或抢救甲状腺危象时短期内使用。β肾上腺素能受体阻断剂可控制甲亢的症状，但可减少胎盘血流，与自发性流产有关，还可致胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故妊娠期甲亢应慎用。碳酸锂可引起婴儿先天性异常，在妊娠期甲亢也应慎用。因此，临床首选PTU治疗妊娠期甲亢。

中国甲状腺疾病诊治指南指出，甲状腺功能亢进症患者如果正在接受抗甲状腺药物治疗，血清TT ₃或FT ₃、TT ₄或FT ₄达到正常范围，停用或者应用抗甲状腺药物的最小剂量，可以怀孕。该患者计划近期妊娠，所以停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶。

4周后复查甲状腺功能：TSH 2.1mU/L，FT ₃4.28pmol/L，FT ₄16.2pmol/L，将丙硫氧嘧啶调整为25mg，一日3次口服，8周时甲状腺功能：TSH 1.03mU/L，FT ₃5.63pmol/L，FT ₄ 20.8pmol/L，丙硫氧嘧啶维持原来的剂量，12周时甲状腺功能TSH 0.85mU/L，FT ₃5.45pmol/L，FT ₄19.91pmol/L。患者甲状腺功能正常，病情稳定，继续原量维持，择期妊娠。

A2-4　甲状腺功能亢进症合并妊娠

索引词：

妊娠前甲亢已愈，妊娠期间甲亢复发，抗甲状腺药物治疗，丙硫氧嘧啶。

病史摘要：

女性，33岁。3个月前停经，经检查确诊怀孕，1个月前因为多汗、怕热、心悸、乏力，体重不增加就诊。既往3年前曾患甲亢，规律服用抗甲状腺药物治疗2年停药。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，胎心正常。双下肢无水肿，双手颤阳性。甲状腺功能为TSH 0.01mU/L，FT ₃25pmol/L和FT ₄ 40pmol/L，TRAb阳性。肝功能和血常规正常。心电图：窦性心律，正常心电图。向患者告知甲亢对妊娠和胎儿的可能风险以及抗甲状腺药物可能带来的风险，患者仍坚持妊娠。

诊断：

甲状腺功能亢进症合并妊娠。

处方：

1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。

2.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

3.丙硫氧嘧啶50mg×20片

用法：一次50mg，一日3次，口服。

4.2周后复查甲状腺功能。

分析与结果：

妊娠期甲亢，包括妊娠前确诊的甲亢一直持续到妊娠期间及妊娠前甲亢已治愈，妊娠期间甲亢复发或妊娠期的初发甲亢患者。妊娠期甲亢的治疗既要控制甲亢的发展，又要确保胎儿的正常发育及母亲妊娠与分娩的安全。孕妇若症状轻微，FT ₄、FT ₃轻度升高，体重正常，可暂不给予治疗，但需密切随访，当症状加重或甲状腺功能明显异常时，则应开始治疗。ATD治疗应该用最小的有效控制剂量，并在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。

妊娠期的ATD治疗：因为PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮肤发育不全（aplasia cutis）较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT ₄在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量PTU 50～100mg，一日3次口服或MMI 10～20mg，一日1次，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。血清FT ₄达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并使用L-T ₄后，控制甲亢ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T ₄。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4～6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。β受体阻断剂如普萘洛尔可减少胎盘血流，与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。

该患者属于妊娠前甲亢已愈，妊娠期间复发者。妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗，手术治疗也不是首选治疗方法，抗甲状腺药物仍是首选，ATD中丙硫氧嘧啶（PTU）为一线药物，甲巯咪唑（MMI）为二线药物，因此对于该患者的治疗选择了PTU。

PTU为硫脲类抗甲状腺药，主要抑制甲状腺激素合成，可用于各种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者。妊娠期甲亢ATD剂量不宜过大，PTU起始剂量100～300mg/d，分2～3次口服。用药期间应定期检查血常规及肝功能，白细胞计数低于4×10 ⁹/L或中性粒细胞计数低于1.5×10 ⁹/L时，应停用或调整给药剂量。用药剂量应个体化。应根据病情、治疗反应及甲状腺功能检查结果及时调整剂量，用药过程中若出现甲状腺功能减退表现及血TSH水平升高，应减量或暂时停药，同时辅以甲状腺激素制剂。

给予患者PTU治疗，一次50mg，一日3次。治疗初期每2周检测甲状腺功能，以后4周复查甲状腺功能一次，直至分娩。

2周后复查甲状腺功能：TSH 0.01mU/L，FT ₃10.4pmol/L 和FT ₄25pmol/L，原量维持。4周后复查甲状腺功能：TSH 0.18mU/L，FT ₃6.4pmol/L和FT ₄18pmol/L，原量维持，4周后复查甲状腺功能。

妊娠期间，由于血液循环中甲状腺结合球蛋白（TBG）增高，与T ₃、T ₄结合使总T ₃（TT ₃）、总T ₄（TT ₄）增高，所以，需要测定FT ₃和FT ₄以排除TBG增高对TT ₃、TT ₄的测定结果造成影响。另外，由于孕期血清FT ₄水平与脐带血的FT ₄水平显著相关，而与FT ₃不相关，所以将FT ₄作为检测孕期甲状腺功能的指标，血清FT ₄达到正常后，血清TSH水平仍处于抑制状态，因此，妊娠期甲亢也不宜用TSH水平作为调整药物剂量的指标。

A2-5　甲亢恢复期

索引词：

甲亢恢复期，抗甲状腺药物剂量调整。

病史摘要：

患者，女性，40岁。5个月前出现心悸、多汗、体重下降并伴乏力，当时查体：BP120/80mmHg，双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，无触痛，未闻及血管杂音。心率90次/分，律不齐，可闻及期前收缩3～5次/分，心音有力，未闻及杂音。TSH 0.01mU/ L，FT ₃21pmol/L，FT ₄55pmol/L。TPOAb 1000U/ml，TGAb 200U/ml，肝功能和血常规正常。ECG：窦性心律，偶发房性期前收缩。给予甲巯咪唑一次10mg，一日3次，盐酸普萘洛尔10mg，一日3次，治疗4个月后患者感觉颈部增粗来诊。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，心率62次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。复查甲状腺功能TSH 4.89mU/L，FT ₃3.2pmol/L，FT ₄14pmol/ L，TRAb阳性。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症恢复期。

处方：

1.低碘饮食。

2.停用盐酸普萘洛尔片。

3.左甲状腺素钠50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

4.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次10mg，一日1次，口服。

5.2周后复查甲状腺功能。

分析与结果：

ATD的给药方法包括，①经典服药法：MMI 30～40mg/d，分2～4次口服，至症状缓解或甲状腺激素恢复正常时减量，最后以2.5～10.0mg/d维持治疗1.5～2.0年。PTU的用法同上，治疗剂量为300～400mg/d，维持量为25～100mg/d。②小剂量一次性服药法：只适用于咪唑类ATD，因为其在甲状腺内的有效浓度可达24小时以上。方法是：MMI 15mg，一日1次，然后再减量，并以2.5～10.0mg/d维持1.5～2.0年。关于ATD治疗GD的最佳疗程尚存在分歧。因此，为达到减少复发的目的，ATD疗程应该在1年以上。目前，对于最佳疗程尚无一致性结论，一般主张为1.5～2.0年。

在甲亢的治疗过程中，为了避免甲状腺肿加重、发生甲状腺功能低下、抑制甲状腺自身抗体和停药后复发，常常在甲亢症状控制后加用小剂量的甲状腺激素与抗甲状腺药物合并应用。抗甲状腺药物与小剂量甲状腺素联合应用也常常用于Graves眼病的治疗。该患者在抗甲状腺药物治疗过程中，甲亢症状得到了控制，甲状腺功能恢复，但出现了颈部增粗、甲状腺增大，此时需要下调抗甲状腺药物的剂量并适当合并应用小剂量L-T ₄短期联合治疗。此时药物调整的幅度大，应加强监测，以免造成病情波动。

2周后甲状腺功能：TSH 1.98mU/L，FT ₃5.12pmol/L，FT ₄ 18.6pmol/L，继续原来的治疗方案，4周时患者复诊，自觉颈部增粗减轻，甲状腺功能：TSH 0.76mU/L，FT ₃5.85pmol/L，FT ₄ 20.1pmol/L，停用L-T ₄，甲巯咪唑原量维持，建议4周后再次复诊。

A2-6　甲状腺功能亢进症

索引词：

甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物治疗，哺乳期，丙硫氧嘧啶。

病史摘要：

女性，31岁。3年前出现腹泻、乏力、易饥、体重下降，查甲状腺功能TSH下降，FT ₃和FT ₄升高，诊断为甲亢，开始应用甲巯咪唑治疗，2年前（治疗1年后）甲状腺功能正常，患者不适症状消失，停用抗甲状腺药物。1年半前妊娠，孕6个月时复查甲状腺功能TSH下降明显，FT ₃和FT ₄升高，建议应用抗甲状腺药物，患者未按照医嘱执行。半年前顺产一女婴，现为哺乳期。近2个月来乏力明显，大便次数增多，一日5～6次，体重下降6kg，心悸、怕热、多汗，来院检查。体温36.5℃，全身皮肤潮湿、多汗，双眼球不突，甲状腺Ⅱ度肿大，质中等，未触及结节，无压痛，可闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率135次/分，律齐，第一心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。双手颤阳性。甲状腺功能TSH＜0.001mU/ L，FT ₃＞30.8pmol/L，FT ₄＞150.6pmol/L，TPOAb＞1000U/ml，TRAb强阳性，30U/L（0～1.75U/L），白细胞计数和肝功能正常。心电图：窦性心动过速。

诊断：

1.Graves病。

2.哺乳期。

处方：

1.低碘饮食。

2.适当休息。

3.丙硫氧嘧啶片50mg×20片

用法：一次50mg，一日3次，口服。

4.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

产后由于妊娠期的免疫抑制被排除，原来甲亢已控制者，病情可能复发或加重，需重新调整抗甲状腺药物治疗方案。甲亢孕妇产后如果需要继续应用抗甲状腺药物治疗，一般不主张哺乳。如果必须哺乳，首选丙硫氧嘧啶。近20年的研究表明，哺乳期应用PTU对后代是安全的，哺乳期应用PTU进行治疗的母亲，其后代未发现有粒细胞减少、肝功能损害等并发症。对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。哺乳期服用抗甲状腺药物治疗时，新生儿血中可测到TSH增高及T ₄下降，这种异常多见于服用大剂量抗甲状腺药物治疗（如PTU 600～750mg/d）者，且在第1周可能持续存在，但1个月后可恢复正常。每日使用丙硫氧嘧啶150mg或甲巯咪唑10mg对婴儿脑发育没有明显影响，但应注意监测婴儿的甲状腺功能，同时注意在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物，间隔3～4小时候再进行下一次哺乳，在此期间若婴儿哭闹，可用少量处方乳或牛奶替代。因为甲巯咪唑的乳汁排泌量是丙硫氧嘧啶的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，应首选丙硫氧嘧啶。

4周后复查，出汗、怕热及心悸症状均有好转，甲状腺功能：TSH＜0.001mU/L，FT ₃28.5pmol/L，FT ₄75.8pmol/L，白细胞计数6.5×10 ⁹/L，中性粒细胞计数3.6×10 ⁹/L，肝功能：ALT 75U/L，AST 67U/L，TBIL 20μmol/L，IBIL 7.5μmol/L，DBIL 12.5μmol/L。继续原量维持并适当增加了保肝药物。8周时甲状腺功能：TSH 0.01mU/L，FT ₃21.0pmol/L，FT ₄54.7pmol/L，肝功能正常，继续治疗。

A2-7　甲状腺功能亢进症合并肝损伤

索引词：

甲状腺功能亢进症，甲巯咪唑，药物性肝损伤。

病史摘要：

患者，女性，37岁。3个月前出现心悸、怕热、多汗，伴恶心、呕吐，进食量减少，检查甲状腺功能TSH 0.2mU/L，T ₃ 5.94ng/ml，T ₄＞320ng/ml，检测肝功能和血常规正常，开始服用甲巯咪唑5mg，一日3次，共服用10天，上述症状无好转，恶心、呕吐加重，不能进食，收住院。当时肝功能ALT 200U/L，AST 99U/L，肝炎筛查均阴性。抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阴性，腹部超声未见异常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，回声增粗，血流信号丰富。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。停用抗甲状腺药物，同时应用葡醛内酯、异甘草酸二铵保肝治疗8天，病情仍无好转趋势，转上级医院治疗。查体：T 36.8℃，P116次/分。眼裂无增宽，双眼球突出，巩膜轻度黄染。甲状腺Ⅱ度肿大，质中等，未触及结节，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率116次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双手颤阳性。甲状腺功能TSH＜0.01mU/L，FT ₃ 24pmol/L，FT ₄＞77.2pmol/L。TPOAb＞1000U/ml，ALT 309U/L，AST 148U/L，GGT 80U/L，ADA 12.8U/L（0～10U/ L），总胆红素53.42μmol/L、直接胆红素34.56μmol/L、间接胆红素18.86μmol/L。白细胞计数4.32×10 ⁹/L，中性粒细胞计数2.1×10 ⁹/L。

诊断：

1.Graves病，甲状腺功能亢进症，药物性肝损伤。

2.慢性浅表性胃炎。

处方：

1.继续停用甲巯咪唑。

2.低碘饮食。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.注射用泮托拉唑钠40mg×1支

用法：一次40mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

6.注射用还原型谷胱甘肽600mg×2支

用法：一次1200mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

7.注射用肝水解肽50mg×2支

用法：一次100mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

8.复方甘草酸单铵注射液20ml×2支

用法：一次40ml，溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：

抗甲状腺药物治疗最常见的副作用之一是肝损伤。所以应用抗甲状腺药物之前，首先要了解患者的肝功能状态以及是否有原发肝脏疾病。甲巯咪唑引起的肝损伤主要表现为胆汁淤积，也可以有转氨酶升高。停用药物后，患者可以完全恢复但恢复得较慢。所以对该患者在停用甲巯咪唑的基础上积极进行降低转氨酶、改善胆汁淤积的治疗，以便使患者的肝功能尽快恢复，为患者创造治疗甲亢的机会。

以往的观点认为，ATD中甲巯咪唑较丙硫氧嘧啶（PTU）易引起肝损伤，但近年的临床观察发现，PTU引起的肝损伤常常是致命的。PTU诱发的肝炎或肝衰竭没有剂量依赖关系，平均剂量为426mg/d，平均治疗时间为3.6个月。药物诱发的肝脏损伤，亦称为免疫源性肝炎，其病因尚不清楚。目前认为，药物在肝脏进行生物转换的过程中形成代谢活性物质，并同各种肝脏蛋白质结合，然后与半抗原修饰的蛋白发生免疫反应，造成肝脏损害。PTU引起的肝炎，有证据证实免疫异常的存在，主要通过淋巴细胞对PTU的敏感性，亦可有自身抗体包括ANA阳性以及抗平滑肌抗体和抗线粒体抗体阳性。免疫反应的另一个特性是再次接触同一药物时会复发，而且发展更为快速。目前较为明确的是肝脏损害为继发性损伤，易感因素也不明确，可能像其他药物一样，药物代谢的基因变异及免疫反应起关键作用，但由于ATD引起的肝脏损害极少见，还没有相关数据。临床上，患者表现有肝炎的症状和体征：周身不适、厌食、右上腹痛和黄疸，一些患者还有皮疹、发热和粒细胞缺乏症或者粒细胞减少症。实验室检查和肝细胞损伤相一致，转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶显著增高。肝脏活检显示肝细胞损伤，散在的或大片的坏死。有些病例伴有胆汁淤积和胆小管内阻塞。

中毒性肝病的发生率为0.1%～0.2%，多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，病死率高达25%～30%。PTU引起的中毒性肝病与其引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20%～30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病，肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症；停药后本症可以完全恢复。

该患者治疗5天后复查肝功能：ALT 156U/L，AST 71U/L，GGT 64U/L，总胆红素43.6μmol/L，直接胆红素26.7μmol/L，间接胆红素16.9μmol/L。白细胞计数4.69×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.8×10 ⁹/L。继续保肝治疗，同时给予升高白细胞的药物利血生片，一次20mg，一日3次，口服。治疗2周时复查肝功能：ALT 75U/L，AST 38U/L，GGT 50U/L，总胆红素30.1μmol/L，直接胆红素17.1μmol/L，间接胆红素13.0μmol/L。白细胞计数5.7× 10 ⁹/L，中性粒细胞计数2.6×10 ⁹/L。建议患者采用放射性碘治疗或外科手术治疗，患者选择了放射性碘治疗，转入核医学科进行碘治疗。

A2-8　甲状腺功能亢进症合并白细胞减少

索引词：

甲状腺功能亢进症，甲亢引起的白细胞减少。

病史摘要：

患者，女性，16岁。1年前出现心悸、多汗、怕热、腹泻，2个月前症状加重，体重下降10kg。查体：体型消瘦，双眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节，甲状腺上极可闻及杂音，心率110次/分，律齐，第一心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双手颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃30pmol/L，FT ₄ 128pmol/L。TPOAb 350U/ml，TGAb正常，TRAb阳性，白细胞总数3.5×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.5×10 ⁹/L。肝功能：ALT 48U/L、AST 50U/L，其余正常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，局部回声减低，未见甲状腺结节，甲状腺血流丰富。摄 ¹³¹I率升高，分别为30%（2小时），50%（4小时），58%（24小时）。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症，中性粒细胞减少。

处方：

1.低碘饮食。

2.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次10mg，一日2次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.利血生片20mg×24片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

5.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

甲亢可以影响全身各系统，血液系统受累时主要表现为白细胞计数减少，血小板计数减少，而白细胞计数减少是血液系统的最常见表现。据报道，10%的患者外周血白细胞和粒细胞轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，其机制考虑与自身免疫有关。抗甲状腺药物可引起白细胞减少，考虑由过敏及免疫因素引起，这类药可干扰白细胞蛋白质合成或细胞复制，引起严重粒细胞缺乏。甲巯咪唑副作用呈剂量依赖性，而丙硫氧嘧啶副作用则是非剂量依赖性。如果白细胞计数低于3.0×10 ⁹/L，中性粒细胞计数低于1.5×10 ⁹/L时，要首先应用升高白细胞的药物将白细胞升至3.0×10 ⁹/L以上，再应用抗甲状腺药物治疗。如果白细胞计数为（3.0～4.0）×10 ⁹/L时，可以抗甲状腺药物与升高白细胞的药物同时应用，但抗甲状腺药物的剂量要小并密切监测白细胞的变化。该患者白细胞总数3.5×10 ⁹/L，中性粒细胞1.5×10 ⁹/L，治疗上同时应用了升白细胞药物和小剂量抗甲状腺药物，严密监测患者的血常规变化。

抗甲状腺药物治疗过程中一旦发生白细胞计数严重减少，常较突然，易并发严重感染，病情凶险，预后差，抢救费用高，故治疗前后应定期严密监测血常规。一般外周血白细胞总数＜3×10 ⁹/L或粒细胞计数＜1.5×10 ⁹/L者，应及时停药，换用 ¹³¹I治疗或手术治疗等其他治疗方案，现多主张行 ¹³¹I治疗。对甲巯咪唑过敏者用丙硫氧嘧啶，50%患者对丙硫氧嘧啶仍然过敏，故不主张换用丙硫氧嘧啶。用甲巯咪唑后出现白细胞减少者建议换用 ¹³¹I治疗，对儿童等不宜或不愿行 ¹³¹I治疗者，在充分告知后可试用丙硫氧嘧啶加小剂量泼尼松长期维持治疗，严密监测，一旦出现白细胞计数减少时应换用 ¹³¹I治疗，不能用 ¹³¹I治疗者建议手术治疗。

1周后复查血常规：白细胞总数4.2×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.8×10 ⁹/L。继续原治疗方案，2周时复查血常规：白细胞总数4.5×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.9×10 ⁹/L。4周时复查血常规：白细胞总数5.1×10 ⁹/L，中性粒细胞计数2.3×10 ⁹/L，甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃25pmol/L，FT ₄95pmol/L。将甲巯咪唑增至一次10mg，一日3次，口服。建议4周后复查。

A2-9　甲状腺功能亢进症合并白细胞减少

索引词：

甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物引起的白细胞减少。

病史摘要：

患者，男性，41岁。半年前出现心悸、怕热、乏力，夜间入睡困难，脾气急躁。1个月前出现干农活后心悸、乏力加重，家人述体重下降明显，查甲状腺功能：TSH 0.02mU/L，T ₃＞13ng/ dl，T ₄＞320ng/dl，诊断甲亢，服用甲巯咪唑一次10mg，一日3次，症状无好转复诊。查体：体型消瘦，全身皮肤潮湿多汗，双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，未触及结节，甲状腺上极未闻及杂音，两肺呼吸音清，心界不大，心率120次/分，律齐，第一心音亢进，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。舟状腹，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃25pmol/L，FT ₄150pmol/L，TPOAb＞1000U/ml，TGAb 400U/ml，TRAb阳性，5.8U/L。白细胞总数2.8×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.0× 10 ⁹/L。肝功能：正常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，甲状腺血流丰富。ECG：窦性心动过速。UCG：心脏各腔室大小正常，各瓣膜结构未见异常。

诊断：

1.Graves病，甲状腺功能亢进症。

2.白细胞减少（药物性）。

处方：

1.继续低碘饮食。

2.停用甲巯咪唑。

3.盐酸普萘洛尔10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.重组人粒细胞集落刺激因子注射液300U×1支

用法：一次300U，一日1次，皮下注射。

5.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

抗甲状腺药物常见的副作用有白细胞减少，肝功能异常，皮肤过敏，严重的有粒细胞缺乏症、急性重型肝炎、血管炎等。所以，应用抗甲状腺药物之前要常规检查血常规、肝功能，在抗甲状腺药物的治疗过程中还要监测血常规和肝功能的变化，尤其是开始治疗的2～3个月，应每周复查血常规，以便尽早发现问题，及时调整治疗方案。同时还应该区分白细胞减少是甲亢本身所致还是抗甲状腺药物引起的。该患者初次诊断甲亢时，服用甲巯咪唑前未行血常规检查，服药后查血常规发现白细胞减少，考虑与应用甲巯咪唑关系密切，但不除外用药前白细胞计数低于正常。患者就诊时白细胞计数2.8×10 ⁹/L，中性粒细胞计数1.0×10 ⁹/L，应立即采取措施升高白细胞。停用甲巯咪唑并给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液一次300U，一日1次，皮下注射。用药期间应定期监测血常规（每周2次），特别是中性粒细胞数目变化的情况。

3天后复查血常规，白细胞总数升至15×10 ⁹/L，中性粒细胞计数9.0×10 ⁹/L，停用重组人粒细胞集落刺激因子注射液，准备进行 ¹³¹I治疗。

A2-10　甲状腺功能亢进症合并中性粒细胞缺乏症

索引词：

甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物引起的中性粒细胞缺乏症。

病史摘要：

患者，女性，21岁。4个月前出现乏力、怕热、多汗，心悸未诊治。2个月前上述症状逐渐加重并出现双眼发胀，恶心、呕吐，体重下降，查甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，T ₃28ng/dl，T ₄201ng/dl，诊断甲亢，服用甲巯咪唑一次10mg，一日3次，4天前出现头晕、发热，体温高达39℃，给予头孢呋辛抗感染治疗，症状无好转，来诊。查体：急性病容，颜面潮红，体型消瘦，全身皮肤潮湿多汗，双眼球不突，咽部充血，扁桃体不大，甲状腺Ⅱ度肿大，质地软，无压痛，未触及结节，甲状腺上极可闻及血管杂音，右肺可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率126次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，肝脾未触及，双手颤阳性，双下肢无水肿。白细胞计数0.8× 10 ⁹/L，中性粒细胞计数0.1×10 ⁹/L。甲状腺功能：TSH 0.45mU/L，FT ₃18pmol/L，FT ₄57pmol/L，TPOAb＞1000U/ml，TGAb 210U/ml，TRAb阳性。肝功能：ALB 28g/L，其余正常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，甲状腺血流丰富。ECG：窦性心动过速。胸部X线：右下肺片状高密度影，考虑右下肺炎。

诊断：

1.Graves病，甲状腺功能亢进症。

2.粒细胞缺乏症（药物性）。

3.右下肺炎。

处方：

1.停用甲巯咪唑。

2.低碘、高维生素、高热量、高蛋白饮食。

3.卧床休息。

4.保持皮肤和口腔卫生。

5.痰细菌培养加药敏。

6.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

7.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

8.重组人粒细胞集落刺激因子注射液300U×1支

用法：一次300U，一日1次，皮下注射。

9.注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg×1支

用法：一次40mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

10.注射用头孢曲松钠1.0g×1支

用法：一次2.0g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

11.注射用阿奇霉素0.5g×1支

用法：一次0.5g，溶于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：

粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×10 ⁹/L）是ATD的严重并发症。服用MMI和PTU发生的概率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2～3个月或再次用药的1～2个月，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率较高。故治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞计数以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中定期检查白细胞计数，若中性粒细胞计数＜1.0×10 ⁹/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI均可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。

抗甲状腺药物导致粒细胞缺乏可发生在任何年龄，无性别差异，可见于治疗的任何时间，一般多在用药后1～3个月。引起粒细胞缺乏症的抗甲状腺药物中甲硫氧嘧啶最多，甲巯咪唑次之，丙硫氧嘧啶最少。抗甲状腺药物导致粒细胞缺乏症与免疫介导机制有关，患者体内可检测出抗粒细胞抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体，提示粒细胞缺乏的发生与自身免疫有关。

粒细胞缺乏症患者临床上常表现为上呼吸道症状，如发热、咽痛、寒战等，临床多诊断为急性咽炎、急性扁桃体炎，如出现明显的畏寒发热症状，应考虑重症感染可能，细菌培养结果多为革兰阴性杆菌。抗甲状腺药物导致的粒细胞缺乏症多发生于应用抗甲状腺药物后1～3个月，故在使用标准剂量的抗甲状腺药物治疗3个月内需积极复查血常规，以避免严重的粒细胞减少或缺乏出现。甲亢患者服药前应常规检查血常规，而且每周复查1次，如患者出现发热、咽痛症状应立即就医。一般认为中性粒细胞计数＜1.0× 10 ⁹/L时应停用抗甲状腺药物，如中性粒细胞＞1.0×10 ⁹/L而＜1.5×10 ⁹/L，可暂不停药，密切监测血常规，使用效果可靠的升高白细胞药物，在严密观察下继续药物治疗，经一段时间后可能回升。抗甲状腺药物之间有交叉免疫反应，且与剂量不成比例，对出现粒细胞减少或缺乏的甲状腺功能亢进症患者，一般不换用另一种抗甲状腺药物治疗，应改为放射性碘治疗或外科手术治疗。

粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药物。经验性使用广谱抗生素治疗，临床上密切观察甲亢危象发生的可能。通常停药后2周白细胞计数恢复正常，据文献报道，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可加速粒细胞的恢复。回顾性分析表明，G-CSF可缩短抗甲状腺药物所致粒细胞减少或缺乏的治疗恢复时间，但对有明显临床症状及粒细胞计数＜0.1×10 ⁹/L者，G-CSF效果较差。

根据该患者高代谢症状、体征和甲状腺功能以及甲状腺自身抗体结果诊断为Graves病，甲状腺功能亢进症明确。患者发热，体温高达39℃，同时合并胃肠道症状，但心率在140次/分以下，无神经精神表现，故不考虑甲亢危象。根据患者的用药史（在应用抗甲状腺药物的2个月中，没有监测白细胞计数的变化）和血常规结果，考虑甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏症。所以，立即停用甲巯咪唑，应用集落细胞刺激因子和糖皮质激素联合治疗粒细胞缺乏症。患者胸部X线提示存在肺炎，结合院外的治疗经过，所以选择两种抗生素联合治疗，以覆盖球菌、杆菌及军团菌，同时积极寻找病原菌。

3天后体温最高达37.5℃，复查血常规：白细胞总数3.02× 10 ⁹/L，中性粒细胞计数0.6×10 ⁹/L。停用糖皮质激素，继续应用集落细胞刺激因子至第7天，白细胞总数10.5×10 ⁹/L，中性粒细胞计数升至7.0×10 ⁹/L。患者应用抗甲状腺药物出现严重副作用，所以不适合再应用抗甲状腺药物，建议患者肺炎治愈后进行外科手术或 ¹³¹I治疗甲亢，患者接受手术治疗，肺炎治愈后进行手术治疗。

A2-11　甲状腺功能亢进症合并上呼吸道感染

索引词：

甲状腺功能亢进症，上呼吸道感染。

病史摘要：

女性，60岁。两个月前出现乏力、多食易饥、脾气急躁、体重下降，无心悸、多汗、怕热，3天前出现鼻塞、流涕，咽痛，咳嗽、咳白痰。查体：T 37.4℃，BP 140/80mmHg。双眼球不突，咽部充血，扁桃体不大。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阳性。甲状腺功能TSH 0.08mU/L，FT ₃9.15pmol/L，FT ₄35.6pmol/L，TPOAb 310U/ml，摄 ¹³¹I率升高，分别为20% （2小时），40%（4小时），55%（24小时），白细胞总数10.8×10 ⁹/ L，中性粒细胞计数7.8×10 ⁹/L，肝、肾功能正常，胆固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L。尿糖阴性，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白5.8%。胸部X线：心肺膈未见异常，主动脉硬化。ECG：窦性心律，V5、V6导联T波低平。甲状腺超声：甲状腺稍大，内部回声不均，血流丰富。

诊断：

1.Graves病，甲状腺功能亢进症。

2.上呼吸道感染。

处方：

1.低碘饮食，限制甜食，注意休息。

2.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次15mg，一日1次，口服。

3.酒石酸美托洛尔片25mg×10片

用法：一次25mg，一日2次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.盐酸氨溴索片30mg×10片

用法：一次30mg，一日3次，口服。

6.复方氨酚烷胺胶囊1×10粒

用法：一次1粒，一日3次，口服。

分析与结果：

甲亢患者细胞免疫和体液免疫异常，抵抗力差，容易发生感染，最常见的为上呼吸道感染、泌尿系感染等。甲亢易发生感染与以下因素有关：①甲亢是自身免疫性疾病，可存在细胞免疫功能受损或缺陷。②末梢血管的扩张或甲状腺激素对骨髓的影响，可以出现末梢血中的白细胞相对或绝对的数量减少。③治疗中使用抗甲状腺药物出现副作用，白细胞减少或粒细胞缺乏，免疫功能进一步下降。

该患者经体格检查和辅助检查诊断为上呼吸道感染，在治疗甲亢的基础上加用对症治疗的药物，复方氨酚烷胺胶囊的成分可以有效缓解鼻塞、流涕等症状，盐酸氨溴索可以止咳化痰。甲亢患者可以出现糖代谢异常，轻者表现为糖代谢异常，重者表现为糖尿病，该例患者餐后血糖高于正常但又达不到糖尿病的诊断标准，考虑其糖代谢异常与高甲状腺激素血症有关，故治疗原发病甲亢，控制饮食，观察血糖变化，没有应用降糖药物。

5天后咳嗽、咳痰好转，1周后复查血象：白细胞总数7.8× 10 ⁹/L，中性粒细胞计数4.5×10 ⁹/L，2周后复查血象：白细胞总数7.5×10 ⁹/L，中性粒细胞计数4.3×10 ⁹/L，餐后血糖7.1mmol/L。

4周时复查甲状腺功能：TSH 0.38mU/L，FT ₃7.45pmol/L，FT ₄28.1pmol/L。

A2-12　甲亢性周期性瘫痪

索引词：

Graves病，低钾血症，发作性下肢软瘫，补钾。

病史摘要：

患者，男，40岁。8个月来乏力，消瘦（体重下降15kg），多汗，怕热，伴发作性双下肢软瘫。开始时双下肢软瘫休息后自行缓解，两天前因剧烈运动后出现双下肢软瘫，不能缓解，查血清钾1.87mmol/L，心电图房颤伴室内差异性传导，在急诊室静脉补充氯化钾后症状缓解。为进一步查找病因收住院。查体：眼裂增宽，双眼球不突出，巩膜不黄染。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，未触及结节，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双手颤阳性。患者既往无饮酒史。甲状腺功能：TSH＜0.001mU/L，FT ₃24pmol/L，FT ₄＞77.2pmol/L，TPOAb＞1000U/ml，TGAb 29.9U/ml（正常），TRAb强阳性，18.99U/L （0～1.75U/L），血常规：白细胞总数和中性粒细胞计数正常，肝功能：总胆红素33.7μmol/L、直接胆红素8.8μmol/L、间接胆红素24.9μmol/L、ALT 43U/L（均轻度升高），AST 35U/L、ALB 47.5g/L（均正常）。肝炎筛查阴性。腹部超声未见异常。甲状腺超声：甲状腺体积增大，回声普遍减低，不均匀，可见线样回声，甲状腺组织内血流信号丰富。电解质：血钾4.86mmol/L，钠、氯、钙、镁均正常。心电图：窦性心律，正常心电图。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症，周期性瘫痪，肝功能损伤。

处方：

1.低碘饮食。

2.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.氯化钾缓释片0.5g×48片

用法：一次1.0g，一日3次，口服。

4.甲巯咪唑片5mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

6.注射用还原型谷胱甘肽600mg×2支

用法：一次1200mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

7.复方甘草酸单铵注射液20ml×2支

用法：一次40mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：

周期性瘫痪是一组与钾离子代谢有关的代谢性疾病。甲亢患者中有3%～4%可发生周期性瘫痪，约3/4的甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）患者在甲亢发病后短期内发生瘫痪，但其症状可发生在甲亢症状明显之前或后，也可见于甲亢缓解之后。男性较女性多见，日本和中国为本病多发地区。一般在抗甲状腺药物对症治疗后，病情可缓解。但也有死于阿-斯综合征和呼吸肌麻痹者。临床表现为上肢、下肢、躯干软瘫发作，并伴随电兴奋性和反射消失。每次发病前常因有摄入过多碳水化合物、暴露于寒冷或剧烈运动而诱发。每次发作时麻痹程度不完全相同，严重时所有骨骼肌，包括呼吸肌均麻痹，但表情肌、咀嚼肌、吞咽肌及动眼肌受侵犯常较轻。平滑肌不受影响，心功能很少受累。明显的肌肉软弱发作可持续数分钟至数日。发作频率不尽一致，少则1年一次，多则1日数次。发作时常先有疼痛，但通过轻度运动即可暂时改善，许多症状常在黄昏发生，肌肉软弱可进行性加重，并发展至下肢和骨盆肌肉，呈对称性弛缓性瘫痪。

预防TPP应注意：①避免进食高糖饮食；②避免饱食；③睡前不宜进食；④避免寒冷、剧烈运动、情绪激动及感染；⑤血清钾经常处于3.5mmol/L以下者，应用抗甲状腺药物治疗甲亢的同时，要酌情适量服用钾盐以预防。

对TPP治疗一般只需口服钾盐来纠正低钾血症即可，发作严重者可静脉滴注氯化钾，一日3～5g，加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液1000～1500ml内静脉滴注。每小时不超过1g为宜。病情稳定后改用口服氯化钾（或枸橼酸钾）。对同时伴低镁血症者，应补充镁剂，激活细胞膜上的“钠泵”，以利于细胞内、外钾钠平衡，使病情得以控制。因TPP时机体总钾量正常，如静脉滴注钾过多，可能造成高钾血症。所以一般情况下尽量采用口服法。

TPP的临床特点如下：①伴有甲亢的临床症状，如怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食易饥、体重下降、烦躁易怒、伸手细颤等。低钾发作时，以双下肢麻痹为多见，个别患者可表现为四肢麻痹及呼吸肌麻痹。②检测血清中游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素水平升高，促甲状腺激素水平下降。周期性瘫痪发作时检测血钾降低。③发作突然，常见的诱因多为劳累、紧张、受凉或饮酒等。

治疗包括：①积极治疗甲亢。②尽量避免诱发因素，如过度劳累、进食甜食、输注葡萄糖液、受凉感冒、过度紧张、饮酒等。③积极纠正缺钾。患病期间要避免高空作业和驾驶车辆等危险工作，备好口服钾；病情危重者及时到医院静脉补钾或住院，因低钾血症可影响心脏，危及生命。TPP一般随着甲亢的逐渐好转，周期性瘫痪也随之好转，发作间隔时间越来越长，麻痹程度越来越轻，发作时间也越来越短。

该患者有高代谢综合征、甲状腺肿大、眼征，血清甲状腺激素水平升高，TSH下降，可以明确诊断甲亢，而甲状腺自身抗体阳性，尤其是TSH受体抗体强阳性，提示甲状腺功能亢进症的病因是Graves病。而甲亢时可以出现骨骼肌肉系统的表现，其中周期性瘫痪是最常见的表现，尤其是男性患者更易出现，甚至为甲亢的首发症状。患者的肝功能损伤考虑为甲亢本身造成的，而且损伤程度不重，所以，首先应用抗甲状腺药物治疗，而抗甲状腺药物甲巯咪唑也可以导致肝功能损伤，主要是胆汁淤积，因此，同时应用了保肝药物，并严密监测肝功能和血常规的变化，同时检测电解质。

经上述治疗，患者未再出现发作性双下肢无力，2周时肝功能转为正常，血常规白细胞也没有下降。建议患者避免高糖饮食，避免饱食，避免寒冷、剧烈运动、情绪激动，定期监测血清钾的变化，如果血清钾处于3.5mmol/L时，及时酌情补钾。4～6周监测一次甲状腺功能。

A2-13　初发Graves病

索引词：

年轻女性，初发Graves病，甲巯咪唑。

病历摘要：

患者，女性，26岁，查体发现颈部增粗来诊，无心慌、多汗、怕热、无体重下降、大便次数增多。查体：全身皮肤潮湿，双眼球不突，眼裂不大，甲状腺Ⅱ度肿大，无触痛，未闻及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，第一心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平、软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，未见胫前黏液性水肿。甲状腺功能：FT ₃18.61pmol/L （3.5～6.5pmol/L），FT ₄47.11pmol/L（11.5～22.7pmol/L），TSH＜0.01mU/L（0.64～6.27mU/L），T ₃7.12nmol/L（1.09～2.60nmol/L），T ₄251.82nmol/L（63.5～167.3nmol/L），TRAb （+），滴度10.8U/L（0～1.75U/L），TPOAb＞1300U/ml，摄 ¹³¹I率：26%（2小时），44%（4小时），48%（6小时），血常规：白细胞计数7.8×10 ⁹/L，HGB 112g/L，PLT 104×10 ⁹/L。肝功能：ALT 41U/L，AST 32U/L，ALP 126U/L，TBIL 17μmol/L。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症。

处方：

1.低碘饮食。

2.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次15mg，一日1次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

甲状腺功能亢进症的常见病因是Graves病，但近年来流行病学调查和临床研究发现，甲状腺炎引起的一过性甲状腺毒症与甲亢在临床表现、血清学检查（主要是指血清甲状腺激素水平测定）方面很难区分，常常将甲状腺炎患者误诊为甲亢。该患者临床表现并不典型，所以，进行了甲状腺摄 ¹³¹I功能检测和甲状腺自身抗体测定，以排除甲状腺炎。根据该患者甲状腺功能和甲状腺自身抗体测定结果，最终诊断为Graves病。

Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。

考虑到患者年轻（26岁），临床表现和实验室检查证实为轻度甲亢，给予小剂量甲巯咪唑抗甲状腺药物治疗，同时给予盐酸普萘洛尔控制甲亢的心率过快症状。

普萘洛尔为非选择性竞争抑制肾上腺素β受体阻断剂，在抗甲状腺药物初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。一般成人一次10～40mg，一日3～4次。需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应，以免发生意外。对于有支气管疾病者，可选用β ₁受体阻断剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。支气管哮喘、心源性休克、心脏传导阻滞（Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞）、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓者禁用。用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝和肾功能等，不可骤停，否则使甲亢症状加重。长期服用时撤药须逐渐递减剂量，至少经过3日，一般为2周。

经上述治疗，1个月后复查甲状腺功能，FT ₃6.8pmol/L （3.2～7.2pmol/L），FT ₄17.9pmol/L（8.75～22.5pmol/L），TSH 0.013mU/L（0.32～4.31mU/L），甲巯咪唑调整为一次10mg，一日1次，口服，继续观察。

A2-14　甲状腺结节伴甲状腺功能亢进症

索引词：

甲状腺功能亢进症，甲状腺多发结节，手术治疗。

病史摘要：

女性，56岁，2年前出现手抖，全身哆嗦，乏力，外院查甲状腺功能，FT ₃30.1pmol/L（3.1～6.8pmol/L），FT ₄75.3pmol/L （12～22pmol/L），TSH＜0.01mU/L（0.64～6.27mU/L），T ₃ 13.57nmol/L（1.3～3.2nmol/L），T ₄320.18nmol/L（57～170nmol/ L），诊断：甲亢。给予抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，一次10mg，一日3次口服，以后根据甲状腺功能调整甲巯咪唑的用量，目前甲巯咪唑的用量为一次10mg，一日2次口服。10天前复查甲状腺功能仍提示TSH低于正常，FT ₃、FT ₄稍高于正常就诊。查体：T 36.3℃，BP 130/80mmHg。双眼球不突，眼裂不大，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，右叶上极可触及结节，大小1.0cm×0.5cm，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常。未见胫前黏液性水肿。复查甲状腺功能：FT ₃10.8pmol/L（3.2～7.2pmol/L），FT ₄31.5pmol/L（8.75～22.5pmol/L），TSH 0.02mU/L（0.32～4.31mU/L），甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，内部回声不均匀，可见多个等回声结节，右叶最大结节1.3cm×0.7cm，部分液化。血常规：白细胞计数5.9×10 ⁹/L，HGB 115g/L，PLT 158×10 ⁹/ L。肝功能：ALT 35U/L，AST 32U/L，TBIL 20μmol/L，均在正常范围。

诊断：

结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。

处方：

腺体外科会诊行手术治疗。

分析与结果：

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块。甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如查体时扪及甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或查体时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超声检查发现甲状腺结节存在。绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。

绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺细针穿刺及细胞学检查（FNAC）。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种。

（1）手术治疗：

甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。

（2）超声引导下经皮乙醇注射（PEI）治疗：

PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法，主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。

（3）放射性¹³¹I治疗：

放射性碘治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生Graves病。 ¹³¹I治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。

绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。

（4）L-T₄抑制治疗：

L-T ₄治疗的目的是使已有的结节缩小。目前认为L-T ₄治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平＜1mU/L的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病患者。

该患者应用抗甲状腺药物治疗2年，治疗效果不好，B超证实有甲状腺结节，诊断结节性甲状腺肿伴甲亢，可行外科手术治疗。故停用抗甲状腺药物治疗，选择外科手术治疗。

经过2周的术前准备后，进行了甲状腺大部切除术，术后病理证实为甲状腺良性结节。

A2-15　甲状腺功能亢进症合并甲亢性心脏病

索引词：

甲状腺功能亢进症，心房扑动，β受体阻断剂。

病史摘要：

女性，40岁，乏力、手抖、多汗3个月就诊。查体：T 36.7℃。双眼球不突，眼裂不大，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常。甲状腺功能：FT ₃ 21.5pmol/L（3.2～7.2pmol/L），FT ₄63.5pmol/L（8.7.5～22.5pmol/L），TSH＜0.01mU/L（0.32～4.31mU/L），甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。血常规：白细胞计数8.4× 10 ⁹/L，HGB 122g/L，PLT 160×10 ⁹/L。肝功能：转氨酶、黄疸指数均在正常范围。ECG：心房扑动，3∶1下传。

诊断：

甲状腺功能亢进症，甲亢性心脏病，心房扑动。

处方：

1.低碘饮食。

2.甲巯咪唑片5mg×60片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

分析与结果：

甲状腺功能亢进症，可以影响全身各系统，部分患者以心血管系统的症状和体征最为突出，诊断不及时，治疗不恰当，日久可能发生甲状腺功能亢进性心脏病。甲亢时心律失常常见，心房纤颤和房性期前收缩是最常见的心律失常，也可出现心房扑动、房室传导阻滞等。对于心房扑动的治疗，首先要治疗原发病，再者可以应用直流电复律终止房扑或应用钙离子拮抗剂（CCB）维拉帕米、地尔硫

、β受体阻断剂，能减慢房扑患者的心室率，缓解症状。对于该患者而言，需要积极治疗甲亢，同时降低心室率，控制房扑。盐酸普萘洛尔可以抑制肾上腺素能受体，降低交感神经兴奋性，减慢心室率、抑制T ₄向T ₃转化。但β受体阻断剂可能会引起心动过缓，故用药期间应密切监测心电图，了解其动态变化，根据结果及时调整药物剂量。

β受体阻断剂常用于甲亢患者的辅助治疗，控制甲亢的症状，减慢心率。甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性，β受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状；在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状。β受体阻断剂还具有抑制外周组织T ₄转换为T ₃的作用，还可阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。目前使用最广泛的β受体阻断剂是普萘洛尔，一日20～80mg，每6～8小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺疾病者禁用；甲亢妊娠妇女慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭者禁用，但严重心动过速导致的心力衰竭者可以使用。普萘洛尔用量必须个体化，首次服用时需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应，以免发生意外。用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝和肾功能等，糖尿病患者应定期检查血糖。不可骤然停药，否则使甲亢症状加重。

结果：

治疗3天后患者，心律转为窦性，1周时心率降至88 次/分，血常规：白细胞计数正常；4周时复查甲状腺功能：FT ₃ 14.1pmol/L，FT ₄35.85pmol/L，TSH＜0.01mU/L，盐酸普萘洛尔调整为一次10mg，一日3次口服，其余治疗不变。

A2-16　甲状腺功能亢进症合并甲亢性心脏病

索引词：

甲状腺功能亢进症，甲亢性心脏病，心力衰竭。

病史摘要：

女性，35岁，半年前患者出现消瘦，胸闷，气短，未曾诊治。1个月前患者胸闷气短加重，伴双下肢水肿，来诊。T 37.5℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。双眼睑水肿，眼球不突，口唇轻度发绀，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心界向左扩大，心率110次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期杂音。肝于剑下2cm，质中等，边钝，无触痛，肝颈静脉逆流征阳性，双下肢中度水肿。甲状腺功能：TSH 0.01mU/L，FT ₃ 28.29pmol/L，FT ₄64.51pmol/L，TPOAb 1000U/ml。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低，V4-V6导联T波倒置。心脏彩超：左心房、右心房扩大，二、三尖瓣轻度关闭不全。查WBC 5.45× 10 ⁹/L，HGB 102g/L，肝功能：TBIL 41μmol/L，DBIL 31μmol/L，IBIL 10μmol/L，转氨酶正常。BNP 400pg/ml。

诊断：

Graves病，甲亢，甲亢性心脏病，心力衰竭。

处方：

1.高热量、高维生素、低碘、低钠饮食。

2.甲巯咪唑片5mg×40片

用法：一次10mg，一日2次，口服。

3.酒石酸美托洛尔片25mg×10片

用法：一次12.5mg，一日2次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.注射用复合辅酶0.1mg×2支

用法：一次0.2mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

6.呋塞米注射液20mg×1支

用法：一次20mg，一日1次，静脉入壶。

7.去乙酰毛花苷注射液0.4mg×1支

用法：一次0.2mg，间隔4～6小时给药1次，静脉入壶。

8.单硝酸异山梨酯分散片20mg×48片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

分析与结果：

甲状腺功能亢进（HT）性心脏病（HHD）是HT最常见和最严重的并发症之一，也是HT死亡的主要原因。HHD主要表现为严重心律失常（持续性或阵发性心房颤动、心房扑动、频发房性期前收缩、频发室性期前收缩、Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞）、心脏增大、心力衰竭、心绞痛和心肌梗死等，其特点是HT完全控制后，大部分患者心功能不全的症状会得以恢复。HHD主要是由于过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或间接影响，导致一系列病理生理变化，如心率增快、房室传导时间缩短及心房不应期缩短，从而发生心动过速与心房颤动；心肌收缩力增强和心脏循环血量增加可使心脏容量负荷增加，导致心脏扩大；另外，HT可引起心肌病变，心肌代谢过度消耗而导致高排血量心力衰竭等改变。

甲亢性心脏病的类型有心律失常型、心力衰竭型、心肌病型。甲亢对心血管系统的影响可以是升高的血清甲状腺激素直接作用，也可以通过血流动力学改变，交感肾上腺素能系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），间接对心脏的结构和功能产生严重影响。如果甲状腺功能得到控制，甲亢的心脏改变可以逆转，增大的心脏可以恢复正常，心律失常消失、心力衰竭缓解。该患者诊断甲亢，同时存在心脏扩大、心率增快、心力衰竭，给予抗甲状腺药物甲巯咪唑，酒石酸美托洛尔改善甲亢症状，同时给予强心、利尿、减轻心脏负荷、改善心肌供血和心肌能量代谢及保肝治疗，患者病情得到控制。

甲巯咪唑用药剂量应个体化。应根据病情、治疗反应及甲状腺功能检查结果及时调整剂量，用药过程中若出现甲状腺功能减退表现及血TSH水平升高，应减量或暂时停药，同时辅以甲状腺激素制剂。

3天后患者双下肢水肿减轻，将呋塞米改为一次20mg，一日1次，口服；加用螺内酯一次20mg，一日1次，口服，5天后停用乙酰毛花苷，改为地高辛一次0.25mg，一日1次口服。1周时血常规：WBC 6.6×10 ⁹/L，HGB 110g/L，肝功能：TBIL 30μmol/L，DBIL 21μmol/L，IBIL 9μmol/L，ALT 41U/L，AST 36U/L。BNP 115pg/ml。4周时甲状腺功能：TSH 0.01mU/L，FT ₄ 18.12pmol/L，FT ₄42.35pmol/L，继续原方案治疗。6个月时TSH 1.35mU/L，FT ₃6.25pmol/L，FT ₄15.2pmol/L，心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：各腔室正常大小。

A2-17　甲状腺功能亢进症合并甲亢性心脏病

索引词：

甲状腺功能亢进症，心律失常，房颤，放射性碘治疗。

病史摘要：

患者，女性，44岁。3个月前出现全身乏力、心悸、多汗、怕热、易饥，活动后气短，休息后好转，大便2～3次/日，发病以来体重下降10kg，未曾诊治。1周前心悸、多汗、怕热症状加重而就诊。心电图示心房纤颤伴ST-T异常，应用硝酸酯类药物，症状无好转，1天前查甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃＞76.8pmol/L，FT ₄＞75pmol/L。查体：T 36.7℃，P 112次/分，全身皮肤潮湿，双眼球不突出。未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，未触及结节，甲状腺上极未闻及杂音，心界不大，心率122次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝脏未触及，肝颈静脉逆流征阴性。手颤阳性，双下肢无水肿。肝功能：TBIL 38.1μmol/L（↑），DBIL 14.6μmol/L（↑），IBIL 23.5μmol/L（↑），ALT 39U/L，AST 35U/L，肝炎筛查及丙型肝炎抗体均阴性。血常规正常。血脂：甘油三酯1.18mmol/L，总胆固醇2.32mmol/L（↓），低密度值蛋白胆固醇1.02mmol/L（↓）。心电图：心房纤颤伴室内差异性传导，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联T波低平倒置。UCG：左心房扩大，其余腔室正常大小，室间隔及左心室后壁厚度及运动幅度未见异常。未见节段性室壁运动异常。各瓣膜形态及活动未见异常。

诊断：

Graves病，甲亢，甲亢性心脏病，心律失常，房颤，甲亢性肝损伤。

处方：

1.低碘高蛋白饮食。

2.盐酸普萘洛尔片10mg×40片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

3.肠溶阿司匹林片25mg×60片

用法：一次75mg，一日1次，睡前口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.单硝酸异山梨酯片20mg×48片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

6.注射用肝水解肽50mg×2支

用法：一次100mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：

甲状腺功能亢进性心脏病是甲亢常见的并发症之一，占甲状腺功能亢进患者的10%～22%，其中又以心房颤动（房颤）、心力衰竭为主要表现，是甲状腺功能亢进的主要致死原因。甲状腺功能亢进时房颤的发病机制尚未完全明了，在甲状腺功能亢进患者中，甲亢性心脏病的心肌病变是可逆的，根本防治措施是使甲状腺功能恢复正常。主要采用抗甲状腺药物和放射性碘控制甲亢，对心脏病变进行对症处理。大多数患者在甲亢得到满意的治疗之后，心脏病变可自行消失。伴心房纤颤的甲亢患者，如甲状腺功能控制到正常水平后，房颤持续存在半年以上，其自然恢复的可能性不大，此时可酌情用抗心律失常药物以控制房颤，如无效，可试用奎尼丁，以使之转复为窦性心律。对心绞痛、心力衰竭或心肌梗死者应对症处理。治疗原则是减轻心脏负荷，措施包括休息，限制钠盐摄入，应用利尿药，适当的镇静药及间断吸氧是十分必要的，效果不佳者可考虑加用强心剂，普萘洛尔应慎用，有主张在强心剂达到有效剂量时可用。

甲状腺功能亢进性心脏病并房颤的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和触发因素，如控制甲状腺功能亢进可使用抗甲状腺药物、放射性 ¹³¹I或者手术治疗，快速房颤和心力衰竭者应用毛花苷丙静脉注射或地高辛口服，并给予利尿药和血管扩张剂综合治疗。控制快速的心室率使用β受体阻断剂、地高辛及维拉帕米等。当房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制时，应立即实施电复律，预防血栓栓塞使用华法林、阿司匹林等。

该患者诊断甲亢，甲亢性心脏病，心房纤颤，甲亢性肝损伤，首先给予了保肝、抗凝、改善心肌血供等对症治疗，同时创造条件彻底治疗原发病甲亢。该患者年龄44岁，既往无血栓栓塞史，无高血压、高血脂、糖尿病等高危因素，房颤的抗凝治疗应用了阿司匹林而没有应用华法林。住院期间进行摄碘率检测，结果回报摄碘率高于正常，分别为50%（2小时），75%（4小时）和84%（24小时），甲状腺自身抗体：TPOAb 362U/ml，TRAb阳性，10.49U/L（↑），复查甲状腺功能TSH 0.006mU/L，FT ₃26.3pmol/L，FT ₄＞77.2pmol/L，支持甲亢的病因是Graves病，建议患者联系同位素科放射性碘治疗。患者于住院1周后进行了放射性碘治疗。

A2-18　甲亢危象

索引词：

甲状腺功能亢进症，甲亢危象，丙硫氧嘧啶，碘剂，糖皮质激素。

病史摘要：

女性，64岁。2年前开始出现乏力、多食易饥、心悸、多汗、怕热、体重下降。经检查后诊断为甲状腺功能亢进症，应用甲巯咪唑治疗，半年后患者乏力易饥、心悸等症状消失，未复查甲状腺功能，自行停用药物治疗。近3个月患者再次出现乏力、怕热、心悸，3天前出现发热，体温高达39.5℃，烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻、不能进食，来诊。查体：T 39.2℃，P 150次/分，R 25次/分，BP 140/80mmHg。烦躁、谵语。双眼球不突，咽部充血，扁桃体不大。甲状腺Ⅰ度肿大，质中等硬度，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。双手颤阳性。甲状腺功能TSH＜0.01mU/L，FT ₃30pmol/L，FT ₄＞167.2pmol/L。TPOAb＞1000U/ml，TGAb 4000U/ml，TRAb强阳性，28U/L（0～1.75U/L）。白细胞总数15.8×10 ⁹/L，中性粒细胞75%，肝、肾功能，电解质，血脂均正常。空腹血糖5.5mmol/ L，胸部X线：心肺膈未见异常。ECG：窦性心动过速，Ⅰ、aVL、V5、V6导联T波低平。

诊断：

Graves病，甲状腺功能亢进症，甲亢危象。

处方：

1.根据出量补充足够的液体和热量，物理降温，应用退热药物。

2.丙硫氧嘧啶片50mg×60片

用法：口服，首次600mg，以后一次200mg，每6～8小时1次。

3.复方碘溶液10ml×1支

用法：一次5滴，每6小时1次，口服（应用抗甲状腺药物1小时后开始服用）。

4.琥珀酸氢化可的松注射液100mg×1支

用法：一次100mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6～8小时1次。

5.盐酸普萘洛尔片10mg×40片

用法：一次20mg，每6小时1次，口服。

6.注射用阿洛西林钠1.0g×10支

用法：一次5.0g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日2次。

分析与结果：

甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激、不适当停用抗甲状腺药物等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（140 次/分以上），烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。

确诊甲亢危象前期或甲亢危象后，无需等待化验结果，应尽早开始治疗，降低循环中甲状腺激素水平。治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，其中占很重要地位的是保护重要脏器，防止功能衰竭，加强支持治疗，如有条件，应在内科ICU进行监护。

（1）硫脲类抗甲状腺药：

可以抑制甲状腺激素的合成，口服或经胃管鼻饲较大剂量药物（相当于PTU 600～1200mg，也有用PTU 300～400mg，每4小时l次），1小时内可阻止甲状腺内碘化物有机结合。此后每日予以维持剂量（相当于PTU 300～600mg/ d，分次给药）。PTU和甲巯咪唑相比，其优点是PTU可以抑制甲状腺外T ₄脱碘转变为T ₃。用PTU 1天以后，血中的T ₃水平可降低50%。

丙硫氧嘧啶常见不良反应包括头痛、眩晕，关节痛，唾液腺和淋巴结肿大以及胃肠道反应；也有皮疹、药热等过敏反应，有的皮疹可发展为剥脱性皮炎。个别患者可致黄疸和中毒性肝炎。最严重的不良反应为粒细胞缺乏症。用药期间应定期检查血常规及肝功能，白细胞计数低于4×10 ⁹/L或中性粒细胞计数低于1.5× 10 ⁹/L时，应停用或调整给药剂量。

（2）碘剂：

在用硫脲类抗甲状腺药后，开始给碘剂，无机碘能够迅速抑制甲状腺球蛋白水解，从而减少甲状腺激素的释放。一般每日口服复方碘溶液（卢戈液）30滴（也有用5滴，每6小时1次），或静脉滴注碘化钠1～2g（或0.25g/6h），或复方碘溶液3～4ml，1000～2000ml溶液，若碘化物的浓度过高或滴注过快，易引起静脉炎。过去未用过碘剂者，使用碘剂效果较好。应在使用碘剂前1小时使用PTU，可以较完全地抑制由所用碘产生的额外甲状腺激素的产生。

硫脲类抗甲状腺药和碘化物只能减少甲状腺激素的合成和释放，不能迅速降低血中T ₄和T ₃的水平，尤其是T ₄，它的半衰期为6.1天，而且大部分是与血浆蛋白质结合的。可给予血浆置换和腹膜透析，迅速清除血中过多的甲状腺激素。

（3）β受体阻断剂：

可减轻周围组织对儿茶酚胺的反应。甲亢患者用普萘洛尔后，虽然甲状腺功能无改善，但甲亢的兴奋、多汗、发热、心率增快等症状均有改善。普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快地降低外周T ₄向T ₃的转变。用药剂量需根据具体情况决定，危象时一般每6小时口服40～80mg，或静脉缓慢注入2mg，能持续作用几小时，可重复使用。心率常在用药后数小时内下降，继而体温、精神症状，甚至心律不齐也均可有明显改善。严重的甲状腺毒症患者可发展为高排出量的充血性心力衰竭，β肾上腺素能受体阻断剂可进一步减少心排出量，但对心脏储备功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者，在密切观察下可以使用普萘洛尔。短效的制剂如拉贝洛尔较普萘洛尔安全。

（4）保护重要脏器，防止功能衰竭：

发热轻者，用退热药，但大量的阿司匹林可进一步提高患者的代谢率，它还可与T ₃及T ₄竞争结合甲状腺结合球蛋白（TBG）及甲状腺素运载蛋白（TTR），使游离激素增多，应避免使用。高热者，积极物理降温，如湿袋、电扇、冰袋，必要时可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg，混合后静脉持续泵入）。因代谢明显增高，给氧是必要的。因高热、呕吐及大量出汗，易发生脱水及高钠血症，需补充水及注意纠正电解质紊乱。补充葡萄糖可提供热量和糖原。还应补给大量维生素。有心力衰竭或有肺充血存在，应积极处理。甲亢危象时糖皮质激素的需要量增加，有高热或休克者应加用糖皮质激素，糖皮质激素还可抑制T ₄转换为T ₃。此外，甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺存在潜在的储备功能不足，在应激情况下，难以补偿分泌更多的糖皮质激素，于是导致皮质功能衰竭。糖皮质激素的用量相当于氢化可的松200～300mg/d，有报道能增加甲亢危象的生存率，也有报道PTU、碘剂及糖皮质激素合用，可使血中T ₃在24～48小时恢复正常。

该患者在确诊甲状腺功能亢进症后，虽然采用了抗甲状腺药物治疗，但疗程不够，而且在病情好转但并未完全控制的情况下自行停用药物治疗，造成病情加重，加之同时存在上呼吸道感染（为诱因），导致原有甲亢加重，并出现了高热、神经系统症状、消化道症状，心率达150次/分，综合考虑患者存在甲亢危象。而甲亢危象的治疗首选丙硫氧嘧啶，同时应用糖皮质激素以及碘溶液，以抑制外周T ₄向具有生物活性的T ₃转化，但在应用过程中注意碘溶液应在丙硫氧嘧啶应用之后再应用。除上述治疗外，在治疗甲亢危象时对症应用降温处理，补充足够的热量和液体量，控制感染等措施也非常重要。

结果：

经上述治疗，患者病情逐渐得到控制，住院1周时体温降至37.5℃，消化道症状和神经系统症状消失，心率控制在110 次/分，停用抗生素，丙硫氧嘧啶调至一次100mg，一日3次，口服，4周后复查甲状腺功能TSH＜0.01mU/L，FT ₃17.8pmol/L，FT ₄ 86pmol/L。继续应用丙硫氧嘧啶和盐酸普萘洛尔。

A2-19　Graves眼病

索引词：

甲状腺功能亢进症，眼球突出，糖皮质激素。

病史摘要：

男性，52岁。6个月前出现乏力、多汗、怕热、眼胀痛、视物重影。既往有多年吸烟史。查体：T 37.0℃，BP120/ 80mmHg。双眼球突出，眼睑能闭合，眼睑轻度水肿，角膜无溃疡，结膜充血水肿。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阳性。甲状腺功能TSH 0.05mU/L，FT ₃18.1pmol/L，FT ₄ 40.6pmol/L，TPOAb 800U/ml，TGAb 1500U/ml。白细胞总数7.5×10 ⁹/L，中性粒细胞65%，肝、肾功能正常。胸部X线：心肺膈未见异常，主动脉硬化。ECG：窦性心律，正常心电图。眼球突出度21mm。眶后CT：眼外肌增粗，球后未见占位性病变。

诊断：

Graves病，Graves眼病。

处方：

1.低碘饮食，戒烟。

2.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.甲巯咪唑片5mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.甲泼尼龙琥珀酸钠注射液100mg×5支

用法：一次500mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次，连用3天，之后改为醋酸泼尼松片口服。

6.醋酸泼尼松片5mg×60片

用法：一次60mg，一日1次，口服。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液连用3天后应用。

分析与结果：

Graves病（Graves disease，GD）是一种多系统、器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）是最常见的甲状腺外疾病。二者可同时发生或在1～2年先后发生，少数相隔数年后发生。随着影像学技术的广泛应用，发现几乎所有GD，包括临床症状轻微甚至无眼部症状者都有眼眶病变。GO多见于甲状腺功能亢进（90%）或有甲亢史者，也可见于自身免疫性甲减（5%）和甲状腺功能正常者（5%）。流行病学显示：40岁左右为GO发病高峰，60岁左右为次高峰。年轻妇女多见，男女比例约1∶6。但是严重病例多在男性和50岁以上者。近年来的发病率可能在下降。GO可破坏容貌甚至危及视力，造成患者生活质量下降。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。

（1）轻度Graves眼病治疗：

根据欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）严重程度，评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效，可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。

（2）中重度Graves眼病治疗：

中重度患者如处于活动期者（活动性评分≥3分），经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，亦可联合眶部放疗。处于非活动期（活动性评分＜3/7）如病情长期稳定可行康复手术。

（3）威胁视力的Graves眼病治疗：

多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗1～2周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。

Graves眼病时应用糖皮质激素需注意以下几点：①口服给药：可选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量80～100mg/d，48小时即可改善，剂量维持2～8周后逐渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持3个月，此时加用环孢素。若处于活动期的Graves眼病患者需用 ¹³¹I治疗，应预防性应用糖皮质激素，即： ¹³¹I治疗后1～3天予以泼尼松0.3～0.5mg/（kg•d）口服，逐渐减量，2个月后停药。②静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙500mg，48小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注冲击治疗，隔日一次，连用3次。但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于8g相对较安全。③球后注射：不作为常规推荐。④高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。

系统回顾和荟萃分析表明，静脉滴注甲泼尼龙的疗效优于任何一种单独或组合形式的口服糖皮质激素，且耐受性好，眼部症状改善迅速并预示糖皮质激素治疗有效。CAS＞5分者效果更明显，有效率约为80%（口服糖皮质激素1mg/kg约为50%）。但在突眼、复视、上睑迟滞、视力改善方面与口服GCs无差别，静脉滴注甲泼尼龙联合其他疗法可以改进疗效。

目前无统一的静脉滴注甲泼尼龙冲击方案。公认的方法是静脉滴注甲泼尼龙0.5g/d，连续3天，4周一次，重复3～4次；共12～16周。总剂量4.5～6g。在病情没有完全控制时，可适当增加冲击次数，但是甲泼尼龙总剂量应该控制在8g以内。该方法治疗活动性中度严重的GO后，在治疗周（第1周）眼部症状明显改善，其后3周症状复发且有部分加重。Kahaly等在单盲随机对照试验中，静脉滴注甲泼尼龙每周0.5g，连续6周，以后每周0.25g，连续6周（总剂量4.5g），效果与前述方法相同，而有可能克服3周空白期的症状复发。最近该方法被进一步推荐。

甲泼尼龙冲击前，应严格筛选无肝功能不良、高血压、消化性溃疡史、糖尿病、尿路感染及青光眼的患者。甲泼尼龙剂量过大可有急性肝损害（0.8%有肝衰竭），多见于连续每日使用或单次剂量大于0.5g。肝损伤的程度呈剂量依赖性，治疗前脂肪肝和糖尿病与之无关。已有乙型病毒性肝炎是危险因素。对有治疗指征的患者要严格筛选和监护。采用1周一次，单次剂量不超过0.5g，累积剂量＜8g者（总疗程）是安全的，否则可能造成心律失常甚至死亡。此外，可能诱发或加重糖尿病、高血压或低钾血症。对无糖尿病或高血压者不造成更多副作用。

甲亢突眼无特异的治疗方法，目前关于甲亢突眼虽然治疗方法较多，如糖皮质激素、眶放射治疗、眶减压手术等，但多数患者临床治疗效果不好。糖皮质激素静脉冲击治疗是目前较常用的一种方法，对处于活动期的患者有一定的效果。

该例患者采用激素冲击治疗3天后，患者眼胀、眼痛及复视症状好转，将激素改为60mg/d分次口服，每2～4周减量一次，激素维持治疗至少3个月。抗甲状腺药物的剂量不变，监测血常规、肝功能变化，1个月后复查甲状腺功能。

A2-20　碘甲亢

索引词：

胺碘酮，碘甲亢。

病史摘要：

男性，53岁。乏力、多汗、体重下降1个月，胸闷、心悸半个月。近半个月出现了胸闷、气短，劳累后明显，无发作性心前区疼痛、无夜间阵发作性呼吸困难、无尿少和双下肢水肿。既往有“高血压”病史3年，最高达180/100mmHg，平时服用药物治疗（具体不详），血压控制于120～130mmHg/70～80mmHg，“冠心病、房颤”病史3年，一直服用胺碘酮治疗。查体：T 37.2℃，P 86次/分，R 19次/分，BP 160/90mmHg。甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率106次/分，心律不齐，为房颤率，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。血常规：WBC 18.3×10 ⁹/L，RBC 4.0×10 ¹²/L，HGB 127g/L。心肌酶：肌钙蛋白正常，肌红蛋白、肌酸激酶及其同工酶稍高于正常，BNP 100pg/ml；心电图：心房纤颤，V4-V6导联T波低平，甲状腺功能：TSH 0.168mU/L，FT ₃6.56pmol/L，FT ₄46.8pmol/L。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声。停用盐酸胺碘酮1周后查摄碘率示：1.3%（2小时），1.6%（6小时），1.9%（24小时）。同时再次复查甲状腺功能：s-TSH 0.017mU/L，FT ₃8.68pmol/L，FT ₄56.8pmol/L。

诊断：

1.碘甲亢（Ⅱ型）。

2.冠心病，心律失常，心房纤颤。

3.高血压3级，很高危。

处方：

1.低碘饮食。

2.停用胺碘酮。

3.醋酸泼尼松片5mg×60片

用法：一次40mg，一日1次，口服。

4.华法林钠片3mg×20片

用法：一次3mg，一日1次，口服。

5.单硝酸异山梨酯分散片20mg×48片

用法：一次20mg，一日2次，口服。

6.苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg×7片

用法：一次2.5mg，一日1次，口服。

7.培哚普利片4mg×10片

用法：一次4mg，一日1次，口服。

8.阿托伐他汀钙片20mg×7片

用法：一次20mg，一日1次，口服。

9.低分子肝素钙注射液4100AⅩaIU×1支

用法：一次4100AⅩaIU，一日1次，皮下注射。

10.硝酸甘油注射液20mg+10%氯化钾注射液5ml+生物合成人胰岛素注射液3U+5%葡萄糖注射液250ml

用法：一日1次，静脉滴注。

分析与结果：

碘甲亢是指与摄碘量增加有关的甲亢，又称碘致甲状腺毒症（iodine-induced thyrotoxicosis，IIT），从摄入的碘量来看，一次或多次大剂量的碘摄入可造成碘甲亢，如服用胺碘酮等含碘药物或使用造影剂，此种情况可发生在碘营养正常者，患结节性甲状腺肿者更易发生。胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因之一，治疗剂量为一日300～1200mg时，相当于服药者每日接受了100～400mg的碘。胺碘酮对甲状腺功能的影响既有急性作用，也有慢性作用，还能够抑制外周T ₄向T ₃的转化；其不仅能引起甲亢的发生，还可以引起甲减的发生。根据发病机制不同，碘甲亢分为两种类型。Ⅰ型是由于甲状腺合成甲状腺激素增多；Ⅱ型是碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素漏出所致。Ⅰ型的特点是 ¹³¹I摄取率正常，甲状腺彩超血流正常或增加；Ⅱ型的特点是 ¹³¹I摄取率低下，甲状腺彩超无血流显示。胺碘酮引起的碘甲亢是严重的，因为患者通常已有心脏疾病。甲巯咪唑与过氯酸钾合并治疗效果较好。基于Ⅱ型的发病机制是碘导致的免疫损伤，故对于Ⅱ型患者的甲状腺毒症期可给予泼尼松40mg/d治疗，同时定期监测甲状腺功能。该患者有长期应用胺碘酮的病史，应用胺碘酮前检查甲状腺功能正常，应用胺碘酮的过程中出现了高代谢症状，动态监测甲状腺功能变化，出现了FT ₃逐渐升高，TSH逐渐下降的趋势，结合吸 ¹³¹I率低，诊断为碘源性甲亢Ⅱ型，停用胺碘酮，应用了泼尼松40mg/d，1个月后复查甲状腺功能基本恢复正常，逐渐减少了泼尼松的用量。

该患者虽然年龄小于65岁，但有冠心病、高血压等高危因素，所以房颤的抗凝治疗应用了华法林。而甲状腺功能亢进患者对华法林抗凝作用的敏感性增加，其机制可能是：甲状腺素可以增加华法林与受体的亲和力，使凝血因子的合成降低；同时由于甲状腺功能亢进患者维生素K依赖的凝血因子的分解代谢增加。所以在应用华法林期间，要严密监测出凝血时间。

阿托伐他汀与华法林均主要由细胞色素P450 2C9代谢，两药合用也可使华法林代谢减慢，抗凝作用增强，出血的危险性增加。因此，该患者选择华法林抗凝治疗更应密切监测出凝血时间，尤其是要维持INR在2.0～3.0，根据INR调整华法林的用量，以免引起出血等副作用。

A2-21　亚临床甲亢合并房颤

索引词：

亚临床甲亢，房颤，老年女性，抗甲状腺药物治疗。

病史摘要：

女性，78岁，既往于3年前因心悸就诊，发现心房纤颤，诊断冠心病，阵发性心房纤颤。进一步查甲状腺功能，结果提示甲亢，口服抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，随着甲状腺功能好转，房颤消失，1年前停用抗甲状腺药物，但一直服用单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔。近1个月患者再次出现心悸来诊。查体：T 36.9℃，P 72次/分，BP 145/70mmHg。双眼球不突，眼睑无水肿，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阳性。甲状腺功能TSH 0.01mU/L，FT ₃6.5pmol/L，FT ₄ 21.6pmol/L，TPOAb 125U/ml。白细胞总数7.5×10 ⁹/L，中性粒细胞65%，肝、肾功能正常。自带发作时ECG：心房纤颤，ST-T异常。

诊断：

1.亚临床甲亢。

2.冠心病、阵发性房颤。

处方：

1.低碘饮食。

2.酒石酸美托洛尔片25mg×10片

用法：一次12.5mg，一日2次，口服。

3.单硝酸异山梨酯片20mg×48片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

4.辛伐他汀片20mg×7片

用法：一次20mg，一日1次，睡前口服。

5.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次5mg，一日1次，口服。

6.华法林钠片2.5mg×30片

用法：一次2.5mg，一日1次，口服。

分析与结果：

中国甲状腺疾病诊治指南中指出，亚临床甲亢是指血清TSH水平低于正常下限，而TT ₃、TT ₄在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。根据TSH减低的程度，分为TSH部分抑制（血清TSH 0.1～0.4mU/L）和TSH完全抑制（血清TSH＜0.1mU/L）。亚临床甲亢是否需要采取治疗目前尚不统一。亚临床甲亢的治疗应根据甲状腺功能异常的病因并遵循显性甲亢的治疗原则。对完全TSH抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗；对部分TSH抑制者不予处理，观察TSH的变化。对甲状腺切除术后甲减和 ¹³¹I治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时，应及时适当地调整甲状腺激素用量，将TSH维持在正常范围；分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状腺激素的替代剂量；绝经后妇女已有骨质疏松者应给予ATD治疗。有甲亢症状者，如心房颤动或体重减轻等也应考虑ATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，因其转化为临床甲亢的危险较高。

亚临床甲亢最常见的不良后果为：①发展成临床甲亢；②对心血管系统的影响：全身血管张力下降，心率加快，心输出量增加、心房纤颤等；③加重骨质疏松和促进骨折发生；④老年性痴呆的危险性增加。

该患者为老年绝经后女性，既往有甲亢病史，有冠心病房颤病史，发展成临床甲亢的危险性大，还会加重心血管疾病的风险，加重骨质疏松和骨折风险，目前属于TSH完全抑制，应给予抗甲状腺药物治疗，所以加用了小剂量的甲巯咪唑。

1个月后复查甲状腺功能TSH 0.58mU/L，FT ₃5.1pmol/L，FT ₄14.6pmol/L，阵发性房颤近20天没有再次发生。肝功能和血常规正常。

A2-22　Graves病合并烟雾病

索引词：

Graves病，甲亢，烟雾病，多发脑梗死。

病史摘要：

女性，16岁，间断头晕2个月，伴发作性左上肢乏力收住院。查体：T 37℃，P 92次/分，R 23次/分，BP 138/ 92mmHg。神清语利，查体合作。面纹对称，双眼球微突，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。左侧肢体肌力Ⅴ ^-，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。双手颤阳性。甲状腺功能TSH＜0.01mU/L，FT ₃14.75pmol/L，FT ₄87.2pmol/L，TPOAb 371.7U/ml，TRAb强阳性，11.05U/L（0～1.75U/L）。白细胞总数7.5×10 ⁹/L，中性粒细胞60%，HGB 140g/L，PLT 356×10 ⁹/L，肝、肾功能和电解质、血脂均正常，CKMB 28U/L （0～24U/L），LDH 283U/L（80～240U/L），α-HBDH 271U/L （95～250U/L），血钠132.2mmol/L，血钾4.0mmol/L，血氯97.8mmol/L。胸部X线：心肺膈未见异常。ECG：窦性心动过速。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，内部回声均匀。摄 ¹³¹I率分别为37%（2小时）、47%（6小时）、63%（24小时）。头MRI：右侧半卵圆中心及枕颞叶梗死灶，部分软化，后者病灶内伴层状坏死；右侧额顶叶皮质及皮质下白质、右额深多发小缺血灶；部分筛窦及两侧上额窦黏膜增厚。头MRA：双侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉主干及以远分支闭塞，左侧大脑中动脉M1段、右侧大脑后动脉P1段以远、左侧大脑后动脉主干及以远分支未见显示，符合早期烟雾病表现。血管造影：右侧大脑中动脉M1-M5未见顺序显影，局部可见紊乱纤细的血管影，其余各血管显影清晰。

诊断：

1.Graves病，甲状腺功能亢进症。

2.烟雾病，多发脑梗死。

处方：

1.低碘、高热量、高维生素饮食。

2.甲巯咪唑片10mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

4.维生素B ₁片10mg×40片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

5.丁苯酞软胶囊100mg×24片

用法：一次100mg，一日3次，口服。

6.硫酸氢氯吡格雷片75mg×10片

用法：一次75mg，一日1次，口服。

7.低分子肝素钙注射液4100AⅩaIU×1支

用法：一次4100AⅩaIU，一日2次，皮下注射。

8.注射用奥扎格雷钠40mg×2支

用法：一次80mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

9.依达拉奉注射液30mg×1支

用法：一次30mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日2次。

10.疏血通注射液2ml×3支

用法：一次6mg，溶于0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：

烟雾病是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底部出现异常的小血管网为特点的脑血管病，因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾而得名，病因不明。临床表现分为缺血和出血两大类，儿童患者以缺血为主要表现，成人缺血和出血概率基本相同。儿童及青少年常常以卒中起病，表现为脑血栓，也可以表现为脑出血和蛛网膜下腔出血，患者可以出现偏瘫、失语、饮水发呛、吞咽困难、智能减退、痴呆、癫痫发作、头痛、短暂性脑缺血发作。头部CT或MRI常表现为多发梗死灶或出血，脑血管造影可以发现颈内动脉起始段，大脑前、中动脉起始段狭窄或不显影，基底节区可见大量细小血管团。Graves病患者可以与烟雾病合并存在，常见于女性患者，发病机制不清，目前认为可能与颈交感神经活性增加、免疫失调引起的血管炎等多种因素有关。甲状腺毒症增加了交感神经的活性，交感神经兴奋可以减少局部脑血流，导致TIA和卒中。该例患者为年轻女性，发现Graves病的同时，伴有脑血管病症状，CT和MRI均证实多发脑梗死，MRI发现有大脑前、中和后动脉的狭窄或闭塞，血管造影提示右侧大脑中动脉不显影，所以诊断明确，因此同时治疗了Graves病和脑梗死。在应用甲巯咪唑1周后再次发生一过性左侧肢体无力，转入神经内科治疗。

Graves病可能是烟雾病的病因之一。Graves病合并烟雾病的发病机制目前仍然不清，这两种疾病在免疫反应、动脉管壁炎症改变及血流动力学因素方面可能存在病因学联系。甲亢造成的体内激素失调、代谢紊乱及血流动力学改变在不同程度上促进烟雾病脑缺血事件的发生。甲状腺素毒性作用导致血浆内皮素分泌增加，产生缩血管效应；心房钠尿肽分泌减少，心搏出量下降，心律失常，易形成附壁血栓。甲状腺毒性作用致交感神经反应性及血液高凝状态，并通过血流动力学改变促进烟雾病的发生。对于脑底动脉闭塞的年轻女性，无论是否有甲亢症状，都有必要进行甲状腺功能检测，以得到及时的诊断。一旦明确诊断，临床除积极治疗脑梗死外，还应合理调整甲状腺激素水平至正常范围，从而避免脑梗死的复发或加重，改善脑梗死患者的预后。对于甲亢伴脑血管病的患者，积极治疗甲亢是神经系统症状恢复的关键。

结果：

经抗凝、清除氧自由基、改善脑部血液循环及抗甲状腺药物治疗3周后，患者头晕消失，血压降至正常，没有脑缺血再次发作，病情稳定出院。住院期间进行了脑血管造影检查，证实烟雾病诊断。

3周后甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT ₃13.18pmol/L，FT ₄66.13pmol/L，继续原量甲巯咪唑维持，建议过4周复查甲状腺功能。