第二十七章　心脏大血管手术

第一节　心脏应用解剖

心包、心脏　心包是覆盖在心脏和大血管根部外面的一个纤维浆膜囊。分外、内两层，外层为坚韧的纤维层，内层为菲薄、光滑的浆膜层，可以分泌浆液。内层又分壁层和脏层，壁层紧贴纤维层，脏层附着于心脏表面，形成心脏外膜。壁层心包与脏层心包之间的间隙称心包腔，腔内仅含20ml左右的浆液，以滑润心脏，减少搏动时的摩擦。心包上方在大血管根部返折，下面止于膈肌中心腱。

心包因有坚韧的纤维层，心包腔又小，腔内如有出血或渗液，将压迫心脏，而引起心脏压塞。在心包炎后期有纤维化增厚、挛缩、粘连，使心包腔消失，限制了心脏的舒张。

心包后方有二处间隙，一为心包横窦，位于主动脉及肺动脉的后方；一为心包斜窦，位于左心房后面与肺静脉之间〔图27-1〕。

心脏是个形似圆锥体的肌性器官，分为左右两半，担负着体内大、小循环的工作。每一半又分成暂时储运血液的心房和较厚肌肉的心室。房室之间及心室与大动脉之间均有单向瓣膜，使血液不能倒流。左、右心室位于左下方。房、室之间有一环形纤维环称房室环。环的外表是一凹陷的小沟，冠状动脉就在此沟内行走，故又称冠状沟。左、右心房之间亦有一浅凹陷称房间沟；左、右心室之间，室间隔的前、后方心脏表面亦有浅沟叫室间沟。

右心房〔图27-2〕　上、下腔静脉分别开口于右心房窦部的上方和下方。上腔静脉口无瓣膜，下腔静脉口常有一凹面向上的半月形静脉瓣。另有一口在下腔静脉口前上方为冠状窦，是冠状静脉血回心的入口。在上、下腔静脉口的连线中点有一指压形窝槽为房间隔的卵圆窝，是房间隔缺损的好发部位。窝底菲薄，若不完全闭合，仍有镰状裂隙则为卵圆孔未闭。卵圆窝的前上方是房间隔的主动脉隆起部，其背面正相当于主动脉窦，在切开房间隔或从心导管穿刺房间隔时，如不慎可误入主动脉窦。

右心房向前伸成右心耳，心耳内有许多不规则隆起的梳状肌。房耳交界处稍隆起称为界嵴。右心室左下方为房室孔，血液经此进右心室。孔上三尖瓣在心室收缩时关闭，使房室分隔开。

右心室〔图27-3〕　入口为一圆桶袖状的三尖瓣，下部分3个三角形瓣叶，前瓣最大，隔瓣次之，后瓣最小。瓣下面有多数细韧腱索附着于乳头肌上，前瓣在右心室前壁的前乳头肌，后瓣的乳头肌较短小，隔瓣附着在室间隔圆锥乳头肌，部分直接连于室间隔上。隔瓣的部位与房间隔又是缺损好发的部位。因此，修补缺损时，常把补片的一部分固定于隔瓣根部以免损伤传导束。当三尖瓣向右心室开放时，血流进入右心室；心室收缩时，乳头肌收缩拉紧腱索，将瓣口关闭，内血液即不能逆流回右心房。

右心室腔分为流入部和流出部两部分，以室上嵴为分界线。室上嵴是流出部后壁下界隆起的肌束。从三尖瓣口到室上嵴下方的右心室腔为流入道，腔内的心肌形成多数互相交错的肉柱小梁。从室上嵴上方到肺动脉瓣的右心室腔为流出道，下宽上窄，又称漏斗部，长约1.5cm，前壁由右心室前壁上部，后壁由室间隔上部组成，内壁较光滑，其后壁与主动脉前壁融合，构成主、肺动脉隔。因此，在四联症手术中，对此部位的肥大肌束，不可切除过多，以免损伤主动脉壁及其瓣膜。

在右心室腔内，室内隔一般划分为4部分：①漏斗部室间隔；②膜部间隔，位于室上嵴下方，靠近隔瓣前部，为较薄纤维性的小区域，是缺损好发的部位。膜部缺损的后下角有传导束通过，修补缺损时，缝线必须避开传导束。缺损上缘与主动脉相邻，修补时又要避免损伤主动脉瓣；③后部室间隔，即在心室舒张时显露的隔瓣所覆盖的部位，房室通道型室间隔缺损多位于此；④肌部室间隔，即靠前下方肌肉较为丰富的室间隔，在此部位，缺损较为少见。

右心室出口是由3个半月瓣组成的肺动脉瓣。心室收缩时，压力增大，将瓣打开，排血出心，进入肺动脉；而心室舒张时，压力下降，肺动脉内血液进入瓣窦，将瓣关闭。

左心房　居心脏的后上方，呈长方形。左、右各有上、下肺静脉从其后方进入，将经过肺氧合的血液引回左心。左心房的左前上部为左心耳，心耳内有小梁。左心房内壁光滑，出口为左房室孔。

左心室　左心房与左心室之间的房室孔由二尖瓣形成活门。二尖瓣亦是一个圆桶袖状瓣，下面分成两个瓣叶，在前内方者为前瓣亦称大瓣，在后外方者为后瓣亦称小瓣。大瓣紧接主动脉瓣，二尖瓣口的后内方有传导系统，前外方及外侧为房室沟，内有冠状血管的回旋支〔图27-4〕。在行二尖瓣瓣膜置换术时，应多留些瓣体，如果瓣环吃针过深，在前内部位易损坏主动脉瓣，在后内部位易损伤传导束，在分离室壁部位时易损伤冠状血管。两个瓣相交联部位，在前外端为前外交界，在后内端为后内交界。两个瓣的前半部和前外交界部分的腱索均附着于前乳头肌，后半部和后内交界部分的腱索均附着于后乳头肌〔图27-5〕，在风湿性心脏病，乳头肌及腱索可发生粘连、融合、缩短而形成瓣下狭窄。

左心室出口为主动脉瓣，有3个半月形瓣叶，即为后瓣、右瓣和左瓣。每瓣和主动脉壁间形成小袋形扩大部，称为主动脉窦或冠状动脉窦。右窦和左窦的上缘各有一冠状动脉口，血液由此进入冠状动脉，营养心肌，唯独后窦无冠状动脉开口，故亦称无冠状窦。右冠瓣与无冠瓣交界部的直下方为室间隔的膜部。无冠瓣及左冠瓣根部的主动脉环纤维与二尖瓣前瓣(大瓣)根部相延续。

冠状动脉　冠状动脉有左、右2支，分别起始于主动脉窦：

自左主动脉窦发出，经肺动脉和左心耳之间走向前外方，主干长约1cm(管径约4～5mm)，即分为两支：①前降支沿前室间沟下行到心尖，再转向心脏膈面，终于后室间隔下1/3部与右冠状动脉的后降支吻合，沿途发出分支供给前室间沟两侧的左右心室前壁及室间隔的前2/3部，若有阻塞，可造成心前壁，主要是左心室前壁的心肌缺血或栓塞。②左旋支沿左冠状沟左行，经心左缘转向膈面，一般终止于近心左缘的左心室后壁，沿途分支供给左心房、左心室前壁心底部、左心室侧缘及左心室后壁近侧缘部，若有阻塞可造成左心室后外侧壁的心肌梗死。

始于右主动脉窦，经肺动脉与右心耳之间，再沿冠状沟向右行，经心脏右缘，转向心脏膈面，走至房室交界区后，沿后室间沟下行。终止于后室间沟下2/3部，走行于冠状沟内的部分称为右旋支，走行于后室间沟内的部分称为后降支。右冠状动脉沿途发出分支，供给右心房、左心房后部、右心室漏斗部、右心室前壁、侧壁及后壁、后室间沟两侧的左、右心室后壁、室间隔后1/3区〔图27-6(1)、图27-6(2)〕。

心脏传导系统　部分心肌发育特殊，传导性能较强，形成传导组织，包括窦房结、结间束、房室结及传导束〔图27-7〕，管理心跳的节律性。

窦房结为马蹄形，位于上腔静脉口与右心房连接处的外膜下脂肪间。

房室结为豆形，位于右心房、冠状窦口和房室环之间。窦房结与房室结间有前、中及后结间束相连：前结间束从窦房结前缘发出，沿上腔静脉口，经房间隔至房室结顶部；中结间束从窦房结发出经上腔静脉后壁，在房间隔中部下行，经过卵圆窝前方与前结间束会合而进入房室结的上部；后结间束自窦房结后缘发出，向下行走于右心房界嵴内，绕过下腔静脉瓣根部，经过冠状窦口的上缘，进入房室结的右下缘。

房室结向下有一条传导组织，向前下走行称房室束(亦称希氏束)，向上到右纤维三角，并在室间隔膜部三尖瓣附着处后缘下降到室间隔肌部的上缘，在室间隔缺损修补时，应避免受损。房室束继在圆锥乳头肌部位，即主动脉瓣的右冠瓣和无冠瓣间下方分出左束支，走行于室间隔左侧心内膜下。右束支为房室束的直接延续，从膈乳头肌入调节束，到右心室前乳头肌的基部。左、右束支经反复分支，最后形成互相交织的网状结构，即浦肯野纤维。

窦房结是心脏起搏点。激动由窦房结发出，经心房肌传至房室结，再通过房室束及束支传至左、右心室。传导途中有障碍就会出现传导阻滞。