第六节　心脑血管疾病的一级预防策略

1.全人群预防策略

通过健康教育和健康促进，明显改变全人群的生活环境，普遍降低全人群的危险因素水平，促进人群健康，控制心脑血管疾病。其优点是可带来大众层面的获益，对总体人群心脑血管事件的影响会很大。因为整个人群参与了干预措施，且大多数事件实际上发生在低风险的个体中。

2.高危人群预防策略

从人群中检出高危对象，如有高血压、高胆固醇血症、肥胖和吸烟，或有明显心脑血管疾病、糖尿病家族史的人，进行针对性的健康宣教和预防措施指导，定期检测血压、血脂和血糖。并通过药物或非药物干预以降低危险因素水平，预防心脑血管疾病的发生。该策略能使高危人群明显获益，但对整个人群的影响有限，因为高危群体毕竟是少数。

美国AHA和ACC将降低危险因素的干预措施分为4类（表1-8）。

1类干预：这些策略已被证明可以降低健康风险。

2类干预：这些干预措施可以降低事件的发生率，但证据不如1类干预措施强。

3类干预：如果改善这些与心脑血管疾病密切相关的危险因素，可能会降低事件的发生率。

4类干预：如果改善这些与心脑血管疾病密切相关的危险因素，不太可能会降低事件的发生率，或生活方式无法改变这些危险因素。

3.一级预防的内容和方法

主要针对可进行干预的危险因素，血压、血脂、血糖、超重、肥胖和吸烟是干预的重点。对于高血压前期、代谢综合征的患者，虽然还没有达到高血压的诊断标准或出现其他心血管事件，也要采取非药物方法、改善生活方式来预防（表1-9）。

在过去的40年中，超重和肥胖人口的占比稳步上升，极度肥胖的个体增加最为明显，儿童超重的患病率增加了2倍多。另外，大约25%的糖尿病患者不知道自己患病了。而且最近还发现，儿童2型糖尿病的发病率增加迅速。

所以，我们要依靠各种途径进行健康宣教，使人群自觉地改变不良的生活习惯，控制血压、降低血清胆固醇、合理膳食、戒烟限酒、控制体重和增加体力活动（表1-10、表1-11、表1-12）。

（1）合理膳食（表1-13）：膳食以谷类为主；要求低盐（6g/日以下），高血压、心脑血管疾病患者和50岁以上人群更应将每天钠的摄入量控制在1500~2300mg；多吃新鲜蔬菜和水果；改善动物性食物的结构，多选用鱼类、禽类及适量瘦猪、羊、牛肉，少吃动物油、肥肉及动物内脏。鸡蛋每天不超过1个，增加豆类及其制品，增加杂粮，保持膳食以碳水化合物为主（但也应减量），不吃或少吃糕点，可适量吃点坚果。提倡每天喝些鲜奶，避免奶油制品。遗憾的是，只有不到20%的高血压患者遵循DASH饮食。

与低碳水化合物相比，低脂饮食降低TC和LDL-C更为明显，而HDL-C和TG在低碳水化合物饮食时变化更加明显。

与血脂异常和心脑血管疾病发生率降低有关的进食方式包括：

①素食和近素食。

②地中海式饮食。

③降低血压、减少高血压发病率的饮食方法——DASH饮食。

④AHA倡导的“心脏健康饮食”——低热量饮食。

⑤减少红肉、硬脂、全脂牛奶的摄入量。

⑥增加全谷物、豆类、水果蔬菜的摄入量。

⑦适量的鱼类和家禽，以及低脂或无脂的牛奶和奶制品。

（2）降低血压：控制在目标值以下，如果可能，尽量“低一点，好一点”。对高血压前期者要通过改变不良生活方式以降低血压。收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，缺血性心脏病和中风的死亡率就会增加1倍。

（3）适量运动：坚持每天有一定的体育锻炼，至少每次30~40分钟以上。超重显然与高血压风险增加有关。所以说，超重或肥胖个体的体重减轻是降低血压的可靠方法。研究表明，每减少1kg体重，其收缩压和舒张压都会降低1mmHg。进行体育锻炼的人可以降低20%~50%的高血压风险，中等强度的体育锻炼可以使收缩压和舒张压降低5~10mmHg。

久坐的人患冠心病的风险较适量运动者要高出150%~240%。与久坐不动的人相比，经常进行高强度运动（以出汗为标志）的人可以使心力衰竭的发病率降低15%~35%。目前，只有大约1/4的人刚刚达到所规定的最低运动量：每周120~150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动，以及每周2~3次的耐力训练，每周至少进行1次抗阻训练。即使是强度相对较小的体力活动，也可以使心脑血管疾病的发病率显著下降。适度的抗阻训练可使收缩压和舒张压均下降3mmHg，尽管这种作用看起来很小，但足可以降低心脑血管疾病的发生率和全因死亡率。1980-2000年间，缺乏体育锻炼的人数估计减少了2.3%，预防或至少推迟了近2万人因心脑血管疾病而死亡。

每天步行超过30分钟，就能将2型糖尿病的患病风险降低20%~45%。每周看电视少于10个小时，每天快走30分钟或更长时间，可以预防43%的糖尿病新发病例。研究表明，有氧运动可以使糖化血红蛋白降低8%。

与单独饮食控制相比，饮食控制加运动可使体重减轻更加明显，而且可使收缩压和舒张压的降幅更大。研究显示，需要每周消耗2500~2800kcal（每天60~90分钟中等强度的体育锻炼）才能达到长期减肥的效果。

有研究表明，成功减肥10%可使总胆固醇降低30.5mg/dL，LDL-C降低15.1mg/dL，VLDL-C降低15.5mg/dL，TG降低58.4mg/dL。每减少1kg体重，HDL-C可增加0.35mg/dL。

（4）戒烟限酒：倡导不饮酒或少饮酒（以葡萄酒或黄酒为佳）。限量饮酒可降低20%~40%的心脑血管疾病风险，但不建议不会饮酒者去学会饮酒来预防疾病。

（5）心理平衡：压力释放和纾解对降低血压有一定作用，尽管这种作用不如其他生活方式改善那么突出。一项荟萃分析显示，对心脑血管疾病患者进行压力管理和健康教育，可使复发性心梗发生率减少29%，心脏性死亡发生率降低34%。

根据高血压的最新定义，美国近一半的人口（46%）被诊断为高血压，受影响最大的是年轻人。根据新指南，预计我国高血压的患病率是现在的2倍。虽然目前大家尚未将此标准应用于临床，但美国的新指南有两点值得肯定，一是血压高于120/80mmHg的人群，其心脑血管并发症的风险是增加的；二是应尽早通过改变生活方式来控制血压。

一级预防主要是针对易患人群，控制危险因素，防止动脉粥样硬化的形成。10年心血管事件风险超过20%的高危女性，以及65岁以上血压可控的所有女性，均推荐使用阿司匹林或吲哚布芬。建议阿司匹林或吲哚布芬用于45~79岁的男性和55~79岁的女性，以降低男性患心梗的风险和女性患缺血性卒中的风险。

其他潜在有益的一级预防药物包括：他汀类药物、心梗后的β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

（1）确定实施的重点内容，包括：生活方式和心脑血管疾病的风险评估；心理及行为干预；基于家庭的筛查和教育干预；高危因素和致病因素的预防与控制。

（2）确定重点宣传人群，包括：冠心病或其他血管性疾病的患者；具有高危因素、多重危险因素、不良生活习惯，但尚无临床症状的患者（严重的高脂血症、糖尿病、高血压）；有冠心病或动脉粥样硬化家族史的人群。

（3）构建从体检到临床回访的高危人群筛查体系：筛查和追踪吸烟、高血压、高血糖和心理紧张的异常人群；随访和追踪出院患者的药物使用，定期评估风险；对高危患者定期进行问卷调查和冠心病风险评估，鼓励他们参与规律的运动康复和生活方式改善。

健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的首要步骤。健康风险评估最常用的方法是多因素模型法。

第一步：健康状况的信息采集。通过权威医院的体检数据及生活调查，对个体进行初步的健康评估，了解其目前的身体健康状况，进行针对性的、个性化的健康体检。

第二步：健康状况评估和预测。利用营养评估软件，认识与分析其目前的营养状况，通过基因检测，预测个体的健康危险因素。

第三步：进行行为干预及咨询指导。通过第一步和第二步的工作，制订出针对性的健康干预计划，并通过健康指导使其正确执行干预方案，消除或控制健康危险因素，以达到康复的目的。