第一节　肺康复概述

1.肺康复的定义

即对有症状的、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。具体地说，在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者的依从性，减少医疗费用的支出。

在这一定义中，有3点值得我们好好学习和借鉴：

（1）综合性肺康复方案是通过稳定或逆转疾病的全身表现而达到康复目的的。

（2）要达到减少医疗费用的目的。

（3）肺康复的多学科团队应包括临床医师、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师、心理医师、运动专家、志愿者和其他专门人才。我国现阶段开展肺康复的模式是以呼吸科医师或社区全科医师为主，护士或物理治疗师配合进行的。

COPD患者随着肺储备能力的下降，呼吸困难情况恶化，并出现日常活动的依赖性增加，通过向患者提供多学科的培训，可以提高患者处理和应对进展性呼吸困难的能力（表3-2、表3-3）。肺康复是一种个体化治疗，采用的综合干预措施包括运动锻炼、健康宣教和行为改变，旨在改善患者的生理心理状况，并促使患者长期坚持这些促进健康的活动。

从最新的肺康复定义中可以看出，肺康复具有以下特征：

（1）多学科综合干预；

（2）个体化原则；

（3）关注心理和身体的健康；

（4）促进长期的行为改变。

这个定义也向医患双方提出了一些要求：

（1）要使患者了解治疗的目的和方法，以取得患者及其家属的支持与合作。康复过程自始至终都需要患者的积极参与，所以，患者应有参加康复的积极要求和必要的经济条件，以及家庭其他成员的支持。因为患者是康复治疗的主体、中心和关键，康复方案的成败取决于患者对其疾病的了解、态度和个人希望达到的康复目标。

（2）要有一支训练有素的康复队伍，可根据患者的情况和需要提供必要的咨询和服务。多学科、综合性小组的协作（MDT）对于提高肺康复水平和开展科研教学尤为重要。

（3）要全面检查，准确诊断，全面掌握患者的具体情况。

（4）要制定个体化的、综合性的、具有可行性的治疗方案。制定康复方案时必须考虑患者的具体情况和个体化原则，充分考虑患者肺部疾病的类型及严重程度、其他伴随疾病、社会背景、家庭情况、职业和教育水平等因素。

2.肺康复的对象和目的

COPD患者的肺康复已经被列为该疾病标准治疗方案的内容之一。研究证实，除COPD以外的其他慢性呼吸系统疾病（如间质性肺病、支气管扩张、囊包性纤维病、哮喘、肺动脉高压、肺癌、肺减容术以及肺移植术）进行肺康复也可以改善症状，可以明显提高患者的运动耐量及生活质量。另外，继发性呼吸障碍也是肺康复的对象，主要是由其他原因造成的呼吸障碍，如周围肌肉病、神经肌肉疾病、呼吸肌功能障碍、心肌损伤、社会心理异常等。

肺康复的主要目的是最大限度地恢复患者的独立生活能力。肺康复可以帮助患者更积极地进行运动锻炼，更多地了解疾病的本质、治疗的选择和急性加重时的应对措施；可以帮助患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和医疗资源的依赖。肺康复不仅要稳定和逆转疾病的进程，更重要的是尽量减轻症状和致残的程度。

哮喘是一种难以治疗的慢性病。咳嗽不止、喘息沉重会对正常的生活和工作产生严重的影响。其实，患上哮喘之后更加需要良好的生活方式，如注意保暖，避免受凉感冒，以及冷空气、尘土的刺激。另外，要忌吃疑为过敏原的食物（如螃蟹、牛奶等），以及性味过分寒凉或刺激性过强的食品，如竹笋、苦瓜、西瓜、绿豆芽等；不吸烟、少饮酒，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

有哮喘患者的家庭，要注意尽量保持室内温暖、干燥。室内陈设应力求简单、洁净。注意通风透光，被褥要勤洗勤晒，以减少尘螨及霉菌的滋生。对花粉及植物过敏者应尽量减少外出，出行时要戴好口罩（其实所有人都应该养成戴口罩的习惯）。职业、压力、肥胖、胃食管反流、药物和怀孕等情况会使哮喘更难控制，应积极寻找病因和诱因，并加以适当管理（表3-4）。

矽肺是目前关注度较高的一种疾病，主要是因为其危害极大，患病率越来越高，并且很难彻底治愈。想要远离矽肺的危害，关键是要做好系统防范和个人防护，控制好尘源，少接触粉尘的环境，加强运动锻炼，提高身体素质。矽肺患者除了接受规范治疗外，还要注意生活和饮食上的护理。饮食要营养丰富，多吃富含蛋白质的食物、新鲜的水果和蔬菜；生活环境应保持空气清新；平时要多休息，早睡早起，不要熬夜；要根据天气变化做好防寒保暖，避免感染各种传染性疾病；如果身体状况允许，可以适当锻炼，以增强抗病能力。

针对COPD致残患者的完整康复方案，包括患者评估、运动锻炼、宣传教育、营养干预和社会心理支持等。近年来的证据显示，肺康复还可成功地应用于间质性肺病、支气管扩张等患者。另外，肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备，以及术后的康复，也依赖于运动康复方案。

我国目前的肺康复治疗适用于所有慢性呼吸系统疾病的稳定期患者。如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期和急性加重期经治疗后的患者也可获益。

（1）肺康复的适应证

①慢性肺部疾病（主要是COPD导致）

a.活动时呼吸急促；

b.社会活动受限；

c.轻微的体力或非剧烈运动受限；

d.室内或室外的一般活动受限；

e.日常生活能力受限；

f.因疾病导致的心理问题；

g.独立性丧失。

②非慢性肺部疾病

a.哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化；

b.间质性肺病，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后肺纤维化；

c.肺癌、神经肌肉疾病；

d.围手术期患者（如胸部、上腹部手术）；

e.脊髓灰质炎后综合征；

f.肺移植术和肺减容术前后。

（2）肺康复的禁忌证

①COPD急性加重期；

②近期心梗和不稳定型心绞痛；

③进展期的关节炎致使活动受限；

④合并其他脏器功能衰竭；

⑤严重的认知及精神异常、老年痴呆、高度近视、听力障碍；

⑥氧饱和度＜90%；

⑦神经肌肉疾病导致活动困难；

⑧周围血管疾病。

这些禁忌证是相对的，主要是针对运动疗法而言，上述大多数患者仍可参与其他的康复课程。

3.肺康复的目标

通过准确的诊断、治疗、心理支持和教育，采用综合性多学科康复方案，以稳定或逆转肺部疾病的病理生理改变，发掘患者呼吸功能的最大潜力，为肺部疾病患者提供良好的、综合的呼吸治疗。

肺康复的主要目标：

（1）缓解或控制呼吸系统疾病的急性症状及并发症；

（2）消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸和运动锻炼，减轻呼吸残疾，发掘呼吸功能潜力；

（3）教育患者如何在日常生活中达到最大的活动量，并提高其对运动和活动的耐力，增加日常的生活自理能力，减少再次住院次数，改善生活质量和健康状况。

COPD治疗的目标（当前控制+未来风险预防）包括：

（1）预防疾病进展，缓解症状，增加运动耐力，改善健康状态；

（2）预防和治疗疾病的急性加重期，预防和治疗相关并发症，减少死亡率，减少治疗引起的不良反应。

由于医学科学技术和社会经济的发展，肺的康复治疗已越来越受到人们的重视。医护人员的职责不仅在于为患者诊治疾病、减轻痛苦，更重要的是还要帮助患者尽可能地恢复身心健康，恢复受损的器官功能，减少疾病的复发。慢性病（如COPD）随着病情的进展，可形成一个恶性循环，使低氧血症、红细胞增多症、肺心病和充血性心力衰竭等并发症相继发生。因此，对COPD的治疗不能局限和满足于急性加重期的成功抢救，而应通过不懈的努力来减轻病情、减少症状，提高生活质量。

已有充分的证据表明，通过对患者采取全面的肺康复措施，包括健康教育、心理和药物治疗、氧疗和气溶胶吸入治疗、物理治疗、呼吸和全身运动锻炼以及营养支持等，可使患者的症状明显改善，呼吸运动效率增加，生活自理能力提高，住院次数明显减少。

4.肺康复的技术结构

肺康复依靠的是多学科的康复小组。肺康复的技术结构是以患者及其家庭为中心，以呼吸科医师为主导。因为，他们最先面对这些呼吸障碍患者，并对其进行诊断和药物治疗。肺康复正是基于对患者疾病的正确诊断和充分的药物治疗基础之上，能够使患者进一步获益的手段。而这些康复技术的选择原则，是在正确的时机选择正确的手段，以求最大限度地使患者的症状得到改善。肺康复不仅仅是COPD稳定期所采用的治疗手段，在呼吸机辅助通气时和准备脱机时、肺减容术的前后，也都是很重要的治疗手段。