- 内分泌科常见病用药处方分析
- 殷立新 王绵 张立辉主编
- 13072字
- 2021-04-16 10:23:31
第三节 不合理处方
B2-1 初诊甲亢
索引词：
甲状腺功能亢进症，甲状腺多发结节，手术治疗。
病史摘要：
患者，男性，48岁。1年前开始出现消瘦、乏力、怕热、多汗，体重累计下降20kg。查体：全身皮肤潮湿，双眼球不突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，右叶下极可触及1cm×1.5cm结节，甲状腺两叶上极可闻及杂音。心率98次/分，律齐，第一心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及。手颤阳性，舌震颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 3＞38pmol/L，FT 4＞75pmol/L。TPOAb 100U/ml，TGAb 15U/ml（正常），TRAb阴性。血常规：白细胞计数7.53×10 9/ L，中性粒细胞计数5.5×10 9/L，肝功能：ALT 38U/L，AST 30U/L，TBIL 17μmol/L，IBIL 5μmol/L，DBIL 12μmol/L。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，右叶下极1.5cm×2cm低回声结节，左叶0.5cm×0.8cm、0.3cm×0.6cm等回声结节，局部血流正常，未见钙化。摄 131I率升高，高峰前移；甲状腺扫描为温结节。
诊断：
结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。
处方：
1.低碘饮食，避免劳累。
2.甲巯咪唑片5mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
甲状腺结节是临床常见病，随着生活水平的提高，超声检查甲状腺的普及，临床有甲状腺结节的患者越来越多。甲状腺结节绝大多数是良性（主要是结节性甲状腺肿），仅5%～15%为恶性。对甲状腺结节的治疗，大多良性结节可以采用保守治疗，除有压迫症状（气管、食管）、继发或合并甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿、影响美观并造成心理负担等需要手术治疗外，仅需非手术治疗。甲状腺结节的非手术治疗包括随访观察、抑制治疗、囊内无水乙醇注射术、 131I治疗等。
伴结节性甲状腺肿的甲亢患者，宜首先考虑手术治疗，因为 131I治疗虽然也可奏效，但甲状腺肿一般缩小不显著，结节不易消除，为使甲状腺肿消除常需加倍剂量。毒性结节性甲状腺肿中少数人合并有甲状腺癌存在，因此也以手术治疗较妥。如甲状腺扫描显示为热结节，则 131I治疗的效果较好，如为冷结节，应作手术治疗。
该患者病史长，有高代谢的症状和体征，甲状腺肿大，血清FT 3、FT 4升高明显，TSH下降，甲状腺超声明确有多发甲状腺结节，但无恶性结节超声特点，甲状腺扫描也除外了甲状腺高功能腺瘤，可以明确诊断为结节性甲状腺肿伴甲亢。而结节性甲状腺肿伴甲亢应该首选外科手术治疗，所以，应停用抗甲状腺药物，采用手术治疗。
建议：
继续低碘饮食，避免劳累，口服盐酸普萘洛尔，一次10mg，一日3次。暂时继续应用甲巯咪唑做术前准备，建议患者手术治疗。
B2-2 初诊甲亢
索引词：
甲状腺功能亢进症，突眼，TRAb阳性，丙硫氧嘧啶。
病史摘要：
患者，女性，35岁。3个月前出现心悸、乏力、多汗、怕热，半个月前上述症状加重，并出现恶心、呕吐、腹泻就诊。查体：双眼球微突，甲状腺Ⅰ度肿大，质地软，未触及结节，甲状腺区未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108 次/分，律齐，第一心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。手颤阳性，舌震颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 320pmol/ L，FT 449pmol/L。TPOAb 320U/ml，TGAb 35U/ml，TRAb 15U/L（强阳性）。血常规：白细胞计数7.53×10 9/L，中性粒细胞计数5.5×10 9/L，HGB 130g/L，PLT 255×10 9/L。肝功能：ALT 48U/L，AST 41U/L，其余各项均正常。
诊断：
Graves病，甲亢。
处方：
1.低碘饮食，避免劳累。
2.丙硫氧嘧啶片50mg×50片
用法：一次100mg，一日2次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
4.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
根据美国FDA近几年对抗甲状腺药物副作用的报道进行总结后发现，丙硫氧嘧啶可以引起急性重型肝炎和肝衰竭，因此，提出了对临床应用丙硫氧嘧啶的警示和限制，建议：丙硫氧嘧啶用于不能耐受甲巯咪唑、手术或 131I治疗效果不好的患者；甲亢患者妊娠期的治疗；儿童患者不推荐使用丙硫氧嘧啶，除非其他治疗方法都不适合。在新诊断为Graves病的患者中，如选择丙硫氧嘧啶治疗，则应密切监测患者是否有肝损害的症状和体征，特别是在开始治疗后的最初6个月内。
该患者为新诊断的Graves病，为年轻女性，病情较轻，甲状腺肿大不明显，无甲巯咪唑使用禁忌或不耐受，故抗甲状腺药物治疗应首选甲巯咪唑。
甲巯咪唑有血液毒性，常可引起白细胞、粒细胞减少症，或偶见再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血，一般常发生在用药初始的几个月，如及时停药，多在1～2周恢复，故在用药期间要定期检查血常规，监测白细胞、粒细胞、血小板计数。如粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药。如白细胞计数在（3～4）×10 9/L，应每隔1～3日检查1次，并服用促白细胞药利血生、鲨肝醇，必要时合用糖皮质激素治疗。粒细胞缺乏症一旦发生，应给予糖皮质激素和抗生素治疗，治愈后的患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。
建议：
停用丙硫氧嘧啶，改为甲巯咪唑一次15mg，一日1次口服，其他治疗不变。
B2-3 初诊甲亢
索引词：
初诊甲亢，抗甲状腺药联合甲状腺素片。
病史摘要：
患者，女性，45岁。心悸、怕热、多汗、消瘦3个月。查体：全身皮肤潮湿多汗，双眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，目光有神。甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，未触及结节，未可闻及杂音。心率120次/分，律齐，第一心音亢进，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹部平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，胫前无皮疹。双手颤阴性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 3＞30.8pmol/L，FT 4 102pmol/L。TPOAb 6000U/ml，TGAb 54U/ml，TRAb 21U/L，强阳性；血常规：白细胞计数8.10×10 9/L，中性粒细胞计数4.9× 10 9/L，HGB 121g/L，PLT 182×10 9/L。肝功能：ALT 36U/L，AST 41U/L，TBIL 25μmol/L，DBIL 15μmol/L，IBIL 10μmol/L。心电图：窦性心动过速。超声心动：各腔室大小未见异常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。
诊断：
Graves病，甲状腺功能亢进症。
处方：
1.低碘饮食，避免劳累。
2.甲巯咪唑片5mg×60片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×20片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
4.维生素B 1片10mg×20片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
5.甲状腺素片40mg×20片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
分析：
Graves最常用的治疗方法是抗甲状腺药（ATD）治疗。但该病容易复发，在应用ATD治疗1～5年后复发率为30%～60%。长期以来，众多学者在不断研究如何降低其复发率。其中，将甲状腺素和ATD联合应用与单用ATD进行比较成为一研究热点。
ATD治疗Graves病时，T 3，T 4降低，TSH增高，促进TSH受体释放，从而促使血清甲状腺素受体抗体（TRAb）持续产生，TRAb作用在甲状腺细胞膜的TSH受体部位，刺激甲状腺的生长并使其功能增强。甲状腺素可使TRAb生成减少，有助于肿大的甲状腺的缩小。研究表明，在甲亢治疗的过程中，选择合适的时机加用小剂量甲状腺素可以降低药物治疗的复发率，但是在甲亢治疗的早期，甲亢症状尚未控制，甚至在开始抗甲状腺药物治疗时即应用甲状腺素不仅会使甲亢症状不易控制，还会使整个疗程延长。
建议：
停用甲状腺素片，其他药物继续应用。在治疗初期应严密监测血常规变化和肝功能变化。
B2-4 甲亢复发
索引词：
甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物治疗，停药后复发。
病史摘要：
患者，女性，51岁。3年前因心悸、乏力、多汗、怕热就诊，查甲状腺功能提示甲亢，应用甲巯咪唑治疗，以后定期复诊并根据甲状腺功能调整甲巯咪唑的用量，治疗2年半停药。1个月前患者再次出现心悸、多汗手抖。查体：双眼球不突，甲状腺Ⅱ度肿大，质地软，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清。心率110次/分，律齐，第一心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双手颤阳性。甲状腺功能：TSH 0.02mU/L，FT 313.2pmol/L，FT 438.2pmol/ L，TPOAb 500U/ml，TGAb 50U/ml，TRAb 9.5U/L（阳性）。血常规：白细胞计数8.13×10 9/L，中性粒细胞计数5.6×10 9/L，HGB 141g/L，PLT 260×10 9/L。肝功能：ALT 38U/L，AST 45U/L，其余各项均正常。
诊断：
Graves病，甲亢复发。
处方：
1.低碘饮食，避免劳累。
2.甲巯咪唑片50mg×40片
用法：一次10mg，一日2次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
4.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
Graves病的治疗主要有3种方法：①利用放射性碘破坏甲状腺；②手术切除部分甲状腺；③服用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物（ATD）治疗后，Graves病复发与患者年龄，甲状腺肿大程度，血清甲状腺刺激性抗体的消失等因素有关。
目前ATD仍是国内治疗甲亢最主要的手段之一，但复发率高，有报道为30%～50%，有的报道甚至高达80%，而且疗程长，不良反应多。复发率的高低与疗程密切相关，短疗程ATD治疗甲亢不宜提倡，疗程至少1.5年或更长，如无禁忌，用小剂量较长时间维持，可进一步降低复发率。甲亢伴甲状腺肿大时，随着甲状腺肿大的程度增加，甲亢ATD治疗后复发率亦增加，提示甲状腺肿大越明显，则ATD疗程应更长。
甲状腺次全切除术是治疗甲亢的一种较好的方法，经妥善准备和细致手术，病死率低，并发症不多，大多数患者能获得根治，不必长期服药。手术指征包括：①甲状腺明显肿大，尤其是伴压迫症状；②结节性毒性甲状腺肿；③甲状腺肿有恶化可疑（年轻而有结节形成，或腺体的一部分肿大有快速增加趋势）；④异位（如胸骨后）甲状腺肿；⑤严重甲亢，药物治疗不能完全控制；⑥经长期抗甲状腺药物治疗，停药物后又复发；⑦用硫脲类有毒性反应，而拒绝 131I治疗，可考虑用β受体阻断剂准备后作手术治疗；⑧病情中等严重，甲状腺中度肿大，如长期坚持服药有困难又不愿 131I治疗者，宜手术治疗。
放射性碘治疗的适应范围和禁忌证包括：①年龄在25岁以上，病情中度的弥漫性甲状腺肿患者；②手术后再度复发的甲状腺功能亢进症；③长期药物治疗无效或应用抗甲状腺药物有过敏反应者；④有严重并发症，如心力衰竭、心房纤维性颤动等不宜进行手术治疗的患者，拒绝放射性碘治疗。
该患者有甲亢病史3年，曾经规律服药2年多，现为停药后复发，所以不适合再应用抗甲状腺药物治疗，而应采取手术或放射性碘治疗。手术治疗具有创伤性，并发症较多，目前采用的越来越少。 131I治疗简便，安全，疗效确切，一次性治愈率达80%。
建议与结果：
1.停用甲巯咪唑。
2.放射性碘治疗。
用 131I治疗前应停用影响甲状腺摄 131I功能的药物及食物。原用丙硫氧嘧啶治疗者，应停药1周，因丙硫氧嘧啶抑制进入甲状腺的碘化物进行有机结合，故 131I可由甲状腺逸出。此外，丙硫氧嘧啶含有硫氢基，后者对放射性损伤有保护作用，可降低甲状腺细胞对 131I的敏感性。复方碘溶液可显著抑制甲状腺吸 131I的能力，个别患者甚至在2个月后甲状腺摄 131I仍甚低。
患者停药2周后进行了摄碘率检测，根据甲状腺重量和摄碘率计算了碘的剂量，进行了放射性碘治疗。
B2-5 甲状腺功能亢进症合并妊娠
索引词：
甲状腺功能亢进症，妊娠，抗甲状腺药物，方案调整。
病史摘要：
女性，30岁。10个月前出现乏力、心悸、多汗、怕热、排便次数增多，体重下降就诊。查体：双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。双手颤阳性。TSH＜0.01mU/L，FT 3 26pmol/L和FT 457.4pmol/L，TPOAb 1000U/ml，TRAb阳性，甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，血流丰富。诊断为Graves病，甲状腺功能亢进症，开始应用甲巯咪唑治疗，6个月前甲状腺功能正常，患者不适症状消失，改用维持量的甲巯咪唑（10mg/d）继续治疗。现发现怀孕10天，来诊。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。甲状腺功能TSH 0.98mU/L，FT 35.81pmol/L，FT 420.4pmol/L，肝功能正常，血常规：白细胞计数9.8×10 9/L，中性粒细胞计数6.3×10 9/L。经向患者解释可能存在的风险，患者坚持继续妊娠。
诊断：
1.甲状腺功能亢进症。
2.早孕。
处方：
1.限制碘的摄入。
2.甲巯咪唑片10mg×20片
用法：一次10mg，一日1次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
甲亢可以增加孕妇和胎儿的多种疾病风险，甲亢合并妊娠是仅次于妊娠糖尿病引起孕妇及胎儿病死率升高的原因。妊娠早中期甲亢未控制的患者自然流产率增加，妊娠高血压的发生率增加；妊娠晚期甲亢仍未控制者，先兆子痫、子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象的发生率明显增加；死胎、早产、胎盘早剥和感染的发生率远高于妊娠早、中期甲亢得到良好控制者。甲亢合并妊娠对胎儿的影响主要为胎儿宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（SGA）、先天畸形、死胎、颅缝早闭等。甲亢妊娠可引起新生儿甲状腺功能异常，母体的TSH受体抗体（TRAb）可以透过胎盘，其中TSH受体刺激抗体（TSAb）可刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢；母亲的TSH受体阻断性抗体（TSBAb）可导致新生儿一过性甲减；甲亢母亲的新生儿还可发生高胆红素血症。故对于GD患者，有效控制甲亢，可以明显改善妊娠的结局。建议如果甲亢未控制，不要怀孕；治愈GD后再怀孕；正在接受抗甲状腺药物治疗，血清TT 3或FT 3、TT 4或FT 4达到正常范围，停用或者应用抗甲状腺药物的最小剂量，可以怀孕。
妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。由于妊娠10周后胎儿甲状腺可浓集碘， 131I治疗会导致胎儿甲状腺功能减退（放射性核素致甲减）的发生。选择放射性碘治疗的甲亢妇女，治疗后的6个月内应当避免怀孕。
妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗，其中PTU为首选的抗甲状腺药物。在治疗甲亢的其他药物中，碘化物可通过胎盘引起胎儿甲状腺肿大并发生甲减，妊娠期最好不用，仅可在甲状腺手术前准备或抢救甲状腺危象时短期内使用。β肾上腺素能受体阻断剂可控制甲亢的症状，但与自发性流产有关，还可致胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故妊娠期甲亢应慎用。碳酸锂可引起婴儿先天性异常，在妊娠期甲亢也应慎用。
妊娠期的ATD治疗：因为PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮肤发育不全（aplasia cutis）较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是，使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT 4在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量PTU 50～100mg，一日3次口服或MMI 10～20mg，一日1次，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。血清FT 4达到正常后数周，TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。
该患者目前正在应用MMI一日10mg维持治疗。中国甲状腺疾病诊治指南建议妊娠期首选PTU治疗，所以，患者如果继续妊娠，需要调整目前的治疗方案。建议应用最小剂量的丙硫氧嘧啶维持治疗并继续妊娠，但应严密监测甲状腺功能的变化。
建议与结果：
1.停用甲巯咪唑。
2.停用普萘洛尔。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次50mg，一日2次，口服。
4.2周后复查甲状腺功能。
2周后复查甲状腺功能，TSH1.05mU/L，FT 35.67pmol/L，FT 419.2pmol/L，继续原量维持，4周后复诊。
B2-6 妊娠合并甲状腺功能亢进症
索引词：
妊娠期，甲状腺功能亢进症，抗甲状腺药物，联合L-T 4。
病史摘要：
女性，28岁。2个月前（当时怀孕5个月）出现多汗、怕热、心悸，检查甲状腺肿大，甲状腺激素水平升高，给予抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶治疗，患者症状好转不明显，复诊。经详细询问病史，患者正在服用的药物有丙硫氧嘧啶50mg，一日3次，左甲状腺素钠50μg，一日1次。查体：双眼球轻微突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，两上极可闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阳性。TSH 0.02mU/L，FT 328pmol/L和FT 445pmol/L，TPOAb 100U/ml，TRAb阳性，甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，血流丰富。肝功能和血常规正常。
诊断：
1.妊娠期甲状腺功能亢进症。
2.孕28周。
处方：
1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。
2.左甲状腺素钠片50μg×20片
用法：一次50μg，一日1次，口服。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次50mg，一日3次，口服。
4.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
5.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
分析：
妊娠ATD治疗期间，一般不主张联合应用左甲状腺素（L-T 4），因为与L-T 4联合治疗可能需要加大ATD用量，增加ATD的副作用，增加对孕妇和胎儿的风险，而L-T 4通过胎盘较少。联合L-T 4虽可预防母亲ATD的过度治疗，但对胎儿并无保护作用，以直接调节ATD剂量，及时减少或停用ATD更安全。中国甲状腺疾病诊治指南建议：妊娠期间甲亢的治疗不主张ATD与左甲状腺素钠合并使用。盐酸普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应该慎用。另外，该患者的甲亢尚未控制，所以，应在尽可能短的时间内达到和维持血清FT 4在正常值的上限。停用盐酸普萘洛尔和左甲状腺素钠。
ATD治疗初期应每2周检测甲状腺功能，以后每个月检测甲状腺功能直至分娩。由于孕妇血清FT 4水平与脐带血的FT 4水平显著相关，而与FT 3不相关，ATD治疗过程中应采用FT 4作为监测孕妇甲状腺功能的指标。若强求孕妇血清FT 3达到正常，可能会发生ATD过度治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。此外，血清FT 4达到正常后，血清TSH水平仍可处于抑制状态，妊娠期甲亢治疗过程中不宜用TSH水平作为监测指标，亦不必一定将TSH控制在正常水平。
建议与结果：
1.停用左甲状腺素钠。
2.停用普萘洛尔。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次50mg，一日3次，口服。
4.加强甲状腺功能检测，2周后复查。
2周后复查，血常规正常，甲状腺功能正常，甲状腺功能：TSH 0.11mU/L，FT 310.3pmol/L和FT 426.3pmol/L，虽然TSH仍低于正常，但FT 4接近正常，建议原量维持，2周后再次复诊，甲状腺功能：TSH 0.20mU/L，FT 38.15pmol/L和FT 422.8pmol/L，继续原方案治疗，4周后复查。
B2-7 妊娠合并甲状腺功能亢进症
索引词：
妊娠期，甲状腺功能亢进症，β受体阻断剂。
病史摘要：
女性，25岁。手抖、多汗、夜间睡眠差2个月就诊，现怀孕4个月。家族中母亲患有甲亢。查体：双眼球不突，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阳性。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 330pmol/L，FT 471.8pmol/L，TPOAb 450U/ml，TRAb 10.5U/L（强阳性），甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大。血常规：白细胞计数7.6×10 9/L，中性粒细胞计数5.1×10 9/L。肝功能：ALT 46U/L，AST 30U/L，TBIL 24.5μmol/L，IBIL 8.6μmol/L，DBIL 15.9μmol/L。心电图：窦性心律，偶发房性期前收缩。
诊断：
1.妊娠期甲亢。
2.孕16周。
处方：
1.限制碘的摄入。
2.高维生素、高热量、高蛋白饮食。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次50mg，一日3次，口服。
4.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
5.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
普萘洛尔可控制甲亢的症状，是治疗甲亢时的辅助用药，可以抑制甲状腺外T 4向T 3转化，大剂量时可以使血清T 3水平在7～10天下降20%～30%，但妊娠期甲亢如果应用β受体阻断剂可减少胎盘血流，引起自发性流产、胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等，中国甲状腺疾病诊治指南建议在妊娠期要慎用β受体阻断剂。
建议：
停用盐酸普萘洛尔，2周后复查甲状腺功能。
B2-8 妊娠合并甲状腺功能亢进症
索引词：
妊娠22周，甲状腺功能亢进症，手术治疗。
病史摘要：
女性，28岁。孕10周时因心悸、多汗、体重下降诊断为甲亢，开始应用抗甲状腺药物治疗至今，现为孕22周，复查。查体：甲状腺Ⅲ度肿大，未触及结节，两叶上极均可闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常，双手颤阳性。甲状腺功能为TSH＜0.01mU/L，FT 328pmol/L，FT 475pmol/L，TRAb阳性。甲状腺超声心电图：甲状腺弥漫性肿大，内部回声均匀，血流丰富，呈火海征。心电图：窦性心动过速。肝功能和血常规正常。
诊断：
1.妊娠期甲亢。
2.孕22周。
处方：
1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。
2.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次100mg，一日3次，口服。
分析：
中国甲状腺疾病诊治指南指出，如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，考虑手术治疗。妊娠早期进行甲状腺手术容易引起流产，妊娠晚期甲状腺手术容易发生产科意外，所以如果手术治疗，手术时机选择在4～6个月（孕中期）。该患者在孕早期发现甲亢，所以采用了ATD治疗，并选用了丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶治疗已3个月，应用的药物剂量也较大，但效果不好（甲亢症状未控制，甲状腺激素水平升高明显），所以应该调整目前的治疗方案。
建议：
目前患者为孕22周，建议停用药物治疗，改为外科手术治疗。
B2-9 甲状腺功能亢进症合并妊娠
索引词：
甲状腺功能亢进症，妊娠，孕18周，调整抗甲状腺药物。
病史摘要：
女性，23岁。1年前因心悸、多汗，经检查诊断为Graves病，甲亢，开始应用甲巯咪唑治疗，半年前不适症状消失，甲状腺功能正常，准备妊娠，改用了丙硫氧嘧啶（50mg，一日3次），服用至今，现为孕18周，复诊，查甲状腺功能。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。甲状腺功能TSH 2.5mU/L，FT 34.52pmol/L和FT 412.8pmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。肝功能：ALT 48U/L，AST 40U/L，ALP 125U/L。血常规：白细胞计数5.7×10 9/L，中性粒细胞计数2.8×10 9/L，HGB 131g/L。
诊断：
1.Graves病，甲亢。
2.孕18周。
处方：
1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。
2.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：一次50mg，一日3次，口服。
分析：
妊娠合并甲亢的治疗原则是既要控制甲亢的发展，又要确保胎儿的正常发育及母亲妊娠与分娩的安全，并预防胎儿甲亢或甲减的发生。孕妇若症状轻微，FT 3、FT 4轻度升高，体重正常，可暂不给予治疗，但需密切随访，当症状加重或甲状腺功能明显异常时，则应开始治疗。ATD治疗应该用最小的有效控制剂量，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，使FT 4维持在正常高限水平或稍高于正常，保证母体和胎儿健康。而该患者的甲状腺功能已经控制到FT 4正常偏低水平，TSH高达2.5mU/L，显然，丙硫氧嘧啶的用量偏大，建议减少丙硫氧嘧啶的剂量，并严密监测甲状腺功能，缩短复诊时间。
建议与结果：
1.减少丙硫氧嘧啶的剂量，改为一次50mg，一日2次，口服。
2.2周后复查甲状腺功能，根据甲状腺功能及时调整丙硫氧嘧啶的剂量。
结果：
2周后甲状腺功能：TSH 1.35mU/L，FT 34.71pmol/L 和FT 418.6pmol/L。继续原量维持，4周后复查甲状腺功能。
B2-10 妊娠合并甲状腺功能亢进症
索引词：
妊娠期甲亢，抗甲状腺药物剂量调整。
病史摘要：
女性，29岁。孕15周时因心悸、多汗、大便次数增多就诊，经检查确诊为妊娠期甲亢，开始应用丙硫氧嘧啶治疗，每4周复查甲状腺功能一次，现为孕26周，常规复查甲状腺功能，目前丙硫氧嘧啶的用量为一次50mg，一日3次口服。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无触痛，双下肢无水肿。甲状腺功能：TSH 0.05mU/L，FT 36.52pmol/L，FT 418.5pmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。肝、肾功能：正常。血常规：白细胞计数7.4×10 9/L，中性粒细胞计数4.2×10 9/L，HGB 122g/L。
诊断：
1.妊娠期甲亢。
2.孕26周。
处方：
1.高维生素、高热量、高蛋白、低碘饮食。
2.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
3.丙硫氧嘧啶片50mg×40片
用法：早100mg，中、晚各50mg，口服。
分析：
ATD治疗初期应每2周检测甲状腺功能，以后每个月检测甲状腺功能直至分娩。由于孕妇血清中FT 4水平与脐带血的FT 4水平显著相关，而与FT 3不相关，ATD治疗过程中应采用FT 4作为监测孕妇甲状腺功能的指标。若强求孕妇血清FT 3达到正常，可能会发生ATD过度治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。此外，血清FT 4达到正常后，血清TSH水平仍可处于抑制状态，妊娠期甲亢治疗过程中不宜用TSH水平作为监测指标，亦不必一定将TSH控制在正常水平。
该患者经PTU治疗后FT 3、FT 4恢复正常，只有TSH水平低于正常，此时，将患者的抗甲状腺药物增加剂量（PTU由150mg/d增至200mg/d）是不妥当的。因为血清FT 4达到正常后数周，TSH水平仍可处于抑制状态，因此，TSH水平不能作为妊娠期甲亢治疗时的检测指标，药物的调整需要根据FT 4水平，以避免药物过量增加母体和胎儿的危险。
建议与结果：
1.丙硫氧嘧啶片继续维持原有剂量。
用法：一次50mg，一日3次，口服。
2.4周后复查甲状腺功能。
4周后患者甲状腺功能：TSH 0.19mU/L，FT 36.18pmol/L，FT 418.2pmol/L，继续原量维持治疗。整个孕期要严密监测甲状腺功能。
B2-11 Graves病
索引词：
Graves病，中度甲亢，抗甲状腺药物治疗过敏，放射性碘治疗。
病史摘要：
男性，45岁。心悸、乏力、怕热3个月。查体：双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未触及结节，甲状腺区未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。甲状腺功能：TSH 0.02mU/L，FT 3 18.3pmol/L，FT 451.2pmol/L，TPOAb 158U/ml，TRAb 10.5U/ L，诊断为Graves病，甲亢，给予甲巯咪唑10mg，一日3次，口服，服用2周后，患者出现全身皮肤大片荨麻疹，皮肤科诊断药物过敏，过敏性荨麻疹，停用甲巯咪唑，并应用了抗过敏药物口服及外用，经治疗2周皮疹基本消退。复查甲状腺功能：TSH 0.05mU/ L，FT 316.5pmol/L，FT 447.2pmol/L。血常规：白细胞计数6.8×10 9/L，中性粒细胞计数4.7×10 9/L，HGB 115g/L。肝功能：AST 42U/L，其余正常。
诊断：
1.Graves病，甲亢。
2.过敏性荨麻疹。
处方：
1.低碘饮食。
2.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
3.盐酸普萘洛尔片10mg×40片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
分析：
该患者应用甲巯咪唑后出现严重不良反应过敏性荨麻疹。经过治疗后皮疹基本控制，但患者的甲状腺功能亢进症仍需要治疗。如果一种抗甲状腺药物过敏，可以考虑改用另一种抗甲状腺药物，但大约50%的患者可能存在两种药物的交叉反应，过敏反应严重者应放弃抗甲状腺药物治疗，改用放射性碘治疗。因此，从安全性方面考虑，建议患者应用放射性碘治疗。放射性碘治疗的适应证有：年龄25岁以上，病情中度的弥漫性甲状腺肿患者；抗甲状腺药物治疗不良反应严重或长期治疗无效或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；高功能甲状腺结节者。
131I是一种比较安全的治疗方法，不良反应较少。可能发生的副作用如下。
（1）早期反应：
一般在服药后2周内出现，包括：①全身反应，不多见，以消化系统为主，如恶心、呕吐、食欲缺乏，皮肤瘙痒、皮疹等，对症处理后，2～3天即可消失；②局部反应，较常见，颈部有膨胀及压迫感，下咽疼痛，是由于 131I治疗后引起暂时的放射性甲状腺炎所致，持续数日或1周后逐渐消失；③甲亢危象，可见于严重患者用 131I治疗后，是由于放射线损伤甲状腺，使大量甲状腺激素释入血液循环所致。
（2）晚期反应：
主要表现为甲状腺功能减退症。甲减是 131I治疗最重要的晚期并发症，随访的时间愈长，甲减的发病率愈高。在治疗的最初几个月，可发生暂时性的甲减。在治疗1年内发生的早期甲减是由 131I的急性破坏作用引起的。晚期甲减可能还与甲状腺滤泡细胞的修复能力及免疫性甲状腺损伤有关。 131I治疗甲亢后甲减的发生率除剂量外，其他促进甲减发生的因素为：①病程短；②甲状腺肿较小；③未用过硫脲类药物治疗；④手术后复发。
建议与结果：
该患者属中度甲亢，甲巯咪唑过敏，建议放射性碘治疗。
1.继续低碘饮食。
2.核医学科行放射性碘治疗。
在应用放射性碘治疗时，应注意尽量避免发生甲亢危象。
B2-12 Graves病
索引词：
Graves病，重度甲亢，抗甲状腺药物治疗无效，手术治疗。
病史摘要：
男性，31岁。消瘦、多汗1年，半年前查甲状腺功能提示血清TSH＜0.01mU/L，FT 328.56pmol/L，FT 4＞75pmol/L，TPOAb 800U/ml，TRAb 20U/L，诊断为Graves病，甲亢，给予甲巯咪唑一次10mg，一日3次，口服。服用3个月后复查甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 326.8pmol/L，FT 4＞75pmol/L，将甲巯咪唑增至一次15mg，一日3次，口服，现为调整剂量后3个月，复诊。查体：双眼球不突，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无触痛，未触及结节，甲状腺两叶上极可闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压，肝脾未触及，双下肢无水肿。甲状腺功能：TSH＜0.01mU/L，FT 327.1pmol/L，FT 467pmol/ L。肝、肾功能：正常。血常规：白细胞计数5.4×10 9/L，中性粒细胞计数3.2×10 9/L，HGB 122g/L。心电图：窦性心律，正常心电图。甲状腺超声：弥漫性增大，血流丰富，呈火海征。
诊断：
Graves病，甲状腺功能亢进症。
处方：
1.低碘饮食。
2.维生素B 1片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
3.甲巯咪唑片10mg×40片
用法：一次20mg，一日3次，口服。
分析：
抗甲状腺药物治疗时，如在服药6～12个月后，患者对抗甲状腺药物的需要量仍较大（例如甲巯咪唑一日20mg以上），甲状腺仍明显肿大，并有血管杂音，TSH受体抗体水平仍高于正常，血清FT 3和FT 4水平正常但血清TSH水平持续低下的患者，则停药后复发的可能性大，需考虑改用手术或 131I治疗。如有其他因素不适于手术或 131I治疗，或经解释后患者对手术或 131I治疗仍不愿接受，则需延长抗甲状腺药物疗程至数年，以长期控制病情。
该患者应用甲巯咪唑30～45mg/d已经6个月，症状无好转，升高的血清甲状腺激素水平无下降趋势，说明抗甲状腺药物治疗的效果差，所以应该调整治疗方案，选择其他的治疗方法，如放射性碘治疗或手术治疗。
放射性碘治疗的适应范围和禁忌证包括：①年龄在25岁以上，病情中度的弥漫性甲状腺肿患者；②手术后再度复发的甲状腺功能亢进症患者；③长期药物治疗无效或应用抗甲状腺药物有过敏反应者；④有严重并发症，如心力衰竭、心房纤维性颤动等不宜进行手术治疗者，患者拒绝放射性碘治疗。
手术治疗的适应证包括：中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大或伴结节，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。
建议与结果：
该患者属于中至重度甲亢，应用抗甲状腺药物无效者，可以选用手术治疗。建议行外科手术治疗。患者同意接受手术治疗，转入腺体外科进行术前准备。
B2-13 亚临床甲亢
索引词：
亚临床甲亢，年轻女性，甲巯咪唑。
病史摘要：
女性，35岁，查体发现甲状腺肿大来诊。查体：T 36.5℃，P 90次/分，双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质中等，无触痛。两肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。甲状腺功能TSH 0.15mU/L，FT 3 5.8pmol/L，FT 420.8pmol/L，TPOAb 90U/ml。白细胞总数8.0×10 9/L，中性粒细胞计数5.3×10 9/L，肝功能正常。摄碘率：分别为1.2%（2小时），1.5%（6小时），2.0%（24小时）。
诊断：
无痛性甲状腺炎，亚临床甲亢期。
处方：
1.盐酸普萘洛尔片10mg×20片
用法：一次10mg，一日2次，口服。
2.甲巯咪唑片5mg×20片
用法：一次5mg，一日1次，口服。
分析：
亚临床甲亢的特点是血清FT 3、FT 4在正常范围，TSH水平降低。可能是Graves病早期、Graves病经手术治疗或放射性碘治疗后、各种甲状腺炎恢复期的暂时临床现象，但也可持续存在，并成为甲亢的一种特殊类型，少数可进展为临床型甲亢。对亚临床甲亢是否采取治疗，目前意见尚不统一。中国甲状腺疾病诊治指南中指出，对TSH部分抑制（血清TSH 0.1～0.4mU/L）者不予处理，观察TSH的变化。
该患者为亚临床甲亢，病因为甲状腺炎，而甲状腺炎引起一过性甲亢时不主张抗甲状腺药物治疗。
建议与结果：
停用盐酸普萘洛尔和甲巯咪唑；3个月后复查甲状腺功能。
3个月后复查甲状腺功能：TSH 0.52mU/L，FT 35.23pmol/ L，FT 418.3pmol/L。
B2-14 甲亢合并上呼吸道感染
索引词：
甲状腺功能亢进症，上呼吸道感染。
病史摘要：
女性，40岁。心悸、多汗、多食易饥、消瘦4个月，鼻塞、流涕、咳嗽3天。4个月体重下降5kg，无发热、咽痛、头痛。查体：T 37.1℃，P 92次/分。双眼球不突，咽部充血，扁桃体不大。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清。心率92次/分，律齐。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。双手颤阳性。甲状腺功能TSH 0.02mU/L，FT 311.68pmol/L，FT 440.2pmol/L，摄 131I率升高，分别为22%（2小时），45%（6小时），58%（24小时）。白细胞总数8.7×10 9/L，中性粒细胞计数5.4×10 9/L，肝功能正常。胸部X线：心肺膈未见异常。ECG：窦性心律，正常心电图。甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，内部回声粗，血流丰富。
诊断：
1.Graves病，甲状腺功能亢进症。
2.上呼吸道感染。
处方：
1.低碘饮食。
2.甲巯咪唑片5mg×30片
用法：一次15mg，一日1次，口服。
3.酒石酸美托洛尔片25mg×20
用法：一次25mg，一日2次，口服。
4.维生素B 1片10mg×30片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
5.盐酸氨溴索片30mg×10片
用法：一次30mg，一日3次，口服。
6.盐酸左氧氟沙星片100mg×12片
用法：一次200mg，一日2次，口服。
分析：
该患者的治疗不仅要治疗原发病甲亢，还要治疗上呼吸道感染。甲亢时可以影响免疫系统功能，使患者抵抗力低下，容易出现白细胞减少，粒细胞缺乏及感染性疾病，其中上呼吸道感染较常见。患者虽然有上呼吸道感染，但并无发热、白细胞升高等细菌感染的征象，所以不需要应用抗菌药物，只用对症治疗的药物即可。无并发症的普通感冒为自限性疾病，症状通常在起病后4～10日自行缓解，无需特殊治疗；症状较重者可给予对症治疗，一般多使用复方感冒制剂。
建议与结果：
1.停用盐酸左氧氟沙星。
2.停用盐酸氨溴索。
3.酚麻美敏片1片×10片
用法：一次1片，一日3次，口服。
4.其余治疗不变。
5.3个月后复查甲状腺功能。
5天后咳嗽、咳痰好转，1周后复查血象：白细胞总数5.9× 10 9/L，中性粒细胞计数3.4×10 9/L，停用酚麻美敏片和盐酸氨溴索。2周后复查血象：白细胞总数6.2×10 9/L，中性粒细胞计数4.0×10 9/L，肝功能正常。4周时复查甲状腺功能：TSH 0.17mU/L，FT 36.8pmol/L，FT 425.6pmol/L。