第九单元　胃　　痛

重点提示

本单元内容历年考试常有涉及。考点大多集中在中医的分证论治上，首先要了解其诊断，考题中出现近心窝处、胃脘部等关键词要首先考虑到是胃痛疾病，熟悉胃痛的基本治疗原则有助于分证论治的复习，重点关注寒邪客胃、饮食伤胃及胃阴亏虚的内容。

考点集合

一、概念

胃痛是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。

二、病因病机

1.胃痛的常见病因　①外邪犯胃。②饮食伤胃。③情志不畅。④脾胃素虚。

2.胃痛的主要病机　胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。

三、诊断和病证鉴别

1.胃痛的诊断要点

(1)主症：以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。

(2)兼症：食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。

(3)发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因如天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

2.胃痛与真心痛、胁痛的鉴别

(1)胃痛与真心痛

(2)胃痛与胁痛：胁痛以两胁疼痛为主，伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息。胃痛以胃脘痛为主，由肝气犯胃所致，常攻胀连胁，伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。

四、辨证论治

1.胃痛的辨证要点　①辨虚实。②辨寒热。③辨在气在血。

2.胃痛的基本治疗原则　理气和胃止痛，立足于“通”(通则不痛)(2001)。

3.分证论治

(1)寒邪客胃证——温胃散寒，行气止痛

【主症】胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。

【方药】良附丸方加减(2001，2004)。

【加减】如兼见恶寒、身热等风寒表证者，可加香苏散；如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

(2)饮食伤胃证——消食导滞，和胃止痛(2002)

【主症】胃脘疼痛胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

【方药】保和丸加减(2005，2009)。

【加减】若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤。

(3)肝气犯胃证——疏肝理气，和胃止痛

【主症】胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，随情志因素加重，舌苔薄白，脉弦。

【方药】柴胡疏肝散加减。

【加减】如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加左金丸，此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药。

(4)湿热中阻证——清热化湿，理气和胃

【主症】胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆，恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。

【方药】清中汤加减。

【加减】湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；若为痰湿阻胃，可用二陈汤合平胃散。

(5)胃阴亏虚证——养阴益胃，和中止痛(2006，2016)

【主症】胃脘隐隐作痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

【方药】一贯煎合芍药甘草汤加减。

【加减】若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连。

(6)瘀血停胃证——化瘀通络，理气和胃

【主症】胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛势持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

【方药】失笑散合丹参饮加减(2013，2017)。

【加减】若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪；便黑者，加三七、白及。

(7)脾胃虚寒证——温中健脾，和胃止痛(2001，2002，2011)

【主症】胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

【方药】黄芪建中汤加减(2005，2006，2011)。

【加减】泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓；泛酸，可去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。