临床推理过程

临床推理是一种为了制订有效的按摩治疗方案，对患者病史和全面检查结果进行归纳和总结的能力。弗里茨（Fritz,2013,p.131）曾这样认为：“治疗性按摩从业者必须能够有效收集信息并进行分析，然后选择按摩类型和适当的干预手法，并根据治疗效果进行进一步的评估和调整。”

临床推理既是一门艺术，也是一门科学，是经过长期实践和研究积累起来的。临床推理的艺术性在于根据信息收集和实践经验相结合的演绎推理过程，有助于按摩治疗师在检查患者时识别相应病症。其科学性在于，医生做出治疗决策时，比如亲自对患者进行治疗还是将其转诊给其他医生，总是综合了最佳证据（包括研究结果和既往经验）。

治疗决策

知道什么时候不采取治疗是按摩治疗师和所有临床从业者在临床推理过程中的重要环节，临床经验越多，该技能越成熟。茹尔奇（Jurch,2015,p.9）认为：

“系统化收集信息的最大好处是可以确定某种按摩疗法是否会真正有利于运动员。要治疗特定肌肉骨骼疾病，首先要知道什么是不需要处理的。作为医疗从业者，即便将运动员转诊给其他医疗服务人员时，按摩治疗师仍有为患者提供适当治疗的责任。我们必须能够认识到哪些是超出能力范围的情况，何时该修改治疗方案，或何时采用按摩以外的治疗手段可能更有益。要做到这一点，从业者必须有一定的知识基础，并不断学习。”

认知偏差

临床运动按摩从业者在进行损伤治疗和管理时，必须意识到“认知偏差”（也称为确认偏差）效应。无论是按摩治疗师，还是健康管理师，都倾向于从自己的学科角度来看待疾病。按摩治疗师主要处理软组织，倾向于将所有疾病视为与软组织有关，并进行相应的评估和治疗。这种错误源于忽略或不够重视患者的既往病史，或那些不适合按摩的症状，执意证明自己的初始判断。例如，很多运动员在脚部感到疼痛时，会对医生说这是足底筋膜炎，并希望得到按摩治疗以求缓解。足底筋膜炎是一种常见的软组织疾病，主要表现为足底部疼痛，经常出现在醒后或久坐后走路时的前几步，疼痛会随着持续的运动而逐渐减轻。从业者因确认偏差会忽略造成足底疼痛的许多其他病因，如Baxterr's神经病变、足内侧弓下方的跟下神经卡压综合征。

足底筋膜炎的治疗不能产生效果时，有确认偏差的从业者可能忽视患者持续疼痛的其他原因。而有经验的从业者将运用临床推理技巧来了解患者的既往病史和症状，尤其注意那些不符合足底筋膜炎的症状，如小趾展肌无力、小趾展肌触诊疼痛或沿足内侧弓的神经压迫疼痛（图1.1）。这些细节非常关键，因为治疗足底筋膜炎的普通按摩疗法可能会加重Baxter's神经病变（图1.2）。

即使患者开始接受治疗，临床推理也并未停止。如茹尔奇（Jurch,2015,p.9）所述：

“对每个运动员来说，制订治疗方案是一个持续的过程。这个过程是一个包括评估、治疗、再评估，或继续相同的治疗，或尝试不同的手段在内的恒定顺序，要求按摩治疗师用尽毕生所学，为患者提供最佳治疗。”

循证实践

越来越多的按摩治疗师治疗损伤时会使用循证或知证的方法。临床推理是循证治疗的要素之一，对此杜克大学（Duke University,2014,p.2）做了如下论述：

“循证实践（evidence based practice,EBP）是将临床专家意见、患者价值观和最佳研究证据整合到患者治疗方案的过程。临床专家意见是指临床医生积累的经验、教育和临床技能。患者价值观指患者自己的个人喜好和特殊顾虑、期望和价值观。最佳研究证据指使用合理的方法论进行的临床相关研究。”

虽然这个定义是针对医疗专业人士的，但其他保健服务人员（包括按摩治疗师），也已经采用了这个理念或调整了自己的工作模式。循证实践的特点之一是强调用研究证据支持临床决策，尤其是来自随机对照试验（randomized-control trial,RCT）和系统综述（systematic review,SR）的证据。许多从业者认为循证实践对随机对照试验和系统综述过于关注，担心可能会忽略其他同样适用的证据。因此，许多从业者只采纳知证实践（evidence-informed practice,EIP）的概念。

新加坡补充与替代医学中心的Soo Liang Ooi和同事共同撰写了一项调查研究报告（2018,p.326），调查了澳大利亚从业者对循证实践的态度。他们的发现：

“批评循证实践的一方认为，用于临床决策的信息不应局限于从干预研究中收集的证据，而是应当来自多样的研究方法中，如队列研究、定性研究以及临床病例报告。如此，从业者在整个干预过程中的治疗手段才能更具创造性。治疗并不能完全为证据所困，从业者应更合理地利用证据。”

当然，从业者面临的挑战在于除了要熟知文献中出现的大量研究、案例和综述，还要做好按摩实践。加拿大多伦多的Sutherland-Chan按摩治疗学校（译者注：加拿大一所知名的按摩治疗学校）的教导主任、《国际治疗按摩与健身杂志》的编辑保罗·M.芬奇（Paul M.Finch）博士，撰写了一篇论文。他在论文中倡导“证据漏斗”方法，以帮助从业者减少保持最新信息所需的阅读量（2007）。按摩治疗师可在几个在线资源网站上了解按摩相关的最新研究文章、研究综述和摘要，不需要订阅期刊。在线研究资源的清单在本书附录部分。