第一节　胸腔镜手术病例的选择

与开胸手术相比，胸腔镜手术对患者的生理干扰小，对有些胸部疾病的手术适应证有所扩大，但是由于胸腔镜手术操作的特殊性以及对麻醉方式的特殊要求，胸腔镜手术的病例选择更应慎重。为了减少术中、术后并发症的发生，达到预期的治疗效果，术前应对患者进行如下的评估。

指对全身一般状况的评估，包括患者精神状态、体力情况，伴随疾病以及同手术的相互影响，如肝、肾功能、是否有糖尿病以及凝血功能有无障碍等，以判断患者对胸部手术的耐受性。

在标准开胸手术中，由于胸壁肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，造成手术后严重的胸痛和肌肉僵直，瘢痕的形成，不同程度地影响了患者术后的呼吸功能。这些影响在术前已有慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化，并且肺功能明显异常的老年患者显得更为突出。更甚者不能耐受开胸手术。胸腔镜手术很大程度地避免了这些生理干扰，减少了由于胸部疼痛所造成的术后并发症。因而在肺功能不良的患者也有较好的耐受性。但是，胸腔镜手术中需要萎陷患侧肺组织，进行健侧单肺通气，所以患者呼吸功能能否耐受术中单肺通气仍是选择病例时需要认真考虑的问题。按照Mountain的报告，将肺功能分为三级：

第一级：第 1秒呼气量 FEV₁≥2.5L或 85%预计值。

第二级：介于一、三级之间

第三级：第1秒呼气量FEV<1L。

肺功能三级的患者，需要慎重考虑胸腔镜手术。

由于麻醉对循环系统影响较大，对有严重心脏疾患的病变，选择胸腔镜手术应慎重。有如以下情况，应推迟手术或经内科治疗病情控制后再酌情考虑手术。

(1)近3个月内发生急性心肌梗死者。

(2)近期内有严重的心绞痛发作者。

(3)全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能Ⅲ级者。

(4)有严重的室性心律失常者。

因为多数内腔镜摄像系统不能高温消毒杀灭病毒，目前尚无可靠的消毒方法。在不具备对这些患者提供专用设备的医院，应暂列为手术禁忌。

如既往有手术侧感染性胸膜疾病，考虑有严重的胸膜粘连；各种原因所致的气管、支气管严重畸形，无法行双腔管气管插管或单侧支气管插管者，均应视为胸腔镜手术禁忌证。