第二章　心脏康复与二级预防

核心提示

心脏康复通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方）的联合干预，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期，以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面、全程服务和关爱。心脏康复是多种干预措施的综合，包括康复评估、运动锻炼指导、饮食与行为管理等。其目的是改善心血管病患者的心脏功能与结构，优化体力与精神状态，提高社会参与度，并预防心血管事件的发生。

心脏康复的适应证范围非常广，不仅涵盖心梗经皮冠脉介入治疗（PCI）术后、慢性稳定性心力衰竭、高血压等，而且可覆盖各种受危险因素影响的亚健康和健康人群。心脏康复能降低心梗的全因死亡率和心血管死亡率。对于住院的老年冠心病患者，经心脏康复治疗后5年的病死率降低21%~34%。

完整的心脏康复包括体能康复、心理康复、职业康复、适应社会及二级预防等。心脏康复分为3期：患者住院期间启动第一期康复（院内康复）；心脏康复第二期是为期3~6个月的门诊康复；心脏康复第三期是以家庭、社区、基层卫生院或健身房为基础的院外长期康复。

在过去的40年，心脏康复从一个简单的体力活动计划，逐步发展成为一个综合的学科计划，包括术后的康复护理、中医康复药物治疗最优化、营养咨询、戒烟、危险分层、睡眠和压力管理、心理咨询、血压控制，以及糖尿病或血脂异常的控制。采用仪器（心肺运动试验和心脏B超等）、量表或徒手评估技术、6分钟步行试验（6MWT）来评估心血管病患者的无氧阈，对确定运动处方具有十分重要的意义。

心血管病二级预防是对已经发生冠心病和其他血管性疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死率、病残率，同时防止疾病的复发。主要措施有两个：一是进一步寻找和控制危险因素；二是持续的药物和非药物治疗。

从全球角度讲，符合条件、被转诊至康复中心的患者还不足50%。我国未来心脏康复的发展方向，是推广家庭康复、社区康复以及远程康复。欧洲、北美的研究均已证实，远程康复的效果不劣于医疗机构内康复，并有助于患者克服康复依从性差的问题。中低危患者首选家庭/社区康复；高危患者选择医疗机构进行院内康复。

健康生活的“8个要点”包括：理想的体重；每天5~10份新鲜水果和蔬菜；每周5天，每天30分钟以上的有氧运动；0吸烟，拒绝二手烟，拒绝电子烟；每周饮用葡萄酒（烈性酒除外）不超过7杯；控制精神紧张和压力；综合健康评估，包括血胆固醇、空腹血糖、血压、体重；补充必要的维生素。

预防和康复，作为防、治、康三位一体医疗链的两端（一端是治疗的关口前移，另一端是治疗的后续管理），具有十分重要的作用。目前，相对于强大的治疗体系来说，预防和康复方面还比较薄弱，也没有受到应有的重视。心脏康复就是二级预防，或者说，心脏康复是二级预防中的重要内容。所以，在这个共识下的实际操作层面，心脏康复其实已经与二级预防进行了有效整合。许多学（协）会也已经将原来的“心血管疾病康复专业委员会”改为“心血管疾病预防与康复专业委员会”。

循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使欧美国家冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行形势仍然十分严峻，发病年轻化，心血管病发病率还在快速攀升。人们期待已久的心血管病下降的拐点尚未到来。带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需要更多的医疗服务，给家庭和国家造成巨大的经济负担和劳动力损失。

如何使我国心血管病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理地控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的课题之一。