第三章　肺康复与二级预防

核心提示

所有慢性病的康复都是一个长期的过程，而患者的病情也会出现稳定→加重→稳定的反复过程。所以肺康复不能只是依靠康复医师来完成，它需要由呼吸病专科医师、康复医师、呼吸治疗师、物理治疗师、护士以及心理治疗师等组成的多学科小组来完成。同时，也需要社区医师、全科医师的共同合作，而呼吸病专科医师是多学科小组的核心。

肺康复的主要对象是慢性阻塞性肺病（COPD）患者，也包括其他慢性呼吸系统疾病如支气管哮喘、囊性纤维化等的患者。对于脑卒中、神经肌肉疾病等其他原因继发的呼吸障碍，肺康复也具有重要的治疗作用。

肺康复采用的物理治疗主要涵盖两个方面：一方面，运用物理治疗改善肺部通气，促进肺部清洁和气体交换，减少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面，对患者进行个体化的运动训练和健康教育，以有效减轻呼吸困难等症状，提高运动耐力，改善患者的生活质量，减少再入院的机会。

肺康复的主要目标和益处：提高生活质量，改善抑郁症状，减少住院，帮助应对呼吸急促，增强呼吸肌的力量和耐力，对肺状况进行教育干预，提高日常活动的能力，了解如何正确使用药物和吸氧，学会通过互联网进行肺健康。

呼吸困难的种类：肺原性呼吸困难，多是由呼吸系统的疾病引起，主要有吸气性、呼气性、混合性呼吸困难；心原性呼吸困难，如左心衰所致的呼吸困难；中毒性呼吸困难；血原性呼吸困难；精神性疾病或神经肌肉病变引起的呼吸困难。

呼吸系统的症状和体征容易混淆。呼吸困难分为5级：0级：仅在费力运动时出现呼吸困难；Ⅰ级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短；Ⅱ级：由于气促，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息；Ⅲ级：行走100m左右或数分钟后需要停下来休息；Ⅳ级：因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难。

COPD患者存在如下问题：呼吸困难，有明显的日常生活受限和运动耐量降低，存在肌无力和肌疲劳，存在外周肌肉功能障碍。呼吸困难量表可用于任何呼吸系统疾病患者，但对于COPD患者而言可能最有用。COPD可能会影响4%~10%的成年人。

呼吸系统疾病占城市居民总死因的22.6%，占农村居民总死因的25.1%。我国20岁以上人群的COPD发病率为10%，40岁以上人群的发病率则高达12.3%。

2009年，成立了中国医师协会康复医师分会心肺康复专业委员会。专委会的成立，促进了我国肺康复从业人员理论和实践的交流与合作，启动了肺康复医学的临床和基础研究，制定了肺康复规范、技术标准。通过学习班、学术会议，不断探讨和交流肺康复机构的管理模式，加强了肺康复学科的建设，也加强了与国外肺康复机构的交流与合作，使得我国肺康复的技术水平得以快速提高。

越来越多的证据表明，在很多发展中国家，做饭时暴露于生物燃料的女性更易发生COPD；贫穷与气道阻塞具有相关性，社会经济水平较低与COPD发生风险增加具有相关性；HIV患者的COPD发病风险会增加。COPD通常合并其他慢性病，包括心血管病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁症、焦虑症和肺癌。这些合并症可能独立影响COPD的死亡率和反复入院，因此需要给予经常性的评估和恰当的治疗。

肺康复（Pulmonary Rehabilitation，PR）是21世纪医学发展的新趋势。

呼吸系统疾病也是我国最常见的慢性病，严重危害着人民的健康。据最新统计显示，目前我国有近6000万慢性呼吸系统疾病患者，其中致残近500万人。

2013年，我国有COPD患者3800万人，平均每分钟2.5人死于此病。预计2010-2030年，我国COPD的发病率将有可能超过心梗、糖尿病等高发疾病，并且其致残率和致死率将增加60%~100%。

另外，我国每年在幸存的脑卒中、脊髓损伤患者中，因脑卒中相关性肺炎、坠积性肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等需要康复服务的患者有600万人。我国每年新发脑卒中患者200万人，卒中相关性肺炎发病率为5.6%~53.6%。另外，备受社会关注的运动神经元疾病——“渐冻症”患者也会最终因呼吸衰竭而致死。2020年，COPD导致的死亡已跃升至全球第3位，疾病经济负担已位居第5位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为12.3%，患病率之高，十分惊人。

以上数据进一步说明，社会对肺康复的服务有着巨大的现实需求。但目前的情况是，很多COPD患者即使到了中重度，也没有来院就诊，依然在家里继续拖延，根本没有肺康复的理念和实践。

COPD不是仅限于肺部的一种疾病，而是一种全身性炎症。其全身性效应具体表现在：

（1）低体重（BMI下降）；

（2）人体组成改变[去脂肪体重（FFM）下降]；

（3）骨骼肌功能障碍；

（4）全身炎症反应；

（5）其他系统（心脑血管、神经精神、骨骼、内分泌等）发生继发性改变。

Epworth嗜睡量表（表3-1）用于评定白天的过度嗜睡状态：在24分中，评定大于6分，提示嗜睡；大于11分表示过度嗜睡；大于16分则提示有危险性的嗜睡。如果患者有无法解释的嗜睡和疲劳，应该到睡眠专科、神经内科或精神科进一步检查，以明确诊断或治疗。

肺康复对于COPD的治疗至关重要，不仅可以缓解患者的症状，还可以对患者长期的健康理念产生促进作用。有研究发现，不同呼吸困难严重程度的COPD患者均能从康复中受益，尤其是对于感染控制后的急性加重期COPD患者进行康复，有利于其早日出院。